Appensitis Kronis Eksaserbasi Akut

LAPORAN KASUS
Appendix
• Panjang 10 cm, pangkal caecum
• Lumen sempit di proksimal melebar didistal
• Persarafan simpatis dari T10, parasimpatis dari
vagus
• Perdarahan oleh A. apendikularis, n. arteri
• Menghasilkan IgA sebagai GALT
• Menghasilkan lendir 1-2 mL/ hari
 Epidemiologi
• Keempat terbanyak setelah dipepsia, gastritis,
duodenitis dan penyakit sistem cerna lain
(DEPKES 2006)
• Ditemukan pada semua umur, jarang usia <1
thun.
• Rasio laki2 dan perempuan sama
 Etiologi
Obstruksi dan disertai oleh infeksi, pada
keadaan :
1. Hiperplasia jaringan limfe
2. Masa fekalith
3. Striktur fibrosis
4. Penekanan oleh jar. Sekitar ex tumor
 Patofisiologi
1. St Kataralis
• Obstruksi →akumulasi mukus →↑ tekanan intralumen →
hambatan aliran limfe → edema
mukosa,submukosa,serosa, peritoneum visceral.
• Mukus → pus oleh bakteri.
• Edema dinding apendiks →↑ diapedesis kuman ke
submukosa → ulkus
2. St. Purulen
• Edema dan pus → ↓ aliran vena dan arteri → iskemia
• Bakteri menyebar menembus dinding dan mengenai
seluruh dinding → apendisitis akut
• Std ini terjadi perangsangan peritoneum parietal lokal
4. St. Gangrenosa
• ↓ arteri >> → nekrosis/gangren
• Terbentuk masa lokal oleh perdadangan yg tdd
omentum dan usus halus → Apendisitis infiltrate
→ membatasi penyebaran bakteri dan meloklisir
radang.
• Masa terisi pus → apendisitis abses
5. St. Perforasi
• Penyebaran bakteri → rongga peritoneal →
peritonitis
• Perforasi dari lumen apendiks ke rongga
perotineum melalui dinding yang gangren atau
delayed perforasi dari apendisitis abses
• Pada anak dan geriatri daya tahan tubuh yang
rendah menyebabkan sulitnya terbentuk infiltrat
apendisitis ehinga resiko operasi lebih besar.
• FR perforasi lain : immunosupresi, DM, fekalitm
sppenix pelvis, operasi abdomen sebelumnya
• Apendisitis dapat melewati fase kut atau berulang
mengakibatkan eksaserbasi.
 Manifestasi Klinis
• Nyeri perut
– Periumbilikal : nyeri viseral disertai anorexia mual
dan muntah
– Iritasi peritoneum pariteal RLQ : nyeri somatik
terjadi 6-8 jam kemudian
• Mual dan muntah
• Gejala gastrointestinal lain
– Diare
– konstipasi
 Tanda apendisitis akut
Keadaan Umum
• Takikardi, demam ringan – sedang 37.5 – 38.5.
demam >> tinggi pikirkan perforasi
• Pasien biasanya tidur dengan melipat sendi
panggul, dan berjalan dalam keadaan
membungkuk
Keadaan Lokal
• Nyeri tekan (+), Nyeri lepas (+) TU dititik Mc
Burney
• Defans muscular (+), Rovsing sign (+),
Blumberg sign (+), Hiperestesia kulit
• Psoas Sign (+), Obturator sign (+)
 Diagnosis Apendisitis
• Anamnesis : gejala nyeri perut RLQ, mual muntah
anorexia, dan ada tidaknya gejala gastrointestinal,
menyingkirkan gejala akut abdomen lain.
• Pemeriksaan fisik : perubahan tanda2 vital,
demam takikardi.
– Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : dinding perut terlihat kaku
Palpasi : nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), Rovsing sign
(+), blumberg (+), psoas sign (+), obturator sign (+)
 Pemeriksaan Penunjang
Kurang bermakna diagnosis klinis lebih penting
• Radiologi : Rontgen USG abdomen, CT-scan
• Alvarado Score
• Skor 9-10 : hampir pasti apendisitis, operasi
• Skor 7-8 : kemungkinan besar apendisitis
• Skor 5-6 : mungkin, namun bukan diagnosis apendisitis
• Pastikan dengan CT-scan
• Skor 0-4 : Kemungkinan besar tidak namun bukan tidak mungkin
apendisitis
Diagnosis Banding
 Tatalaksana
Utama : apendektomi
1. Medikamentosa : Antibiotik spektrum luas,
cephalosporin dan metronidazol. Analgetik
2. Apendektomi
Apendektomi
• Segera dalam 2 x 24 jam
• Teknik dengan operasi terbuka dan dengan
laparotomi
• Operasi terbuka pd titik Mc Burney dengan insisi
gridrion, ruther for marison, lanz
Pembedahan
1. Identifikasi caecum dengan taenia coli, kemudian tarik
caecum dengan jari, apendiks terasa pada dasar
caecum.
