CASE

REPORT
ANESTESI PADA PASIEN
DENGAN PERITONITIS
YANG DILAKUKAN
LAPAROTOMI
EKSPLORASI
Disusun Oleh :
M Fadli syahdema 1102012250
Rivanti Medyana Putri 1102012249

Pembimbing
FAKULTAS KEDOKTERAN:
UNIVERSITAS YARSI JAKARTA
dr. Dhadi Ginanjar
RSU dr.SLAMET GARUTSp.An
dr.27Hj.
FEBRUARI
Hayati 17Usman
MARET 2017
Sp.An
 IDENTITAS PASIEN
Nama:Ny. Tati
Umur :56 Tahun
Alamat :Cabalong
Pekerjaan :Ibu rumah tangga
No. CM :99-57-xx
Tanggal masuk RS :6 Maret 2017
Tanggal operasi :6 Maret 2017
Diagnosis Pre-operasi :Peritonitis difus ec perforasi gaster
Tindakan :Laparatomi eksplorasi
Diagnosis pre-operasi :Severe sepsis ec Peritonitis difus ec perforasi
gaster
Keluhan Sekarang
Anamnesis
Pasien datang ke IGD RSUD dr. Slamet Garut dengan keluhan npada seluruh
bagian perut sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus dan dirasakan
seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan bertambah apabila sedang bergerak.
Nyeri dirasakan tidak menjalar. Pasien mengatakan awalnya nyeri dirasakan
pada ulu hati. Pasien juga mengeluh perut terasa kembung dan terasa penuh
sehingga pasien sulit bernafas. Mual dan muntah dirasakan sehabis makan.
Demam dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengatakan nafsu makan
menurun. g Pasien mengatakan sulit buang angina sejak 2 hari yang lalu. BAB
(-) sejak 1 hari yang lalu. BAK (+) normal.Pasien sebelumnya belum pernah
dioperasi. Keluhan darah tinggi dan gula darah disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi, diabetes mellitus, asma maupun alergi disangkal pasien.
Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal.

Riwayat Keluarga
Riwayat memiliki penyakit yang sama pada keluarga disangkal.
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
Kesadaran :Composmentis
GCS :E4M6V5

Tanda-tanda Vital :
TB/BB :160 cm/70 kg
Tekanan Darah :130/90 mmHg
Nadi :112 x/menit
Respirasi :28 x/mnt
Suhu :37.8 C
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normocephal
Mata: CA: -/-, SI-/-
Hidung : Tidak ada deviasi septum
Mulut : Mallampati score I, buka mulut > 3 jari
Gigi : Komplit, goyang (-), gigi palsu (-)
Leher : Tiromental distance: 6 jari (6 cm)
Trakea : intak ditengah
JVP : 5+2 cmH2O
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks :
Pulmo:
Inspeksi :Bentuk dan ukuran dada simetris kanan dan
kiri pada keadaan statis dan dinamis
Palpasi :Fremitus fokal dan taktil simetris kanan dan
kiri
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
Aukultasi :VBS ka=ki, simetris, Rh -/-, Wh -/-
 PEMERIKSAAN FISIK
Cor:
Inspeksi :Iktus kordis terlihat di ICS 5 linea
midclavicula sinistra
Palpasi :Iktus kordis teraba di ICS 5 linea
midclavicula sinistra
Perkusi :
Batas jantung kanan di ICS 4 linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri di ICS 5 linea midclavicula sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan bunyi jantung II murni

regular, M (-), G(-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen:
Inspeksi :Cembung simetris
Auskultasi : Bising Usus (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (+), Defans Muskular (+),
pembesaran hepar (-), lien (-)

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

 PROSEDUR ANESTESI
Informed Consent
Pasien beserta keluarga telah mengerti tentang tindakan anastesi
yang akan dilakukan dan telah menandatangani surat persetujuan
tindakan anastesi

Prosedur Anastesi
Persiapan pasien
Pasien puasa :Pasien tidak dalam keadaan puasa
Premedikasi :Ondansetron 4 mg IV

Persiapan Obat
Fentanyl 200 mcg
Fresofol 200 mg
Rocoronium 100 mg
Dexamethasone 10 mg
Efedrin 50 mg/10 ml
Tramadol 200 mg
Asam Tranexamat 1gr/20 mp
Persiapan Alat
S :Scope : Stetoskop, laringoskop
T :Tube : Pipa endotrakeal single lumen no 7.5
A : Airway : Mayo guedel
T :Tapes : Plester
I :Introducers : Mandrain
C : Connector
S : Suction
Handscoon
INDUKSI
Fentanyl 140 mcg
Fresofol 140 mg
Rocuronium 70 mg
Dilakukan pre oksigenasi dengan menggunakan face
mask dan bagging selama 3-5 menit dengan O2 3
liter setelah dimasukan obat-obataan induksi secara
IV
INTUBASI
Intubasi dilakukan secara ora; menggunakan single lumen
endotrakeal tube berukuran 7,5 bacan
Pasca Intubasi:
TD : 146/94 mmHg
HR :134 x/menit
SPO2 :100 %

