EMERGENCY CASE REPORT

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

Sabtu, 12 Agustus 2023

I N S TA L A S I G AWAT D A R U R AT
R u m a h S a k i t U m u m P u s a t Wa h i d i n S u d i r o h u s o d o
Makassar
 EMERGENCY CASE REPORT
Sabtu, 12 Agustus 2023

Rawat jalan : 0 Pasien

Rawat inap : 5 Pasien
Observasi : - Pasien
Operasi : 1 Pasien
Mortalitas : - Pasien
Total : 5 Pasien

Rumah Sakit Umum Pusat Wahidin Sudirohusodo

Makassar
 DATA PASIEN BARU
IGD BEDAH RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO
Sabtu, 12 Agustus 2023

No Nama Umur JK No. RM Nama DPJP Diagnosis

.

1. Martha 62 P 1036828 dr. WS Cholelitiasis

2. Selda 37 P 1037122 dr. DJF Cancer pain + General weakness + ulkus Carsinomatous mammae dextra cT4N0M0 + Karnofsky 70%

3. Putra 16 L 1037132 dr. CAE Fracture Le Fort II + TBI GCS 15 (E4M6V5)

4. Syukur 11 L 1037140 dr. TH Peritonitis generalisata ec Appendicitis perforasi

5. Muh. Rifaldi 27 L 1037137 Mild TBI GCS 15 E4M6V5 + Trauma Oculi non penetrans + Fraktur Linear os Frontal sinistra + Fraktur
dr. WHY Maxilla Sinistra
 Nama : An. S Umur : 11 tahun
RM : 1037140 DPJP : dr. TH

Keluhan utama : Nyeri seluruh perut

Anamnesa : Pasien mengeluh awalnya nyeri pada ulu hati kemudian nyeri menjalar ke perut kanan bawah yang
dialami sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit dan semakin memberat dengan nyeri seluruh perut sejak
3 hari yang lalu. Mual ada, muntah tidak ada. Riwayat demam ada sejak 2 hari yang lalu, sesak tidak ada,
batuk tidak ada.
BAB terakhir 1 hari sebelum masuk rumah sakit kesan normal, BAK lancar kesan normal.
Pasien sebelumnya di rujuk dari RSUD lantodaeng pasewang jeneponto dan mendapatkan Tindakan
pemasangan NGT, Katater urine dan pemberian antibiotik kemudian pasien di rujuk ke RS Wahidin
Sudirohusodo
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Sakit sedang, compos mentis, Gizi Baik
Tekanan darah : 100/60mmHg
Nadi : 124 x/menit
Pernapasan : 30 x/menit
Suhu : 37,8°C
SpO2 : 97%
 Status Lokalis
Abdomen
Inspeksi : Datar ikut gerak nafas, darm countour tidak ada, darm steifung tidak ada
Auskultasi : peristaltik usus ada kesan menurun
Palpasi : Defans muskuler (+)
Perkusi : Timpany

Rectal toucher :
Sphincter ani kesan longgar, ampulla tidak kolaps, mukosa licin, nyeri tekan ada
Hanschoen : darah tidak ada, lendir ada, feses ada warna coklat
 Diagnosis Klinis

• Peritonitis generalisata et causa suspek appendicitis perforasi

 Laboratorium RSWS 12-08-2023

• Hb      12.9
• Wbc    8.6
• Plt       107
• GDS    79
• Got     23
• Gpt      12
• Na      135
• K         4.1
• Cl         105
• Ur        22
• Cr        0.77
• Pt        13.2
• Aptt     34.7
Temuan Intraoperasi
 Laporan Operasi

