PORTOFOLIO

APPENDICITIS PERFORASI

OLEH:

dr. Rahma Indriana

PEMBIMBING:

dr. Femmy Vionita Kaudis

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP INDONESIA

RSUD SEJIRAN SETASON BANGKA BARAT

PERIODE II 2023/2024
I. Identitas Pasien

Nama : Tn. MD

Usia : 17 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Air Gentang

Status Perkawinan : Belum Menikah

Tgl Pemeriksaan : 16 September 2023

II. Anamnesa

Pasien datang ke IGD RSUD Sejiran Setason dengan keluhan nyeri perut sejak 1
hari yang lalu, keluhan di sertai demam (+) sejak 2 hari, kepala terasa pusing, mual (+)
muntah (+) sebanyak 4x dalam sehari, BAB cair (-), pasien belum BAB sejak 1 hari, flatus
(-) sejak 3 hari. Sebelumnya 4 hari yang lalu pasien merasakan nyeri perut di sebelah
kanan. Pasien mengaku beberapa hari yang lalu mengurut perut saat sedang sakit. Nyeri ulu
hati (-).

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis.
TD : 100/70 mmHg
HR : 86x/menit, regular
RR : 20 x/menit
Suhu : 37.8 oC
Sp02 : 98%
VAS :5
 Kepala : Normochepali
 Mata : CA(-) SI(-)
 Hidung : Simetris, discharge(-), kemerahan(-), luka(-), jejas(-)
 Telinga : Discharge(-), kemerahan(-), luka(-), Jejas(-)
 Mulut : Sianosis(-) Kering(-)
 Leher : Tidak ada pembesaran KGB
 Pulmo
- Inspeksi : Dada simetris, tidak ada ketinggalan gerak saat napas
- Palpasi : Taktil fremitus sama
- Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
- Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki(-/-), Wheezing(-/-)

 Cor
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Ictus cordis teraba
- Perkusi : Jantung dalam batas normal, tidak ada pembesaran
- Auskultasi : S1 S2 normal, regular, Murmur(-) Gallop(-)

 Ekstremitas : Akral hangat, Oedem(-), CRT <2”

IV. Pemeriksaan Penunjang

V. Tatalaksana
 Farmako
IVFD RL 20 tpm
Inj. ceftriaxone 2x1
Inj. metronidazole 3x1
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
Paracetamol flsh
 Non Farmakologi
Informed consent tindakan operasi pembedahan (Appendectomy)
Anatomi

Pada orang dewasa, rata-rata panjang apendiks adalah 6 hingga 9 cm. namun,
dapat bervariasi antara <1 dan >30 cm. Diameter luarnya bervariasi antara 3 dan 8 mm,
sedangkan diameter luminal antara 1 dan 3 mm.

Apendiks mendapat vaskularisasi dari appendicular branch dari ileocolic

artery. Arteri ini berasal dari belakang ileum terminal, memasuki mesoapendiks dekat
dengan basis apendiks. Drainase limfatik dari apendiks mengalir ke kelenjar getah
bening (KGB) yang berada sepanjang ileocolic artery. Inervasi apendiks berasal dari
elemen simpatis oleh pleksus mesenteric superior (T10-L1) dan aferen dari elemen
parasimpatis oleh nervus vagus.

Definisi

Apendisitis perforasi adalah pecahnya apendiks yang sudah gangrene yang

menyebabkan pus masuk ke dalam rongga perut sehingga terjadi peritonitis. Pada dinding
apendiks tampak daerah perforasi dikelilingi oleh jaringan nekrotik.
Epidemiologi

Apendisitis paling sering terjadi antara usia 15 hingga 45 tahun, dengan rata-rata
usia 28 tahun. Angka kejadiannya kira-kira 233/per 100.000 orang. Laki-laki memiliki
kecenderungan sedikit lebih tinggi untuk mengalami apendisitis akut dibandingkan
perempuan, dengan insiden seumur hidup masing-masing sebesar 8,6% dan 6,7% untuk
laki-laki dan perempuan. Sekitar 300.000 kunjungan rumah sakit setiap tahun di Amerika
Serikat untuk masalah terkait radang usus buntu