Posisi :Lateral decubitus right

Induksi :Sempurna
Teknik :Closed
Pengaturan nafas :Control
Ventilator :Tidal volume :400

Respiratory Rate : 15 x/menit

I:E :1:2
Medikasi
Fentanyl 100 mcg

Monitoring
Selama :180 menit (3 jam)
Rumatan :O2 : 2 liter, volatile :isofluranee 1%
N2O : 2 liter, SPO2 :99 %
 Tekanan darah tertinggi:146/94 mmHg
Nadi tertinggi :140 x/menit
Tekanan darah terendah :90/60 mmHg
Nadi terendah :60 x/menit
 MONITORING
Keluar cairan
Perdarahan : kassa 50 kassa (50 x 10 cc) = 500 cc
Diuresis : 500 cc
NGT : 50 cc

Perhitungan pemberian cairan

BB pasien : 70 kg
Puasa :-
Infus baru terpasang di IGD 1 labu
Perdarahan :1000 cc
Lama operasi : 2 jam (120 menit)
Maintanance cairan
BB : 70 kg 4 x10 : 40
2 x 10 :20
1 x 50 : 50

M :110 ml/jam

Pasien puasa tidak puasa

IWL selama operasi : IWL 6-8 cc (kgbb)
7 cc x 70 x 2: 980 cc

Total perdarahan : 1000 cc

Total kehilangan cairan perdarahan + IWL

selama operasi
1000 + 980 : 1980
 EBV (Estimate Blood Volume)
70 cc/kgbb : 70 x 70 :4900 ml/jam

Perdarahan :

(1000/4900) x 100% : 20, 4 % ( perdarahan sedang)

 Total pemberian intra op : 1980 1500 : 480 cc
Total pemberian post op:
24 jam 2 jam x M

22 jam x 110 : 2420 ml

Pemberian cairan : 2420 + 480 : 2900

2900/22 : 131 cc/ jam

: 131/4 gtt/mnt

: 32 gtt/mnt
 POST OP
Kesadaran pasca bedah
Ruang pemulihan
Keasadaran : composmentis
GCS : E4M6V5
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
SPO2 : 99%
Pasien di observasi selama 90 menit diruang
pemulihan dengan modified Aldretes scoring system

Analgetik post op
Futrolit 500 ml + fentanyl 140 mcg 15 gtt/menit
Instruksi post op
Observasi KU, TTV + perdarahan tiap 15 menit
Puasa sampai bising usus (+)
O2 1-2 lpm sampai 2 jam post op
Cairan RL 30 gtt/mnt
TINJAUAN PUSTAKA
 PERITONITIS
Definisi
Peritonitis adalah peradangan yang disebabkan oleh
infeksi pada selaput peritonieum.

Peritonieum adalah selaput tipis dan jernih yang

membungkus organ perut dan dinding perut sebelah
dalam.

Lokasi peritonitis bisa terlokalisir atau difuse, riwayat

akut atau kronik dan patogenesis disebabkan oleh
infeksi atau aseptik.
 Peritonitis merupakan suatu kegawat daruratan
yang biasanya disertai dengan bakterecemia atau
sepsis.

Akut peritonitis sering menular dan sering

dikaitkan dengan perforasi viskus (secondary
peritonitis). Apabila tidak ditemukan sumber
infeksi pada intraabdominal, peritonitis diketagori
sebagaiprimary peritonitis.
Etiologi
Berdasarkan etiologinya, peritonitis di klasifikasikan
menjadi 3 bentuk

Peritonitis primer (Spontaneus)

Disebabkan oleh invasi hematogen dari organ
peritoneal yang langsung dari rongga peritoneum.
Penyebab paling sering oleh spontaneous bacterial
peritonitis(SBP) akibat penyakit hepar kronis.
Peritonitis sekunder

Penyebab peritonitis sekunder paling sering adalah

Perforasi appendicitis
Perforasi gaster dan penyakit ulkus duodenale
Perforasi kolon (paling sering kolon sigmoid) akibat
divertikulitis, volvulus, kanker serta strangulasi usus
halus.
Peritonitis tertier

Peritonitis yang mendapat terapi tidak adekuat,

superinfeksi kuman, dan akibat tindakan operasi
sebelumnya

Sedangkan infeksi intraabdomen biasanya dibagi

menjadigeneralized(peritonitis)
danlocalized(abses intra abdomen).
 PATOFISIOLOGI
Manifestasi Klinis

Gejala dan tanda biasanya berhubungan dengan

proses penyebaran di dalam rongga abdomen.

