CASE REPORT SESSION

APPENDICITIS


Oleh :
Rosita Dewi 12100113006
Preceptor :
Riri Risanti, dr., Sp.An.MKes








SMF ILMU ANASTESI
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
2014





KETERANGAN UMUM
Nama : Tn.D
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status Marital : Sudah Menikah
Masuk Rumah Sakit : 29 maret 2014
Tanggal Pemeriksaan pre-operatif : 30 November 2014

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pada perut kanan bawah
Anamnesis Khusus :
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri pada perut bagian kanan
bawah. Nyeri dirasakan secara bertahap dan terus-menerus. Pasien mengaku nyeri dirasakan
semakin hebat apabila pasien beraktivitas, namun berkurang apabila pasien beristirahat. Menurut
pasien, awalnya nyeri dirasakan pada daerah ulu hati kemudian nyeri berpindah ke sekitar pusar
lalu nyeri berpindah ke bagian perut kanan bawah.
Keluhan disertai juga dengan mual, tapi tidak disertai dengan muntah. Pasien juga pada 2
minggu SMRS mengalami demam selama 3 hari yang tidak terlalu tinggi. Pasien mengaku sering
mengkonsumsi makanan yang pedas dan jarang mengkonsumsi sayur- sayuran.

Pasien menyangkal adanya nyeri hebat yang menjalar ke daerah pinggang kanan, buang air
kecil berdarah, sakit saat BAK, BAB berdarah. Pasien menyangkal pernah memiliki riwayat
maag sebelumnya.
Pasien belum pernah menjalani operasi ataupun penggunaan obat bius sebelumnya. Pasien
tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi, asma, kencing manis, dan penyakit jantung
sebelumnya. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan ataupun obat. Pasien juga tidak
memiliki gigi goyang atau menggunakan gigi palsu.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis, kooperatif
Vital sign
o Tekanan Darah : 130/90 mmHg
o Nadi : 90 x/ menit
o Pernafasan : 20 x / menit
o Suhu : 37.0
o
C
Kulit : Kering, sianosis (-), jaundice (-)
Kepala : Normocephal
Mata :Conjuctiva anemik-/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Simetris, deviasi (-), sekret (-),
Telinga : Simetris, bentuk normal, sekret (-)
Mulut : Gigi palsu (-)
Leher
o KGB : tidak ada pembesaran
o Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
o JVP : tidak ada peningkatan
Cardio
o Inspeksi : tidak tampak iktus kordis
o Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV MCS, thrill (-)
o Perkusi : dalam batas normal
o Auskultasi : bunyi jantung S1-S2 murni regular, tidak ada murmur/gallop
Pulmo
o Inspeksi : bentuk & pergerakan simetris
o Palpasi : Pergerakan dan Vocal Fremitus simetris
o Perkusi : Sonor kanan = kiri
o Auskultasi : VBS kanan = kiri, wheezing -/-, ronki -/-, stridor -/-
Abdomen
o Inspeksi : datar
o Palpasi : Lembut, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+) , nyeri lepas
(+) di McBurne, Rovsings sign (+)
o Auskultasi : Bising usus (+), normal
o Perkusi : timpani
Ekstremitas
o simetris, cyanosis (-), edema (-), CRT < 2 detik, akral hangat

DIAGNOSIS BANDING
Appendicitis akut
Appendicitis kronis
Tumor caecum
Diagnosis Kerja
Appendicitis Akut
Planning
Pembedahan : Appendictomy
Risiko Pembedahan
ASA I : sehat organik, fisiologi, psikiatri, biokimia

Management Operasi
Tanggal Operasi : 30 maret 2014
Persiapan Operasi : Puasa dari 30 maret 2014 jam 13.00
Diagnosis Prabedah : Appendicitis akut
Jenis Pembedahan : Appendictomy
Metode anesthesi : Umum
Premedikasi : Tidak dilakukan
Induksi
Hipnotik : Propofol 50 mg
Analgetik : Pentanyl 30 mg
Muscle relaxan : Roculacx 10 mg
Maintenance : N2O+O2+Aerrane
Waktu mulai induksi : 17.00 WIB
Posisi pasien : Terlentang
Intubasi : Endotracheal tube
Pengaturan Nafas : Ventilator
Posisi penderita : Terlentang

Medikasi
Propofol iv 100 mg
Fentanyl 50 mg
Noveron 30 mg
Aerrane (Isoflurane)
N20-O2













MONITORING OPERASI
Jam Inhalasi Nadi
(x/mnt)
TD (mmHg) SpO
2

17.00 O2+N2O+Isofluran 56 128/50 96
17.05 O2+N2O+Isofluran 59 117/55 96
17.10 O2+N2O+Isofluran 64 124/70 97
17.15 O2+N2O+Isofluran 72 118/64 99
17.20 O2+N2O+Isofluran 77 124/67 98
17.25 O2+N2O+Isofluran 69 123/59 95
17.30 O2+N2O+Isofluran 74 119/52 98
17.35 O2+N2O+Isofluran 64
17.40 O2+N2O+Isofluran 72
17.45 O2+N2O+Isofluran 77
17.50 O2+N2O+Isofluran 69
17.55 O2+N2O+Isofluran 74
18.00 O2+N2O+Isofluran 64