Etiologi

Penyebab radang usus buntu biasanya adalah adanya sumbatan pada lumen usus
buntu. Hal ini dapat disebabkan oleh radang usus buntu (batu usus buntu) atau etiologi
mekanis lainnya. Tumor usus buntu seperti tumor karsinoid, adenokarsinoma usus buntu,
parasit usus, dan jaringan limfatik hipertrofi semuanya diketahui sebagai penyebab
obstruksi usus buntu dan radang usus buntu. Seringkali, etiologi pasti dari apendisitis akut
tidak diketahui. Ketika lumen usus buntu tersumbat, bakteri menumpuk di usus buntu dan
menyebabkan peradangan akut dengan perforasi dan pembentukan abses. Salah satu
kesalahpahaman yang paling populer adalah kisah kematian Harry Houdini. Setelah tiba-
tiba perutnya ditinju, beredar rumor bahwa usus buntunya pecah, menyebabkan sepsis dan
kematian. Faktanya adalah bahwa Houdini memang meninggal karena sepsis dan
peritonitis akibat usus buntu yang pecah, tetapi tidak ada hubungannya dengan pukulan di
bagian perut. Hal ini lebih terkait dengan meluasnya peritonitis dan terbatasnya
ketersediaan antibiotik yang efektif. Usus buntu mengandung bakteri aerob dan anaerob,
termasuk Escherichia coli dan Bacteroides spp . Namun, penelitian terbaru yang
menggunakan pengurutan generasi berikutnya menunjukkan jumlah filum bakteri yang
jauh lebih tinggi pada pasien dengan apendisitis perforasi yang rumit.

Patofisiologi

Patofisiologi apendisitis kemungkinan besar berasal dari obstruksi lubang

apendiks. Latar belakang etiologi obstruksi mungkin berbeda pada kelompok umur yang
berbeda. Meskipun hiperplasia limfoid sangat penting, hal ini menyebabkan peradangan,
iskemia lokal, perforasi, dan berkembangnya abses atau perforasi nyata yang
mengakibatkan peritonitis. Obstruksi ini mungkin disebabkan oleh hiperplasia limfoid,
infeksi (parasit), fekalit, atau tumor jinak atau ganas. Bila obstruksi menjadi penyebab
apendisitis, hal ini menyebabkan peningkatan tekanan intraluminal dan intramural,
mengakibatkan oklusi pembuluh darah kecil dan stasis limfatik. Setelah tersumbat, usus
buntu terisi dengan lendir dan menjadi distensi, dan seiring dengan berkembangnya
gangguan limfatik dan pembuluh darah, dinding usus buntu menjadi iskemik dan nekrotik.
Pertumbuhan bakteri yang berlebihan kemudian terjadi pada usus buntu yang tersumbat,
dengan organisme aerobik yang mendominasi pada awal radang usus buntu dan campuran
aerob dan anaerob pada kemudian hari. Organisme umum termasuk Escherichia coli ,
Peptostreptococcus , Bacteroides , dan Pseudomonas . Ketika terjadi peradangan dan
nekrosis yang signifikan, usus buntu berisiko mengalami perforasi, menyebabkan abses
lokal dan terkadang peritonitis. Posisi usus buntu yang paling umum adalah retrocecal.
Meskipun posisi anatomi akar usus buntu sebagian besar konstan, posisi ekor dapat
bervariasi. Posisi yang mungkin termasuk retrocecal, subcecal, pra dan pasca ileal, dan
panggul.

Gejala

Biasanya, radang usus buntu muncul sebagai nyeri perut umum atau
periumbilikal awal yang terlokalisasi di kuadran kanan bawah. Awalnya, serabut saraf
aferen visceral di T8 hingga T10 distimulasi, menyebabkan nyeri terpusat yang samar-
samar. Ketika usus buntu menjadi lebih meradang dan peritoneum parietal di dekatnya
teriritasi, nyeri menjadi lebih terlokalisasi di kuadran kanan bawah. Nyeri mungkin
disertai atau tidak disertai gejala berikut:

 Anoreksia
 Mual/muntah
 Demam (40% pasien)
 Diare
 Generalisasikan rasa tidak enak badan
 Frekuensi atau urgensi buang air kecil
Pemeriksaan fisik

Ketika peradangan berkembang, tanda-tanda peradangan peritoneum berkembang.