2. Adesi inflamasi dipisahkan hati2 dengan jari, lalu
keluarkan apendiks melalui luka insisi.
3. Mesoapendiks diligasi dan dipisahkan
4. Basis apendiks diligasi lalu di transkeksi diantara
forsep arteri dan ligasi
5. Jahit caecum dengan benang absorbable
6. Jauh 1.25 cm dari caecum, jahitan haru melewati otot
dan meliputi taenia coli
Apendektomi dengan laparoscopy : bila meragukan dan
minimal invasif
Komplikasi
• Perforasi
• Apendisitis kronik
• Masa periapendikular, apendisitis abses.
• Nama : Tn. A
• Usia : 54 tahun
• Alamat : Salimpaung
• No. RM : 111376
• Tanggal Masuk : 7 Juni 2017
Anamnesis
Keluhan Utama
• Nyeri perut bawah kanan yang menetap sejak ± 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
• Awalnya nyeri perut dirasakan di sekitar pusar ± 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit, 8 jam kemudian nyeri terasa
di perut kanan bawah, nyeri lebih kuat dan menetap. 3 hari
kemudian pasien berobat ke puskesmas dan dirawat
selama 2 hari dan dirujuk ke RSUD Batusangkar.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Awalnya nyeri perut dirasakan di sekitar pusar ± 1
minggu sebelum masuk rumah sakit, 8 jam
kemudian nyeri terasa di perut kanan bawah,
nyeri lebih kuat dan menetap. 3 hari kemudian
pasien berobat ke puskesmas dan dirawat selama
2 hari dan dirujuk ke RSUD Batusangkar.
• Nyeri sekarang dirasakan di perut kanan bawah
dirasakan terus-menerus dan bertambah dengan
pergerakan dan batuk.
• Mual (+) sejak 1 hari yang lalu. Muntah (-).
Demam (-). Penurunan nafsu makan (+) sejak 1
minggu yang lalu. Berat badan berkurang 2 kg
sejak sakit. Diare (-)
• Pasien juga mengeluhkan nyeri perut kanan
bawah 17 hari sebelum masuk rumah sakit dan
berobat ke puskesmas diberikan antibiotik,
antinyeri pasien lupa nama obatnya. Nyeri perut
berkurang dengan pengobatan.
• Pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama
4 bulan yang lalu selama 5 hari. Pasien disarankan
operasi, namun pasien menolak.
• Tidak ada riwayat nyeri menjalar dari pinggang
kanan ke kemaluan
• Pasien tidak memiliki riwayat BAB berdarah. Nyeri
BAK tidak ada, BAK sering tidak ada, tidak ada
nyeri riwayat nyeri suprapubis
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat alergi obat tidak ada
• Riwayat operasi sebelumnya tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang
sama dengan pasien
Riwayat Sosial Ekonomi dan lain-lain
• Pasien seorang petani, dan tidak memiliki riwayat
kurang makan sayur dan buah.
