Presentasi Kasus

Seorang Perempuan 66 Tahun dengan Tumor Rectum Susp

Maligna + Adhesi Grade IV Post Laparotomy TCS Post
Relaparotomy Adhesiolisis, Low Anterior Reseksi +
Anastomose End to End, Reanastomose Colon
Transversum, Illeostomy

Oleh Dokter Muda:

Faiza Salsabila Nurhidayati G992302042
Thania Nur Zhahira G992208042
Amelia Anita Sari G992208005
Putu Widiastuti Kartika R. G992302104

Pembimbing: dr. Anung Noto Nugroho, Sp.B-KBD

01
Anamnesis
Alloanamnesis
Identitas Pasien

Nama : Ny. S
Usia : 66 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No.RM : 0164xxxx
Alamat : Wonogiri
Status : Sudah menikah
Pekerjaan : Berjualan makanan
Tanggal Periksa : Rabu, 29 November 2023
 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : Sulit BAB

Pasien Rujukan dari RSUD Wonogiri datang ke IGD RSDM dengan keluhan keluar feses dari drain di
perut, dari stoma tidak keluar produk, luka di bagian perut masih basah dan tengah tampak terbuka, mual (+),
muntah (-), nyeri perut (-). Keluhan dirasakan sejak 3 bulan SMRS, namun hilang timbul. Keluhan awalnya
dirasakan tiba-tiba, memberat 3 hari SMRS tidak dapat BAB disertai keluhan tidak bisa flatus, perut membengkak,
mual dan nyeri pada seluruh lapang perut. Pasien datang ke IGD Wonogiri lalu dilakukan foto abdomen 3 posisi dan di
diagnosis ileus obstruktif tanggal 9 November 2023 dan dilakukan laparotomi eksplorasi tanggal 10 November 2023.
Sebelum dirujuk, pasien berada di ICU RSUD Wonogiri selama 1 minggu lalu dipindahkan ke bangsal selama 6 hari
lalu sempat pulang. Namun karena perburukan KU serta keluhan dari hasil operasi maka pasien dirujuk ke RSUD
Moewardi dan tiba di IGD Moewardi tanggal 25 November 2023.
3 bulan SMRS pasien sering mengeluhkan nyeri perut ringan yang hilang timbul, keluhan memberat jika pasien
minum susu dan nyeri hilang secara tiba-tiba. Nafsu makan pasien juga menurun, pasien merasa semakin lemah,
terkadang diare jika mengkonsumsi susu namun hilang jika susu di stop. Keluarga pasien menduga adanya penurunan
berat badan karena pakaian pasien terlihat longgar. BAK dbn, mual muntah (-), demam (-).
Foto Klinis IGD
Foto Klinis HCU RSDM
Riwayat Penyakit Dahulu
● Keluhan serupa : disangkal
● Hipertensi : disangkal
● Diabetes : disangkal
● Penyakit jantung : disangkal
● Alergi : disangkal
● Riwayat maag : disangkal
● Riwayat keganasan : disangkal
● Riwayat Penyakit lain : disangkal
● Riwayat operasi : diakui, laparoskopi cholesistektomi di RS Kasih Ibu pada
Agustus 2023
Riwayat Penyakit Keluarga
● Keluhan serupa : disangkal
● Hipertensi : disangkal
● Diabetes : disangkal
● Riwayat mondok : disangkal
● Penyakit hati, ginjal : disangkal
● Penyakit jantung : disangkal
● Alergi : disangkal
● Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
● Pasien berprofesi sebagai penjual
● Pasien datang berobat dengan BPJS
● Sebelum Masuk Rumah Sakit, pasien makan dengan porsi sedikit, minum jarang, dan lebih sering
mengkonsumsi buah-buahan.
● Kebiasaan merokok disangkal
● Kebiasaan konsumsi alkohol disangkal
● Pasien tidak pernah berolahraga
02
Pemeriksaan
Fisik
Keadaan Umum
Kondisi umum : tampak gelisah
GCS : E2V2M4 somnolen
TB : 150 cm
BB : 55 kg

Tanda Vital
Tekanan Darah : 98/85 mmHg
Frekuensi Nadi : 111 x/menit
Frekuensi Napas : 20 x/menit
Suhu Tubuh : 36.2o C
SpO2 : 98% on room air
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Mesocephal, simetris
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : normotia, sekret (-/-)
Hidung : simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-), darah (-)
Mulut : mukosa kering (+), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-)
Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan (-)
Thorak : simetris, retraksi (-)
Kulit : ikterik (-)
Pemeriksaan Fisik
Paru
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : krepitasi (-/-), nyeri tekan (-), fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), RBH (-/-), RBK (+/+), Wheezing
(-/-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba tak kuat angkat
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : tinggi dinding abdomen sama dengan dinding thorax. Terdapat stoma,
tampak luka bekas operasi tertutup perban, rembes (-)
Auskultasi : bising usus (+) 10x/menit
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen, pekak alih (-)
Palpasi : supel, hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-)

Ekstremitas
Edema (+/+/-/-), akral dingin CRT< 2 detik
03
Pemeriksaan
Penunjang
Laboratorium 25/11/2023
Laboratorium 26/11/2023