Tanda-tandanya antara lain:

 Kuadran kanan bawah dan nyeri tekan balik di titik McBurney (1,5 hingga 2 inci dari
tulang belakang iliaka anterior superior (ASIS) pada garis lurus dari ASIS ke umbilikus)
 Tanda Rovsing (nyeri kuadran kanan bawah yang timbul pada palpasi kuadran kiri
bawah)
 Tanda Dunphy (nyeri perut meningkat disertai batuk)
 Tanda-tanda terkait lainnya seperti tanda psoas (nyeri pada rotasi eksternal atau
ekstensi pasif pinggul kanan yang menunjukkan apendisitis retrocecal)
 Tanda obturator (nyeri pada rotasi internal pinggul kanan yang menunjukkan
apendisitis panggul) jarang terjadi.

Lamanya gejala bervariasi tetapi biasanya berkembang dari apendisitis dini dalam
12 hingga 24 jam hingga perforasi dalam waktu lebih dari 48 jam. Tujuh puluh lima
persen pasien datang dalam waktu 24 jam setelah timbulnya gejala. Resiko terjadinya
ruptur bervariasi namun sebesar 2% dalam 36 jam dan meningkat sebesar 5% setiap 12
jam setelahnya. Beberapa skor praktis telah ditetapkan untuk memfasilitasi diagnosis
cepat apendisitis akut, terutama berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik, disertai
dengan tes laboratorium dan tindakan pencitraan, termasuk ultrasonografi perut. Oleh
karena itu, evaluasi pasien dengan tanda dan gejala mencurigakan yang mengarah pada
apendisitis akut telah banyak dilakukan dengan kriteria Alvarado sejak tahun 1986. Skor
tertinggi di antara kriteria Alvarado dialokasikan pada nyeri tekan pada fosa iliaka kanan,
leukositosis, dan masing-masing gejala yang diprediksi lainnya. Termasuk nyeri fosa
iliaka kanan yang berpindah-pindah, mual, dan atau muntah, dan anoreksia, memiliki satu
skor. Selain itu, temuan positif pada indeks pemeriksaan fisik lainnya, termasuk demam
dan nyeri tekan pada fosa iliaka kanan, akan memiliki skor yang sama yaitu satu.

Pemeriksaan Penunjang
Uji Laboratorium

Pengukuran laboratorium, termasuk jumlah leukosit total, persentase neutrofil, dan

konsentrasi protein C-reaktif (CRP), diminta untuk melanjutkan langkah diagnostik pada
pasien dengan dugaan apendisitis akut. Peningkatan jumlah sel darah putih (WBC)
dengan atau tanpa pergeseran ke kiri atau bandemia biasanya terjadi, namun sepertiga
pasien dengan apendisitis akut akan menunjukkan jumlah WBC yang normal. Biasanya
keton ditemukan dalam urin, dan protein C-reaktif mungkin meningkat. Kombinasi hasil
WBC dan CRP normal mempunyai spesifisitas 98% untuk menyingkirkan apendisitis
akut. Selain itu, hasil WBC dan CRP mempunyai nilai prediksi positif untuk
membedakan apendisitis tanpa komplikasi, tanpa komplikasi, dan tanpa komplikasi.
Peningkatan kadar CRP dan WBC berkorelasi dengan peningkatan signifikan
kemungkinan terjadinya komplikasi radang usus buntu. Kemungkinan pasien menderita
radang usus buntu dengan nilai WBC dan CRP normal sangatlah rendah. Jumlah WBC
sebesar 10.000 sel/mm^3 sangat dapat diprediksi pada pasien dengan apendisitis akut;
namun, kadarnya akan meningkat pada pasien dengan radang usus buntu yang rumit.
Oleh karena itu, jumlah WBC yang sama dan atau di atas 17.000 sel/mm^3 dikaitkan
dengan komplikasi apendisitis akut, termasuk apendisitis perforasi dan gangren.

Pencitraan

Apendisitis secara tradisional merupakan diagnosis klinis. Namun, beberapa modalitas

pencitraan digunakan untuk melanjutkan langkah diagnostik, termasuk CT scan perut,
ultrasonografi, dan MRI.