• Riwayat kebiasaan: merokok (-) minum alkohol (-)
penyalahgunaan obat (-)
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum: Sedang
• Kesadaran : Komposmentis
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 98 x/menit
• Pernafasan : 18 x/menit
• Suhu : 36.4C
• Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera
tidak ikterik
• Leher : JVP 5 – 2 cmH2O, tidak teraba
pembesaran kgb dan tiroid
• Thorak : Jantung dan Paru dalam batas normal
Jantung
• Inspeksi, iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi, iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC
IV
• Perkusi, atas (RIC II), kanan (LSD), kiri (1 jari
medial LMCS RIC IV)
• Auskultasi, S1S2 reguler, murmur (-), bising (-)
Paru
• Inspeksi, simetris kiri = kanan
• Palpasi, fremitus kiri = kanan
• Perkusi, sonor
• Auskultasi, suara napas vesikular, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen
• Inspeksi : tidak tampak kelainan
• Palpasi : Nyeri tekan dan nyeri lepas (+) di
perut kanan bawah
– Rovsing sign (+)
– Psoas sign (+)
– Obturator sign (+)
– Dunphy sign (+)
– Hyperestesia (+)
– Defans muscular (+) perut kanan bawah
– Nyeri tekan dan ketok CVA (-)
• Perkusi : tympani
• Auskultasi : Bising usus normal
• Ekstremitas : Edema -/-, akral hangat
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
• Hb : 15.1 g/dl (Nilai rujukan: wanita 12-
14 g/dl)
• Ht : 46.1% (Nilai rujukan: wanita 37-43%)
• Leukosit : 8.2/mm3 (Nilai rujukan: 5000-10000)
• Limfosit : 33.2% (Nilai rujukan: 20-40)
• Monosit : 10.3% (Nilai rujukan: 2-8)
• Trombosit : 275.000/mm3 (Nilai rujukan:
150000-400000)
• USG : tidak tampak gambaran apendisitis akut, dan
kemungkinan diagnosis apendisitis kronik belum dapat
disingkirkan
Diagnosis
Apendisitis Kronik Eksaserbasi Akut
Tatalaksana
• Rawat pasien (pre-op)
• Informed consent
• Puasa
• IVFD RL 8 jam/kolf
• Injeksi cefotaxim 2 x1 gr
• Injeksi ketorolac 2x30 mg IV
• Injeksi ranitidin 2x50 mg IV
• Konsul Anestesi
• Rencana tindakan: appendektomi (11 Juni 2017)
Follow up
• 8/6/17
• S/ pasien mengeluhan nyeri di perut kanan
bawah. Mual masih terasa, nafsu makan
menurun. Intake toleranisi buruk. Mual (+)
Muntah (+), diare (-), demam (-)
• O/ KU: sakit sedang ,Nd: 88 x, Nfs 23 x, TD,
120/80, T: Af
• A/ Apendisitis kronis eksaserbasi akut
• P/ IVFD RL 8 jam/kolf
• Injeksi cefotaxim 2 x1 gr
• Injeksi ketorolac 2x30 mg IV
• Injeksi ranitidin 2x50 mg IV
9/6/17
• S/ Nyeri perut kanan bawah berkurang. Mual
masih terasa, nafsu makan menurun. Intake
toleranisi buruk. Mual (+) Muntah (-), diare (-),
demam (-)
• O/ KU: sakit sedang ,Nd: 78 x, Nfs 18 x, TD,
110/70, T: Af
• A/ Apendisitis kronis eksaserbasi akut
• P/ IVFD RL 8 jam/kolf
• Injeksi cefotaxim 2 x1 gr
• Injeksi ketorolac 2x30 mg IV
• Injeksi ranitidin 2x50 mg IV
 KASUS
• keluhan utama Nyeri perut
bawah kanan yang menetap
sejak ± 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit
Tinjauan Kasus
• Keluhan nyeri perut kanan
bawah ini disertai dengan,
mual dan penurunan nafsu
makan.

• Keluhan nyeri perut kanan bawah ini disertai dengan, mual dan
penurunan nafsu makan. Kemungkinan diagnosis yang bisa
dipikirkan dari gejala pasien saat datang ke IGD tersebut antara
lain penyakit (akut abdomen) yang yang berhubungan dengan
organ-organ di regio perut kanan bawah antara lain:
appendisitis akut, Crohn’s disease, gastroentetitis, colic ureter,
divertikulitis kolon, limfadenitis mesentrika, dan lain-lain
• Dari anamnesis diketahui bahwa pasien tidak
mengalami diare, tidak ada BAB berdarah dan
tidak demam yang merupakan gejala tersering
pada penyakit chron’s pasien juga tidak
mengeluhkan nyeri pada sendi, konjungtivitis.
• Gastroentritis juga dapat disingkirkan dengan
tidak adanya riwayat diare dan muntah.
• Pada kolik ureter terdapat nyeri yang khas
yaitu nyeri di pinggang yang menjalar hingga
ke testis, pada pasien tidak terdapat
penjalaran nyeri seperti pada kolik ureter.
Nyeri kolik tidak meningkat dengan
pergerakan sehingga penderita sering gelisah
sampai berguling-guling di tempat tidur, pada
pasien tidak mengeluhkan nyeri kolik, pasien
lebih tenang dan nyeri bertambah oleh
pergerakan.
• Nyeri ketok dan tekan CVA negatif dan tidak
terdapat nyeri pinggang daerah sudut
costovertebra, kondisi ini terjadi pada batu ginjal.
• Buang air kecil juga tidak dirasakan nyeri,
frekuensi tidak sering dan tidak ada nyeri pada
bagian suprapubis, sehingga tidak memungkinkan
diagnosis vesicolitiasis.