Diagnosis Pasca bedah : Apendicitis akut
Lama Operasi : 35 Menit
Instruksi Pasca bedah
Observasi : Aldrete Score 15 menit pertama 10 (dapat kembali ke ruangan)
Cairan : Ringer lactate 30 gtt + analgetik
Oksigen 2 liter/menit

Medikasi
Ceftriaxon
Ranitidin 2 x1
Mulai makan setelah bising usus normal
PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam




PEMBAHASAN
1. Mengapa pasien ini di diagnosa appendicitis ?
Dilihat dari definisi appendicitis adalah peradangan dari apendiks veriformis, dan
merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Hal tersebut dapat dilihat dari :
Manifestasi Klinis
Abdominal pain:
- Awalnya terasa di tengah atau di bagian bawah epigastrium atau di area
umbilicus yang nantinya menyebar ke daerah right lower quadrant.
- Pada beberapa pasien, nyeri langsung terasa di perut kanan bawah dan tetap terasa
pada lokasi yang sama.
- Pada awalnya terasa seperti kram yang nantinya rasa sakit menjadi lebih parah
dan persistent.
- Abdominal pain berlangsung selama 4-6 jam.
Anorexia, nause, vomit (self-limited/1x-2x).
Sebagian besar pasien mengeluh obstipasi sebelum terjadi nyeri perut, namun keluhan
diare juga dapat terjadi.
Abdominal tenderness, rebound tenderness (later), hyperesthesia pada RLQ.
Psoas sign (+), obturator sign (+) Rovsings sign (+).
Temperature normal atau sedikit naik (hanya meningkat 1
o
C) sampai 38
o
C, jika >38
o
C
diduga sudah terjadi perforasi.
Tachycardia sesuai dengan peningkatan temperature.
Muscular rigidity jika appendix yang mengalami inflammasi dekat dengan parietal
peritoneum..
Lab:
- Mild leucocytosis (10.000-18.000/L), shift to left. Jika lebih dari 18.000/L
diduga sudah terjadi perforasi.
- Urine: sedikit eritrosit dan lekosit tanpa ditemukan bakteri jika appendix
terletak dekat dengan right ureter atau bladder.
CT-scan defect on medical wall of cecum or calcified fecalith.

2. Bagaimana patogenesis atau patofisiologi dari appendicitis ?
Ada 4 faktor yang mempengaruhi terjadinya appendicitis:
Adanya isi lumen
Derajat sumbatan yang terus-menerus
Sekresi mukus yang terus-menerus
Sifat inelastik/tak lentur dari mukosa appendix

Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia folikel
limfoid, fekalit,benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau
neoplasma.
Obstruksi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan.
Makin lama mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai
keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat
tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan
ulserasi mukosa. Padasaat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri
epigastrium.
Bila sekresi mucus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan
menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding.
Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan
nyeri di daerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut
Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti
dnegan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah
rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi.
Bila semua proses di atas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan
bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu massa lokal yang disebut infiltrat apendikularis.
Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang.
Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding
apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang
memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena
telah ada gangguan pembuluh darah.












Obstruksi lumen appendix Sekresi mucus terus
berlangsung
Akumulasi mucus pada lumen yang terobstruksi
Peningkatan tekanan intraluminal
Collapse the draining veins
Proliferasi bakteri, dengan edema dan eksudasi





Bagan Patogenesis Appendicitis


3. Apakah perbedaan dari appendicitis akut dan kronik ?
Perbedaan Akut dan Kronik Appendicitis
Karakteristik Acute Chronic
Pain
Lokasi
Vomit
Fever
Leukocytes
Histopathology
Severe, steady, 4-6 jam
RLQ
++
+

Makroskopik: appendix is
swolen.
Mikroskopik: 3 phase
Last longer dan less intense
RLQ
+
-
Normal
Makroskopik: mirip appendix
normal.
Mikroskopik:
- lumen fibrosis
- wall thickened
- submucosa edema +
lymphocyte


4. Apakah penatalaksanaan pada pasien sudah tepat?
Setelah diputuskan untuk operasi, pasien harus dipersiapkan dulu segala sesuatunya, yaitu
sebagai berikut :
- Adekuat hidrasi
- Memperbaiki atau memantau elektrolit
- Memantau kondisi jantung, pulmonary, dan renal
Proses inflamasi terus berlanjut
Appendicitis
- Antibiotik : untuk non-perforasi appendicitis diberikan 24-48 jam, sedangkan untuk yang
perforasi diberikan 7-10 hari sebelum operasi.

Tindakan Operatif
Tindakan operatif pada appendisitis terdiri dari Laparotomi appendektomi dan juga laparoskopi
appendektomi. Laparotomi appendektomi ini disebut juga dengan open appendektomi.

5. Apa saja diagnosis banding pada appendicitis?

Yang paling sering dijadikan diagnosis banding pada appendicitis :
a. Gastroenteritis akut
b. Divertikulitis Meckeli
c. Enteritis regional
d. Ileitis akut
e. Perforasi ulkus duodeni
f. Kolik ureter
g. Kehamilan ektopik

6. Apa saja komplikasi yang mungkin terjadi pada appendicitis ?
- Sepsis
- Gangrenous appendicitis
- Intraabdominal abcess
- Perforated appendicitis
- Periappendicullar plegmon (mass)
- Periappendicular abcess
- Local/ diffuse peritonitis