CT-scan

CT scan perut memiliki akurasi lebih dari 95% untuk diagnosis radang usus buntu dan
digunakan dengan frekuensi yang semakin meningkat. Kriteria CT untuk apendisitis
meliputi pembesaran apendiks (diameter lebih dari 6 mm), penebalan dinding apendiks
(lebih dari 2 mm), penumpukan lemak peri-apendiks, peningkatan dinding apendiks,
adanya apendisitis (sekitar 25% pasien). Hal ini tidak biasa untuk melihat udara atau
kontras dalam lumen dengan radang usus buntu karena distensi lumen dan kemungkinan
penyumbatan pada sebagian besar kasus radang usus buntu. Tanpa visualisasi usus buntu
tidak menyingkirkan kemungkinan terjadinya radang usus buntu. USG kurang sensitif
dan spesifik dibandingkan CT tetapi mungkin berguna untuk menghindari radiasi pengion
pada anak-anak dan wanita hamil. MRI juga mungkin berguna untuk pasien hamil
dengan dugaan radang usus buntu dan USG yang tidak dapat ditentukan. Secara klasik
cara terbaik untuk mendiagnosis radang usus buntu akut adalah dengan riwayat yang baik
dan pemeriksaan fisik terperinci yang dilakukan oleh ahli bedah berpengalaman; namun,
sangat mudah untuk melakukan CT scan di unit gawat darurat. Sudah menjadi praktik
umum untuk mengandalkan laporan CT untuk membuat diagnosis apendisitis akut.
Kadang-kadang usus buntu ditemukan secara tidak sengaja pada rontgen rutin atau CT
scan. Kekhawatiran utama dalam melakukan CT scan abdominopelvis adalah paparan
radiasi; namun, paparan rata-rata dengan CT tipikal tidak akan melebihi 4 mSv, sedikit di
atas paparan latar belakang yang hampir 3 mSv. Meskipun resolusi gambar CT lebih
tinggi diperoleh dengan radiasi maksimal 4 mSv, paparan yang lebih rendah tidak akan
mempengaruhi hasil klinis. Selain itu, pemeriksaan CT scan abdominopelvis kontras IV
pada pasien yang diduga menderita apendisitis akut harus dibatasi pada laju filtrasi
glomerulus (GFR) yang dapat diterima sama dengan atau di atas 30 ml/menit. Pasien-
pasien ini memiliki risiko lebih tinggi terkena radang usus buntu dibandingkan populasi
umum. Pasien-pasien ini harus dipertimbangkan untuk menjalani operasi usus buntu
profilaksis. Penelitian juga menunjukkan 10 hingga 30% kejadian radang usus buntu
terdapat pada spesimen usus buntu yang dilakukan untuk radang usus buntu akut.

Ultrasonografi

Ultrasonografi perut adalah ukuran utama yang banyak digunakan dan tersedia untuk
mengevaluasi pasien dengan nyeri perut akut. Indeks kompresibilitas spesifik dengan
diameter kurang dari 5 mm digunakan untuk menyingkirkan radang usus buntu.
Sebaliknya, beberapa bukti, termasuk diameter anteroposterior di atas 6 mm, suatu
apendisitis, dan peningkatan ekogenisitas lemak peri-apendiks yang tidak normal,
menunjukkan adanya apendisitis akut. Kekhawatiran utama dalam penggunaan
ultrasonografi perut untuk mengevaluasi potensi diagnosis apendisitis akut adalah
keterbatasan bawaan dari sonografi pada pasien obesitas dan ketergantungan operator
untuk menemukan gambaran yang sugestif. Selain itu, pasien dengan komplikasi
peritonitis akan sulit mentoleransi kompresi bertahap.

MRI

Meskipun sensitivitas dan spesifisitas MRI tinggi dalam konteks identifikasi apendisitis
akut, terdapat kekhawatiran utama dalam melakukan MRI perut. Melakukan MRI perut
tidak hanya mahal tetapi juga memerlukan keahlian tingkat tinggi untuk
menginterpretasikan hasilnya. Oleh karena itu, indikasinya terutama terbatas pada
kelompok pasien tertentu, termasuk wanita hamil yang memiliki risiko paparan radiasi
yang tidak dapat diterima