Kesimpulan: Alkalosis metabolik terkompensasi sebagian

Laboratorium 27/11/2023
Laboratorium 28/11/2023
Kultur Pus 26/11/2023
Organism: Escherichia coli
Amikacin S
Ceftriaxone R
Meropenem S
Ciprofloxacin R
ESBL Positif
Catatan:
Apabila pada kasus tertentu memerlukan data lengkap hasil uji kepekaan antibiotik, maka
dapat berdiskusi dengan Dokter Sp.MK di Instalasi Mikrobiologi Klinik

Komentar/Saran :
ESBL positif, disarankan diperlakukan kewaspadaan transmisi.
Antibiotika yang disarankan : Meropenem atau Amikacin.
Radiologi Thorax 25/11/2023

Klinis : ileus post laparotomy

Foto Toraks AP (inspirasi kurang, asimetris) :
Cor : CTR tak valid diukur, tampak kalsifikasi arcus aorta
Pulmo : Tampak cephalisasi dikedua lapang pulmo
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan letak tinggi kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Tampak bridging osteofit pada corpus vertebra toracalis
Kesimpulan :
1. Awal Edema paru
2. Cor tak valid dinilai
3. Aortosklerosis
4. Elevasi hemidiafragma kanan
5. Spondyarthrosis toracalis
Abdomen 3 Posisi 25/11/2023
Abdomen 3 Posisi 25/11/2023

Klinis : ileus post laparotomy

Foto Abdomen 3 posisi :
Pre peritoneal fat line tak tampak kelainan
Tampak dilatasi sistema usus halus di regio lumbar kanan
Fecal material prominent
Psoas sign kanan kiri simetris
Tak tampak gambaran gas di distal rectum
Tampak osteofit pada corpus vertebrae lumbalis
Tampak ground glass opacity di cavum pelvis
Tampak terpasang gastric tube dengan tip terproyeksi di gaster
Pada Foto LLD :
Tak tampak gambaran udara bebas sub diaphragma dan suprahepatal
Tak tampak gambaran step ladder pathologis
Kesimpulan :
1. Sentinel loop regio lumbar kanan
2. Ground glass opacity di cavum pelvis suspek buli penuh
3. Spondylosis lumbalis
4. Terpasang gastric tube dengan tip terproyeksi di gaster
04
Assessment dan
Planning
ASSESSMENT IGD
1. Retracted stoma
2. Wound dehiscence
3. Post laparotomi eksplorasi + TCS ai
Ileus Obstruksi letak rendah susp
adhesi dd tumor
4. Anemia
5. Hipoalbuminemia
6. Hipokalemia
PLANNING IGD

01 02 03
Inf NaCl 0.9% 20 tpm Inj Metamizole 1 gr/8 Inj Ranitidine 50 mg/12
jam jam

04 05 06
Inf NaCl 0.9% 20 tpm Medikasi Luka Kultur dasar luka
ASSESSMENT POST OP

1. Tumor rectum susp maligna + adhesi

grade IV post laparotomy TCS
2. Post Relaparotomy adhesiolisis
3. Low anterior reseksi + anastomose
end to end
4. Reanastomose colon tranversum
5. Ileostomy
PLANNING POST OP

01 02 03 04
Inf Tutosol 20tpm Inf Clinimix : Clinoleic Inj PCT 1g/8jam Inj Omeprazol
1:1 20 tpm 40mg/12jam

05 06 07 08
Inj Ampicillin Inf Metronidazol Inj Gentamicin Inj Neurobion drip
Sulbactam 1.5g/8jam 500mg/8jam 80mg/12jam 1amp/12jam
05
Laporan Operasi
Laporan Operasi (27 November 2023 / 08.00-12.30)

Diagnosis Pre-Operatif : Tumor rectum susp maligna + adhesi grade IV post

laparotomy TCS

Diagnosis Post-Operatif : Tumor rectum susp maligna + adhesi grade IV post

laparotomy TCS

Nama Tindakan : Relaparotomy adhesiolisis, Low anterior reseksi +

anastomose end to end, Reanastomose colon tranversum, Illeostomy

Jenis Operasi : Elektif, Bersih, Khusus

Laporan Operasi (27 November 2023 / 08.00-12.30)
1. Jumlah Pendarahan : 900ml
2. Jumlah Kassa : 30
3. Urine Output :
4. Penyulit yang ditemukan : adhesi grade IV
5. Implan : Tidak Ada
6. Kondisi khusus Pre Operatif : -
7. Penemuan / Laporan Operasi :
- Pasien posisi supine dalam GA Toilet medan operasi, tutup doek steril
- Buka jahitan lama
- Dilakukan eksplorasi
- Didapatkan adhesi grade IV dan multiple laserasi illeum
- Dilakukan adhesiolisis dan jahit primer illeum
- Didapatkan tumor rectum 1/3 proksimal, padat, mobile
- Dilakukan low anterior reseksi + anastomose end to end
- Cuci cavum abdomen hingga bersih
- Jahit primer colon tranversum - bekas TCS
- Dilakukan illeostomy
- Pasang drain NGT 18
- Jahit luka operasi
- Operasi selesai
Terima Kasih

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo,

including icons by Flaticon and infographics & images by Freepik