LEMBAR OBSERVASI DAN IMPLEMENTASI HARIAN

UNIT PERAWATAN INTENSIF NEONATUS

RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jl. Diponegoro no 71 Jakarta 10430 Kotak Pos 1086
No Dokumen No. Revisi

NRM : Nama : Jenis Kelamin: Tanggal lahir : :

TELEPON : FAX :

3918301, 3911488,3911115 3911904, 3911115

: :

: :
Tanggal Jaminan Asal Masuk Tgl. Masuk Hari Perawatan Perawat Primer DPJP ICU : : : : : : : Gol. Darah /Rh SAPS II CPIS : : : Respirasi Neurologi

Tanggal Halaman
Catatan Khusus :
BB / TB : Riwayat alergi (YA/TIDAK) Kardiovaskuler Gizi Metabolik

MASALAH MEDIS (diisi oleh medis)

Surgical ARDS/RD

Infeksi Hepato

Neuromuskular Nefro Resiko Cedera Cemas Gangguan Termoregulasi

DIAGNOSA
DPJP
1 2 3 4 5

Vena Perifer 1 Vena Perifer 2 Vena Perifer 3 Jalur Arteri Jalur Jugularis

ALAT INVASIVE YANG TERPASANG (diisi oleh perawat) TANGGAL + LOKASI CVC sc/F/ji/je/U ABP CVC basilika Kateter Epidural Orotrakeal tube Kateter Urine Nasotrakeal tube NGT/OGT Trakeal tube WSD

Drain 1 Drain 2 Drain 3

Gangguan bersihan jalan nafas Tidak efetiktifnya pola nafas Gangguan pertukaran gas Gangguan perfusi jaringan Ggn keseimbangan cairan dan elektrolit

Ggn Keseimbangan Asam basa Gangguan rasa nyaman : nyeri Perubahan Nutrisi Aktual/Resiko Infeksi Ggn integritas jaringan kulit

RESUME PASIEN

CATATAN KONSULTASI

CATATAN PROGRAM MEDIS

ENTERAL PARENTERAL POLA VENTILASI PEMERIKSAAN

Jumlah cairan : Kalori :

Kabohidrat Protein Lemak

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

::
: : Jumlah :
23 24 1 2 3 4

S T A T U S

H E M O D I N A M I K

20

21

22

SUHU BAYI SUHU INKUBATOR PERNAPASAN NADI TEKANAN DARAH WARNA KULIT

CVP Arteri line/MAP Saturasi O2 Capillary refill/ CRT Tekanan Intra Abd / LP/LK/LLA/PB

NASAL KANUL RM/NRM/SIMPLE MASK NO ETT/ Kedalaman PRVC/BIVENT/AUTOMODE AC/ PSIMV/VSIMV/SIMV/ HFO PS/CPAP/BUBBLE CPAP

R E S P S T I A T R U S A S I

PC/VC/ PSV PEEP RR Setting FIO2 FLOW Trigger AMPLITUDO P Peak Inspirasi Pressure Inspirasi Time I : E RATIO Tidal Volume Minutes Volume Leak SPONTAN RATE SPONTAN VTE / KG AIR ENTRY pH PaCO2 PaO2

H A S I L

A G D

BE HCO3 SaO2 SVO2 ETCO2 Sekresi * * ket : K : Kotor, P : Putih, M : Merah, E : Encer, Kn : Kental ORAL

M E D I K A S I

PARENTERAL

C A I R A N

MASUK PARENTERAL
TRANSFUSI

B A L A N C E

ENTERAL

TOTAL INPUT
Urine NGT / Muntah

KELUAR

A N

KELUAR

BAB WSD Drain 1 Drain 2 Stoma Sample darah diambil / Perdarahan

TOTAL OUTPUT
Balance per 3 jam

Pengkajian Neonatus Skala Jatuh YA/TIDAK

SKALA NYERI
PENILAIAN NYERI PADA NEONATUS
A. Physical B. Physiological Fleksi atau tegang Gelisah atau lemah 2 Ekstensi 1 Respirasi apnea 2 Tachypnea 1 C. Persepsi Perawat Ya Nyeri 2 Tidak Nyeri 0

Surgical ARDS/RD

Postur/tonus

Pola tidur

2 Tenang

0 Denyut Jantung

Fluktuasi

2 Tachykardia

1 Total : Score < 5

Penatalaksanaan
Non Farmakologi (Memberikan rasa nyaman)

Neuromuskular Nefro Resiko Cedera Cemas Gangguan Termoregulasi

Ekspresi

Meringis

2 Mengerutkan dahi 1 Saturasi

Penurunan saturasi oksigen 2 Normal

0 Score > 5 Farmakologi (Kolaborasi pemberian analgetik / paracetamol)

Menangis Warna Kulit

Ya Pucat/biru/kemera han

2 Tidak 2 Pink

0 Tekanan darah 0

Hipo/hipertensi

2 Normal

Score >10 Farmokologi (Kolaborasi pemberian analgetik, narkotik, dan sedasi)

BESAR PUPIL ( mm )

CATATAN PROGRAM MEDIS

PEMERIKSAAN

STATUS NEUROLOGI( Di isi oleh Medis / Nurse )

JAM
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6

Pupil Kanan Pupil Kiri Refleks Cahaya Ekstremitas Superior Kanan Ekstremitas Superior Kiri Ekstremitas Inferior Kanan Ekstremitas Inferior Kiri Kesadaran KETERANGAN : + = Baik

+/- = Lemah

- = Tidak ada

JAM

MASALAH

TINDAKAN

PAGI

(Nama & Paraf)

SIANG

(Nama & Paraf)

MALAM

(Nama & Paraf)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
JAM TINDAKAN 1 Memandikan Pasien 2 Mengganti Diapers 3 Perawatan Genitalia Eks 4 Perawatan Mulut 5 Fisioterapi Dada 6 Penghisapan Sekret 7 Terapi Inhalasi 8 Kompres 9 Perawatan luka operasi 10 Perawatan luka dekubitus 11 Perawatan ETT / Trakeastomi 12 Perawatan PICC 13 Memasang Jalur IV 14 Perawatan Jalur IV 15 Mencabut Jalur IV 16 Pasang NGT/ OGT 17 Merubah Posisi Tidur Bayi 18 Perawatan Terapi Sinar 19 Pemasangan kateter urin 20 Perawatan kateter urin 21 Mengganti Kateter urin 22 Memberikan nutrisi enteral 23 Perawatan Metode Kanguru 24 Mengganti Inkubator 26 Membersihkan Inkubator 27 Mengisi Cairan Humidifier 28 Merawat Luka 29 Mengambil Sampel Urine / Feses 30 Mengambil Swab Luka 31 Merawat tali pusat 32 Perawatan Colostomy 33 Memberikan Minum per oral 34 Memberikan Minum per OGT 35 Mengganti Fiksasi ETT 36 Merawat Nasal Septum 37 Membersihkan Hidung 38
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit SGOT SGPT Alb Serum Bil Direct Bil Indirect Ur Cr PT APTT Na Ca Mg K Cl GDS BD Urin Diff count CRP IT Ratio PCT/Lactat

Pencitraan :

KOLABORATIF

1 Mengambil Darah Laboratorium 2 Pemasangan Katerer Urin 3 Memasang PICC 4 5 input/24 jam output/24 jam : : urine/jam Balance kumulatif : : 0165/rev00/BKE/2012 Balance cairan/24 jam :

Kultur / Pemeriksaan Lain :