Diagnosa

Diagnosis bandingnya meliputi ileitis Crohn, adenitis mesenterika, proses

inflamasi pada divertikulum sekum, mittelschmerz, salpingitis, ruptur kista ovarium,
kehamilan ektopik, abses tubo-ovarium, kelainan muskuloskeletal, endometriosis,
penyakit radang panggul, gastroenteritis, kolitis sisi kanan, kolik ginjal, batu ginjal,
penyakit iritasi usus besar, torsi testis, torsi ovarium, sindrom ligamen bundar,
epididimitis, dan masalah gastroenterologis mencolok lainnya. Memperoleh riwayat
kesehatan masa lalu yang terperinci dan melakukan pemeriksaan fisik yang berorientasi
pada masalah diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis banding. Oleh karena itu,
infeksi virus baru-baru ini terutama menunjukkan adenitis mesenterika akut dan
peningkatan nyeri tekan serviks yang parah selama pemeriksaan fisik trans-vaginal yang
biasanya terjadi pada penyakit radang panggul. Salah satu diagnosis banding yang
menantang adalah gejala penyakit Crohn yang akut. Meskipun riwayat penyakit Crohn
yang positif di masa lalu dapat mencegah prosedur bedah yang tidak perlu, penyakit
Crohn mungkin muncul secara akut untuk pertama kalinya, menyerupai radang usus
buntu akut. Selama operasi, adanya ileum yang meradang seharusnya meningkatkan
kecurigaan terhadap penyakit Crohn dan juga bakteri penyebab ileitis akut lainnya,
termasuk Yersinia atau Campylobacter ileitis. Pendekatan yang lebih disukai adalah
melanjutkan operasi usus buntu, meskipun tidak ada bukti adanya radang usus buntu
akut. Namun, pada pasien dengan gejala ileitis dan sekum yang meradang, operasi usus
buntu dikontraindikasikan karena akan menimbulkan komplikasi.

Tatalaksana

Dalam kasus dimana terdapat abses atau infeksi lanjut, pendekatan terbuka
mungkin diperlukan. Pendekatan laparoskopi mengurangi rasa sakit, pemulihan lebih
cepat, dan kemampuan untuk mengeksplorasi sebagian besar perut melalui sayatan kecil.
Situasi dimana terdapat abses dari usus buntu yang berlubang mungkin memerlukan
prosedur drainase perkutan yang biasanya dilakukan oleh ahli radiologi intervensi. Hal ini
menstabilkan pasien dan memungkinkan peradangan mereda seiring berjalannya waktu,
memungkinkan operasi usus buntu laparoskopi yang lebih mudah dilakukan di kemudian
hari. Praktisi juga memberi pasien antibiotik spektrum luas. Terdapat beberapa perbedaan
pendapat mengenai pemberian antibiotik pra operasi untuk apendisitis tanpa komplikasi.
Beberapa ahli bedah merasa antibiotik rutin dalam kasus ini tidak diperlukan, sementara
yang lain memberikannya secara rutin. Ada juga beberapa penelitian yang
mempromosikan pengobatan radang usus buntu tanpa komplikasi hanya dengan
antibiotik dan menghindari operasi sama sekali.

Pada pasien dengan apedisitis perforasi, beberapa ahli bedah melanjutkan

pemberian antibiotik selama beberapa minggu dan kemudian melakukan operasi usus
buntu elektif. Bila usus buntu telah pecah, prosedur masih dapat dilakukan secara
laparoskopi, namun diperlukan irigasi ekstensif pada perut dan panggul. Selain itu, situs
trocar mungkin harus dibiarkan terbuka. Sejumlah besar pasien dengan kesan apendisitis
akut dapat ditangani dengan pendekatan laparoskopi tanpa gangguan. Namun, ada
beberapa faktor yang memperkirakan permintaan untuk beralih ke pendekatan terbuka.
Satu-satunya faktor independen sebelum operasi yang memprediksi konversi selama
operasi usus buntu laparoskopi adalah adanya penyakit penyerta. Selain itu, beberapa
temuan intra-operatif, termasuk adanya abses peri-appendicular dan peritonitis difus,
merupakan prediktor independen tidak hanya terhadap tingkat konversi yang lebih tinggi
tetapi juga peningkatan signifikan pada komplikasi pasca operasi.
 Meskipun apendektomi laparoskopi telah banyak digunakan sebagai pendekatan
pilihan untuk penatalaksanaan bedah apendisitis akut di banyak pusat, apendektomi
terbuka masih dapat dipilih sebagai pilihan praktis, khususnya dalam penatalaksanaan
apendisitis dengan komplikasi phlegmon dan pada pasien yang menjalani operasi
apendisitis akut. konversi dari pendekatan laparoskopi terutama karena potensi masalah
terkait dengan visibilitas yang buruk.