Bertanya gejala berhubungan dengan beberapa

faktor yaitu:
lamanya penyakit
perluasan dari kontaminasi cavum peritoneum
kemampuan tubuh untuk melawan
usia serta tingkat kesehatan penderita secara umum
Manifestasi klinis dapat dibagi menjadi

Penemuan lokal : nyeri abdomen, nyeri tekan,

kekakuan dari dinding abdomen, distensi, udara
bebas pada cavum peritoneum dan menurunnya
bising usus yang merupakan tanda iritasi dari
peritoneum parietalis dan menyebabkan ileus.
Penemuan sistemik : demam, menggigil, takikardi,
berkeringat, takipneu, gelisah, dehidrasi, oliguria,
disorientasi dan pada akhirnya dapat menjadi syok.
Gejala
Nyeri abdomen : tiba-tiba, hebat dan pada penderita
dengan perforasi nyerinya didapatkan pada seluruh
bagian abdomen.
Anoreksia, mual, muntah dan demam hilang timbul 39
- 40OC.
Facies Hipocrates : ekspresi yang tampak gelisah,
pandangan kosong, mata cowong, kedua telinga
menjadi dingin, dan muka yang tampak pucat..
Tanda ini merupakan patognomonis untuk peritonitis
berat dengan tingkat kematian yang tinggi
Syok
Tanda
Tanda Vital
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Hitung Leukosit : 20.000/mm3,
Shift to the left dan didominasi oleh polimorfonuklear
Analisa gas darah, serum elektrolit, faal pembekuan
darah serta tes fungsi hepar dan ginjal dapat dilakukan.

Radiologi
Pada foto thorak : Free Air terlihat lebih jelas
Foto polos 3 posisi: Dilatasi Usus-usus & Free Air harus
dievaluasi dengan memperhatikan pola, lokasi dan
jumlah udara di usus besar dan usus halus
Tatalaksana
Penanganan Preoperatif
Resusitasi Cairan
Antibiotik
Oksigen dan Ventilator
Intubasi, Pemasangan Kateter Urin dan
Monitoring Hemodinamik

Penanganan Operatif
Kontrol Sepsis
Peritoneal Lavage
permukaan dimana fagosit menghancurkan bakteri.
Pengananan Postoperatif
Monitor intensif, bantuan ventilator
Komplikasi
Infeksi pada luka dalam,
Abses residual dan sepsis intraperitoneal,
Pembentukan fistula.
Demam tinggi yang persisten,
Edema generalisata,
Peningkatan distensi abdomen,
Apatis yang berkepanjangan
Sepsis yang tidak terkontrol dapat
menyebabkan kegagalan organ yang
multipel.
Prognosis

Tingkat mortalitas dari peritonitis generalisata adalah sekitar 40%.

Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis, antara lain:
jenis infeksinya/penyakit primer
durasi/lama sakit sebelum infeksi
keganasan
gagal organ sebelum terapi
gangguan imunologis
usia dan keadaan umum penderita

Tingkat mortalitas sekitar 10% pada pasien dengan ulkus perforata

atau apendisitis
Keterlambatan penanganan 6 jam meningkatkan angka mortalitas
sebanyak 10-30%.
Pasien dengan multipel trauma 80% pasien berakhir dengan
kematian.
Peritonitis yang berlanjut, abses abdomen yang persisten, anstomosis
yang bocor, fistula intestinal mengakibatkan prognosis yang jelek.
 SEPSIS
Definisi
Sepsis adalah suatu sindroma klinik yang terjadi
oleh karena adanya respon tubuh yang
berlebihan terhadap rangsangan produk
mikroorganisme.
Dapat dikatan sepsis bila terdapat SIRS
(systemic inflammatory response sindrom)
ditambah dengan infeksi yang diketahui
( ditemukan dengan biakan positif terhadap
organisme daritempat tersebut)
Sepsis sindroma klinik yang ditandai dengan:
Hyperthermia/hypothermia (>38C; <35,6C)
Tachypneu (respiratory rate >20/menit)
Tachycardia (pulse >100/menit)
>10% cell immature
Suspected infection