• Diverticulitis kolon pada bagian perut kanan
bawah juga mirip dengan nyeri apendisitis, pada
diverticulitis kolon terdapat gejala lain yaitu,
mual, muntah, kembung dan konstipasi.
Limfadenitis mesentrika biasanya didahulu oleh
gastroenteritis, dengan gejala nyeri dan perasaan
mual.
• Dari hasil pemeriksaan fisik abdomen
• Nyeri tekan di titik McBurney. Menunjukkan
bahwa pasien mengalami apendisitis akut.
• Nyeri tekan pada perut kanan bawah apabila
dilakukan penekanan pada sisi kontralateral
(Rovsing Sign) dan nyeri saat dilepaskan
(Blumberg Sign), adanya Rovsing Sign dan
Blumberg dapat membantu menegakkan
diagnosis apendisitis akut.
• Psoas Sign dan Obturator Sign, keduanya
positif ditemukan pada pasien. Hal ini dapat
membantu memperkirakan kemungkinan
letak appendix retrosekal.
• Pasien juga mengeluhkan nyeri bila tersentuh
pada perut kanan bawah (hipersestesia).
• Dari hasil laboratorium didapatkan jumlah
leukosit pasien 8.200/mm3.
• Pada pemeriksaan USG tidak tampak
gambaran apendisitis akut, dan kemungkinan
diagnosis apendisitis kronik belum dapat
disingkirkan.
• Dari anamnesis pasien sudah mengelukan
nyeri perut nyeri perut 15 hari sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri menetap selama 22 hari ini
dan nyeri berkurang bila diberi obat antinyeri.
• Nyeri perut pada apendisitis kronik
merupakan nyeri perut kanan bawah yang
dirasakan lebih dari 3 minggu, hal ini sessuai
dengan kondisi pasien. Gejala pada apendisitis
kronis ini dengan nyeri lebih ringan dari akut
namun berlangsung lebih lama pada lokasi
yang sama, muntah jarang terjadi namun mual
dan penurunan nafsu makan, nyeri dengan
pergerakan, malaise, merupakan karakteristik.
• Berdasarkan ulasan tersebut, apendisitis
kronik lebih mungkin terjadi pada kondisi
pasien saat ini.
• Apendiks yang meradang tidak akan sembuh
sempurna tetapi membentuk jringan parut
yang melengket dengan jaringan sekitarnya,
perlengketan ini menimbulkan keluhan yang
berulang di perut kanan bawah, suatu saat
organ ini dapat meradang akut lagi dan
dinyatakan dengan eskaserbasi akut.
• Pada pasien ditegakan terjadi Apendisitis
Kronik Eksaserbasi akut. Karena klinis pasien
menunjukan keadaan akut dengan nyeri tekan
(+), nyeri lepas (+), Rovsing dan Blumberg sign
(+), hiperestesia.
• Pada pasien apendisitis , terapi utama yang
direncakan adalah Apendektomi sesegera
mungkin. Pada penanganan kasus pasien ini,
sudah dilakukan dengan benar karena
direncanakan apendektomi.
• Apendektomi secara dini diharapkan dapat
mengurangi komplikasi post-operasi seperti
infeksi luka dan pembentukan abses
intraabdomen. Metode operasi yang
digunakan adalah insisi Mc Burney yang
merupakan patognomik letak appendix pada
umumnya.
• Untuk persiapan operasi, pada pasien
diberikan analgetik dan antibiotik sprektum
luas. Ketorolac 3x30 mg ternyata telah
berhasil mengurangi rasa nyeri pada pasien.
Antibiotik yang diberikan pada pasien sudah
dilakukan dengan cukup tepat yaitu golongan
Cephalosporin (cefotaxim), antibiotika
spektrum luas, terutama terhadap gram
negatif yang memang dikaitkan dengan infeksi
pada apendisitis akut terkait flora normal
kolon.
• Penanganan apendisitis tetap mengacu pada
antibiotik yang lebih umum digunakan
terlebih dahulu untuk mengurangi kejadian
resistensi antibiotik. Injeksi Cefotaxim
diberikan pre dan post operasi dengan dosis
2x1 gr IV.
• Terapi cairan pada pasien ini dilakukan seperti
biasa karena tidak ada tanda-tanda gangguan
sirkulasi yaitu pemberian Intravena Fluid Drip
Ringer Laktat. Terapi cairan juga diberikan
karena pasien akan menjalani operasi segera
sehingga untuk memperatahankan
hemodinamika pasien serta sebagai akses
untuk memasukkan obat durante dan post
operasi.