Perawatan pasca operasi

Pasien dengan radang usus buntu tanpa komplikasi umumnya akan mengalami
periode pasca operasi yang lancar, dan terapi antibiotik pasca operasi tidak diperlukan.
Namun, kelompok pasien dengan radang usus buntu yang rumit harus direncanakan
untuk menerima terapi antibiotik selama rata-rata 4 hari. Komplikasi luka, termasuk
infeksi, harus ditangani dengan pembukaan luka dan irigasi yang memadai, diikuti
dengan pembalutan. Namun, terapi antibiotik sangat penting dalam penatalaksanaan
pasien dengan komplikasi pembentukan abses dan keterlibatan bidang fasia dalam.

Komplikasi

Abses pasca operasi, hematoma, dan komplikasi luka merupakan komplikasi yang
dapat terlihat setelah operasi usus buntu. Jika lukanya terinfeksi, Bacteroides mungkin
tumbuh. Apendisitis "berulang" atau "tunggul" dapat terjadi jika terlalu banyak tunggul
usus buntu yang tersisa setelah operasi usus buntu. Ini bertindak seperti usus buntu dan
dapat tersumbat dan terinfeksi seperti pada episode awal. Oleh karena itu, penting untuk
memastikan bahwa terdapat tunggul usus buntu yang sangat minimal dan sebaiknya
kurang dari 0,5 cm setelah operasi usus buntu. Jika tidak diobati, radang usus buntu dapat
menyebabkan pembentukan abses dengan berkembangnya fistula enterokutaneus.
Peritonitis difus dan sepsis juga dapat terjadi, yang dapat berkembang menjadi morbiditas
yang signifikan dan kemungkinan kematian.

KESIMPULAN
 Apendisitis perforasi adalah pecahnya apendiks yang sudah gangrene yang menyebabkan
pus masuk ke dalam rongga perut sehingga terjadi peritonitis. Pada dinding apendiks
tampak daerah perforasi dikelilingi oleh jaringan nekrotik.
 Apendisitis paling sering terjadi antara usia 15 hingga 45 tahun, dengan rata-rata usia 28
tahun. Laki-laki memiliki kecenderungan sedikit lebih tinggi untuk mengalami
apendisitis akut dibandingkan perempuan,
 Ketika lumen usus buntu tersumbat, bakteri menumpuk di usus buntu dan menyebabkan
peradangan akut dengan perforasi dan pembentukan abses, Namun, penelitian terbaru
yang menggunakan pengurutan generasi berikutnya menunjukkan jumlah filum bakteri
yang jauh lebih tinggi pada pasien dengan apendisitis perforasi yang rumit.
 Ketika usus buntu menjadi lebih meradang dan peritoneum parietal di dekatnya teriritasi,
nyeri menjadi lebih terlokalisasi di kuadran kanan bawah.
 Pada pasien dengan apedisitis perforasi, beberapa ahli bedah melanjutkan pemberian
antibiotik selama beberapa minggu dan kemudian melakukan operasi usus buntu elektif.
Bila usus buntu telah pecah, prosedur masih dapat dilakukan secara laparoskopi, namun
diperlukan irigasi ekstensif pada perut dan panggul.

DAFTAR PUSTAKA
Balogun OA, Afolayan M, Olajide T, et al.. Acute perforated appendicitis in adults:
management and complications in Lagos, Nigeria. Ann Afr Med 2019

Jones M.W, Lopez R.A, Deppen J.G. Apendisitis [Internet]. StatPearls; 2021.

Mathew G, Agha R. for the STROCSS GrouSTROCSS 2021. Strengthening the

Reporting of cohort, cross-sectional and case-control studies in Surgery.

Pramod T, Prakashkumar MN. Surgical outcome in patients with complicated

appendicitis treated at a medical college hospital. Int J Surg 2019

Redden M, Ghadiri M. Acute appendicitis with associated trichobezoar of feline hair. J

Surg Case Rep. 2022

Van de Moortele M, De Hertogh G, Sagaert X, Van Cutsem E. Appendiceal cancer : a

review of the literature. Acta Gastroenterol Belg. 2020

Vaos G, Dimopoulou A, Gkioka E, Zavras N. Immediate surgery or conservative

treatment for complicated acute appendicitis in children? A meta-analysis. J
Pediatr Surg. 2019