Biomarker sepsis (CCM 2003) adalah prokalsitonin

(PcT); Creactive Protein (CrP).
Terminologi dalam sepsis menurut American College of
ChestPhysicians/society of Critical Care Medicine consensus
Conference Committee :Critical Care Medicine, 1992 :
Infeksi
Bakteriemia
SIRS (Systemic Inflamatory Response Syndrome)
Sepsis sistemik
Severe Sepsis
Shock Sepsis
Sepsis Induce Hipotension
MODS (Multy Organ Dysfunction Syndroma)
Klasifikasi
DERAJAT SEPSIS
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), ditandai
dengan .2 gejala sebagai berikut:
Hyperthermia/hypothermia (>38,3C; <35,6C)
Takipnea (resp >20/menit)
Tachycardia (nadi >100/menit)
Leukositosis >12.000/mm atau Leukopenia <4.000/mm>10% cell
imature

Sepsis : Infeksi disertai SIRS

Sepsis Berat :Sepsis yang disertai MODS/MOF, hipotensi, oliguria
Sepsis dengan hipotensi :Sepsis dengan hipotensi (tekanan
sistolik <90 mmHg atau penurunan tekanan sistolik >40
mmHg).
Syok septik
Perbedaan Sindroma Sepsis dan Syok Sepsis

Sindroma sepsis Syok Sepsis

Takipneu, respirasi 20x/m Sindroma sepsis ditambah dengan

Takikardi 90x/m gejala:

Hipertermi 38 C Hipotensi 90 mmHg

Hipotermi 35,6 C Tensi menurun sampai 40 mmHg dari

Hipoksemia baseline dalam waktu 1 jam

Peningkatan laktat plasma Membaik dengan pemberian cairan

Oliguria, Urine 0,5 cc/kgBB dalam 1 jam danpenyakit shock hipovolemik, infark

miokard dan emboli pulmonal sudah

disingkirkan

(Dikutip dari Glauser, 1991)

Etiologi
Mikroorganisme kausal yang paling sering
ditemukan adalah Escherichia coli,
Staphylococcus aureus, dan Streptococcus
pneumonia, spesies Enterococcus, Klebsiella,
dan Pseudomonas juga sering ditemukan
Sepsis dapat dipicu oleh infeksi di bagian manapun dari tubuh,
Jenis infeksi yang sering dihubungkan dengan sepsis yaitu:
Infeksi paru-paru (pneumonia)
Flu (influenza)
Appendiksitis
Infeksi lapisan saluran pencernaan (peritonitis)
Infeksi kandung kemih, uretra, atau ginjal (infeksi traktus
urinarius)
Infeksi kulit, seperti selulitis, sering disebabkan ketika infus
atau kateter telah dimasukkan ke dalam tubuh melalui kulit
Infeksi pasca operasi
Infeksi sistem saraf, seperti meningitis atau encephalitis.
Faktor Resiko
Usia
Jenis kelamin
Ras
Penyakit komorbid
Genetik
Terapi kortikosteroid
Kemoterapi
Obesitas
Patofisiologi
Epidemiologi
Infeksi bakteri gram negatif di AS sekarang
meningkat antara 300.000-500.000 kasus pertahun
(Bone 1987, Root 1991).
Walaupun insiden shock sepsis ini tak diketahui
namun dalam beberapa tahun terakhir ini cukup
tinggi
Di AS syok sepsis adalah penyebab kematian yang
sering di ruang ICU.
Manifestasi Klinik
Tahapan SIRS
Fase COP SVR Laktat

Transien N

MODS

Dekompensasi N

Terminal

berdasarkan pemantauan keadaan klinis pasien

dengan sepsis, pasien biasanya berada dalam
keadaan hiperdinamik (juga biasa disebut sindrom
sepsis) atau dalam keadaan hipodinamik (yang
juga biasa disebut syok septik).
 Hiperdinamik Hipodinamik
Klinis Suhu , Menggigil /

Kulit Kering, hangat Dingin

Jantung Takikardi Takikardi

Paru Takipneu Takipneu

Perbandingan
Tekanan darah
sepsis hiperdinamik
(sindromStatus
sepsis)
mental
dan Berubah
hipodinamik Obtudansi
(Syok
septik) Produksi urin Variabel Oliguri

