Laporan Jaga Pagi

OKE
Koas Anastesi
Kamis, 13 Mei 2021
Oleh :

Ririn Hayu Pangestu

Restu Anggraini
Zulfahmi Tri Wiratmoko

Pembimbing :
dr.Andi Hutariyus, Sp. An
 Identitas Pasien 1

 Nama : An. M
 Jenis Kelamin : laki-laki
 Usia : 15 tahun
 Alamat : Jl.H Agus Salim Andil Jaya Jambi
 No. RM : 970963
 Ruangan : Bedah
 Keluhan Utama

Nyeri perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang ke RSUD Raden Mattaher dibawa keluarganya dengan
kondisi meringis dan mengeluhkan nyeri di perut kanan bawah ± 1 jam
SMRS. Pasien mengatakan nyeri perut ini awalnya timbul di daerah kanan
bawah, nyeri dirasakan terus menerus dan semakin lama kualitas nyeri
semakin bertambah, dan kemudian nyeri menjalar ke seluruh lapang perut.
Pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur saja. Pasien juga mengatakan
bahwa perutnya terasa tegang dan keras.
• Sudah 3 hari ini selera makan pasien berkurang dikarenakan mual yang
dialaminya.
• Pasien juga mengatakan 2 hari SMRS BAB cair (+)
• Pasien juga mengatakan bahwa 3 hari SMRS mengalami demam setiap
harinya.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Hipertensi : Tidak Ada
• Riwayat Asma : Tidak Ada
• Riwayat DM : Tidak Ada
• Riwayat Tuberkulosis : Tidak Ada
• Riwayat Operasi : Tidak Ada
• Riwayat Alergi : Tidak Ada
• Riwayat Penyakit Lain : Tidak Ada

Riwayat Penyakit
Keluarga
• Riwayat Hipertensi : Tidak Ada
• Riwayat Asma : Tidak Ada
• Riwayat DM : Tidak Ada
• Riwayat Tuberkulosis : Tidak Ada
• Riwayat Operasi : Tidak Ada
• Riwayat Alergi : Tidak Ada
• Riwayat Penyakit Lain : Tidak Ada
 Pemeriksaan Fisik Umum

• Kesadaran : Compos Mentis

• Tekanan Darah : 100/70mmHg
• Nadi : 90x/Menit
• Respirasi: 20x/Menit
• Suhu Tubuh : 39,2ºC
• Berat Badan : 45 Kg
• Tinggi Badan : 155cm
Head to Toe
Kepala : Normochepal, Bekas luka
Mata : Pupil isokor, RC (+/+)
Hidung : Tidak ada deviasi septum
Telinga : nyeri tekan (-)
Mulut : Pucat (-)
Leher : Hematom (-), deviasi trakea (-)
Thorax
Paru : Inspeksi : retraksi (-), sikatrik (-), simetris (+/-), hematom (-), jejas (-), luka (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Krepitasi (-)
Perkusi : Sonor (+)
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
Jantung : Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : ictus kordis teraba di ICS IV linea mid clavicula sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur(-), gallop(-)
Abdomen : Inspeksi : Bentuk abdomen rata, simetris
Palpasi : nyeri tekan seluruh lapang perut(+), defans muscular (+)
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+)
Ekstremitas superior : akral hangat ,CRT < 2 detik
Ekstremitas inferior: akral hangat, CRT < 2 detik
 Darah Rutin

• WBC : 12,8x 103/mm3

• HGB : 15,4 g/dl
• HCT : 45,5 %
• PLT : 268x103/mm3
• CT/BT : 5’/1’
• GDS : 137 mg/dl
• Ur/Cr : 39/0,92
• Na : 134,7 mmol/L
• Cl : 93,7

Kesan : Leukositosis, Hiponatremia,

Hipochlorida
 Diagnosis Kerja

Susp. Appendisitis Akut

Rencana Tindakan
Laparatomy
 Kunjungan Pra-Anestesi

• Status Fisik : ASA I E

• Status Operasi : Emergensi
• Persiapan Pra-Anestesi :
• Memberikan Informed Consent
• Periksa Laboratorium
• Puasa mulai jam 02.00 WIB
 Laporan Anestesi
• Pasien : An. M
• Diagnosis : Susp. Appendisitis Akut
• Actual Problem :Imbalance elektrolit, infeksi.
• Potential problem :Sepsis, peritonitis, Syok
• Tindakan : Laparatomy
 Laporan Anestesi

• Metode :General Anestesi

• Premedikasi :Ondasentron 4mg,
Keterolac 30mg, Tramadol 50mg
• Intra Operasi :Fentanyl 50 mg,
Propofol 100 mg, dexamethasone
5mg, PCT 500mg, RL 1500cc
• Respirasi : Intubasi
• Ekstubasi :-
 Laporan Anestesi

• Posisi Pasien : Supine

• Penyulit waktu anestesi : Airway : -
• Lama Anastesi : ± 1Jam
• Jumlah Input Cairan : 1500 ml RL
• Jumlah Output Cairan : ± 800ml (EBL)
+ ± 300ml Diuresis
 Monitoring
Jam TD Nadi RR SpO2
11.15 111/61 119 20 99%
11.30 95/61 111 20 99%
11.45 119/56 109 20 99%
12.00 112/54 109 20 99%
12.15 115/57 105 20 99%
12.30 114/60 105 20 99%
 Intruksi Post Operasi

• Post op rawat R. Bedah

• NGT, Kateter, Drainase abdomen
• Terapi sesuai operator : dr. Miftah,
Sp.BA
 Diagnosis Post Op

Post Laparatomy e.c

peritonitis difuse e.c
appendisitis perforasi + Prognosis
adhesi grade II-III
• Quo ad Vitam :Dubia ad Bonam
• Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam
• Quo ad Sanationam : Dubia ad Bonam