PEMERINTAH KOTA BATAM No.

RM :
PEMERINTAH Nama :
BADAN LAYANAN UMUM DAERAHKOTA BATAM
Jenis Kelamin :
RSUD EMBUNG FATIMAHBADAN KOTA LAYANAN
BATAM UMU
Tanggal Lahir :
JL. R.Soerapto Blok D1-9 Batu AjiPhone : (0778) 364446,
(Mohon diisi atau stiker bila ada)
Fax 361363

FORMULIR KRITERIA MASUK PICU

NAMA : DIAGNOSA :
TEMPAT TGL LAHIR / UMUR : RUANGAN :
DPJP : DOKTER KONSULTAN :
No YA TIDAK
I PRIORITAS 1
1 pasien kritis tidak stabil
Tensi mmgg Nadi x/m RR x/m suhu ˚c
GCS CVC mmhg
2 pasien memerlukan ventilasi
3 pasien memerlukan obat obatan vasoaktif
II PRIORITAS II
pasien yang menderita penyakit yang menyebabkan tidak bisa kontak dg
lingkungan secara permanen dan mengalami gangguan tumbuh kembang
III PRIORITAS III
pasien yang mengalami sakit kritis dg proknosis buruk atau terminal dengan
komplikasi penyakit akut yang memerlukan pertolongan untuk penyakit kritisnya
IV SESUAI DIAGNOASA PENYAKIT
A Sistem Kardiovaskuler
Sebutkan dignosanya

B Sistem Saluran Cerna

Sebutkan diagnosanya

C Sistem Endokrin
Sebutkan diagnosanya

D Sistem Hematologi

Sebutkan diagnosanya
E Post operasi Besar
Sebutkan diagnosanya

F Sitem Urologi
Sebutkan diagnosanya

G Alergi dan Imunologi

Sebutkan diagnosanya

Dokter Jaga / DPJP Petugas PICU

( ………………………………) ( ………………………………)