Laboratorium Lekosit / , geser ke kiri

Keasaman Asidosis metabolik Asidosis metabolik

Gula darah Hiper/Hipoglikemia

Laktat 1,5 2,0 mM/L > 2,0 mM/L

Trombosit Trombositopenia

VO2

(A-V) O2 Normal /

Tekanan baji Normal / Bervariasi

Fisiologi COP Tidak adekuat

SVR

Mikrovaskuler Kerusakan lokal Kerusakan local

Gejala Awal MODS

ORGAN EFEK TANDA KLINIK

Paru Tahanan vaskuler pulmoner Takipneu, hipoksia

ARDS akut Takipneu, hipokarbia

Atelektasis Alkalosis respiratorik

Emboli paru Takipneu

Pneumonia Takipneu, suhu tinggi

Hati Hipoalbuminemia Gangguan koagulasi

Bilirubinemia Ikterus

Asam amino Hepatomegali

Saluran cerna Tukak lambung Hematemesis/melena

Gastritis hemoragik Nyeri perut, syok

Kolesistitis akut Nyeri perut, suhu

Trombosis v.mesenterika Nyeri perut, syok

Organ Efek Tanda Klinis
Ginjal Kreatinin Oligouria / anuria

Nitrogen Retensi cairan

Osmolaritas urin Edema

Kardiovaskuler CO , gagal, atau Syok

Tahanan vaskuler Asidosis metabolic

Koagulasi Trombositopenia Ekimosis

Fibrinogen (dini), (lanjut) Perdarahan difus

PT
 Kriteria diagnostik Gejala

Variabel umum 1. Demam > 38.3C,

2. Hypothermia, suhu tubuh < 36C,
3. Heart rate > 90/min
4. Tachypnea,
5. Status mental yang berubah
6. Edema yang signifikan atau balance cairan yang positif >
20 mL/kg/ 24 jam
7. Hiperglisemia, glukosa plasma > 140 mg/dL atau 7.7
mmol/L tanpa adanya riwayat diabetes sebelumnya.

Variabel inflamasi 1. Leukositosis, WBC count > 12,000 L

2. Leukopenia, WBC count < 4000 L1
3. WBC normal dengan bentuk immature diatas 10%
4. Plasma C-reactive protein lebih dari 2 sd diatas nilai
norma
5. Plasma procalcitonin >2 sd diatas nilai normal.

Variable hemodinamik Hipotensi arterial (SBP < 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg, atau SBP
menurun >40 mm Hg pada dewasa atau kurang dari 2 sampai dengan
dibawah nilai normal untuk setiap umur)
 Diagnosis Banding
SIRS dapat disebabkan oleh penyakit infeksi lain seperti sepsis karena jamur,
virus, protozoa, atau ricketsia seperti Rocky mountain spot fever,
leptospirosis, Lyme disease, kriptokokosis, malaria, dan kandidiasis.
Sedangkan penyebab bukan infeksi dari SIRS antara lain intoksikasi (sindrom
Kawasaki).
 Penatalaksanaan
Resusitasi

Eliminasi sumber infeksi

Terapi anti mikroba

Terapi suportif
Oksigenasi
Terapi cairan
Vasopressor dan inotropik
Bikarbonat
 Disfungsi renal
Nutrisi
Kontrol gula darah
Gangguan koagulasi
Kortikosteroid
 Prognosis
Prognosis dari pasien-pasien dengan sepsis dihubungkan ke
keparahan atau stadium dari sepsis serta ke keadaan
kesehatan yang mendasarinya dari pasien. Pasien dengan
sepsis didiagnosa dan dirawat lebih cepat, maka lebih baik
pronosisnya dan lebih sedikit komplikasi-komplikasinya.
 Komplikasi
Tanpa pengobatan yang cepat dan tepat penderita
sepsis dapat jatuh ke dalam keadaan yang lebih
buruk. Komplikasi yang dapat muncul antara lain
sindrom disters pernapasan akut, gagal ginjal akut,
perdarahan usus, gagal hati, gagal jantung,
kematian.
ANESTESI PADA PASIEN DENGAN PERITONITIS YANG
DILAKUKAN LAPAROTOMI EKSPLORASI

Secara umum, oleh karena peritonitis merupakan kondisi di mana

pasien dengan keadaan kegawat darurataan untuk monitoring,
dibutuhkan alat-alat rutin seperti EKG, manset tekanan darah non-
invasif, pulse oximeter, dan stetoskop. Pada pasien juga perlu
ditambahkan central venous catheter (CVP), apabila terdapat
indikasi: edema paru, oliguria refrakter, hipertensi resisten, dan
hipovolemia hemoragik yang membutuhkan resusitasi cairan dalam
jumlah besar.1 Penggunaan koloid dalam kasus ini masih
kontroversial.
Panduan untuk GA:
Penilaian jalan nafas
Induksi
Intubasi
Rumatan
Ekstubasi
Perawatan pasca operasi