• 1. pasien posisi supine di bawah pengaruh general anestesi2. Desinfeksi dan drapping procedure
• 3. dilakukan insisi midline 1 jari di atas umbilikus hingga 3 jari di atas simpihysis pubis , perdalam lapis
demi lapis secara tajam dan tumpul hingga peritonium
• 4. Buka peritonium keluar pus sebanyak kurang lebih 50 mililiter dan adhesi grade 2 pada usus halus ----->
dilakukan adhesiolisis 
• 5. eksplorasi sektum  tidak  tampak perforasi, melanjutkan eksplorasi tampak perforasi pada pangkal
appendiks 
• 6. diputuskan dilakukan appendektomi dengan double ligasi , mesoappendiks di ligasi 
• 7. kontrol perdarahan 
• 8. cuci rongga abdomen dengan natrium clorida 0,9% sebanyak 2500 mililiter hingga kesan bersih 
• 9.  jahit luka operasi lapis demi lapis 
• 10. operasi selesai
DIAGNOSA KERJA : Peritonitis generalisata et causa appendicitis perforasi

MANAJEMEN : • Infus Natriun clorida 0.9% 18 tpm

Ceftriaxone 1 Gram per 12 jam intravena
•
• Metronidazole 300mg per 8 jam intravena
• Paracetamol 500mg per 8 jam intravena
• Ranitidine 150mg per 12 jam intravena
• Observasi TTV
TERIMA KASIH
 Nama : Jeja Umur : 63 th
RM : 1037134 DPJP : dr. WS

Keluhan utama : Lemas

Anamnesa : Pasien dengan keluhan lemas sejak 1 minggu terakhir, keluhan disertai dengan perut kembung sejak 1
minggu terakhir. Nyeri perut ada hilang timbul, berkurang dengan obat penghilang nyeri,
mual ada, muntah 1 kali 1hari yang lalau berisi cairan warna hijau, demam tidak ada, Nafsu makan
menurun. Riwayat operasi colostomy 2 minggu yang lalu akibat sumbatan pada usus.
BAB kesan normal via stoma 3 kali sehari.
BAK kesan normal via selang kateter
Riwayat kemoterapi belum pernah
Riwayat hipertensi ada tidak rutin minum obat
Riwayat Diabetes ada tidak rutin minun obat
Riwayat BAB seperti kotoran kambing warna hitam ada sebelum operasi
Riwayat BAB disertai darah ada 1 tahun yang lalu
Riwayat operasi pemindahan saluran buang (colostomy + reseksi biopsi) di rs polewali (27-7-2023)
Pasien merupakan rujukan dari RS Polewali dengan: Carsinoma rectosigmoid post operasi colostomy
Pro terapi lanjut dan kemoterapi
 PEMERIKSAAN FISIK

Sakit Sedang /Compos mentis

Tekanan darah : 134/70 mmhg
Nadi : 86 x permenit
Pernafasan : 19 x permenit
Suhu badan : 36,7 Derajat Celcius
 Status Lokalis

Abdomen:
I : Tampak cembung, ikut gerak nafas, Darm
Countur dan Darm Steifung tidak ada,
tampak koslostomy kesan viable,
terpasang colostomy bag, tampak bekas
operasi pada midline kesan kering.
A : Peristaltik ada kesan Normal,
P : Supel, nyeri tekan tidak ada
P : Tymphani
 Status Lokalis

Rectal Toucher :
-Sfinter ani mencekik, Ampula tidak colaps,
mukosa licin
-teraba massa, konsistensi padat, permukaan
tidak rata, imobile, nyeri tekan ada
Feses (+) bercampur darah (+)
 Diagnosis Klinis

• General weakness + Adenocarcinoma rectosigmoid post colostomy

+ Retractil Stoma
 Labaratorium RS Wahidin 12-08-23 :

• HB :10,5 • Kalium    : 2.8

• WBC : 11,7 • Clorida :115
• PLT : 332 • Ureum         : 16
• GDS : 53 • Creatinin      : 0.69
• GOT  : 37 • Pt         :10.7
• GPT : 18 • Aptt     : 27.1
• Natrium      : 152
BNO 3 posisi RSUD Polewali (26-7-2023)
DIAGNOSA KERJA : General weakness + Adenocarcinoma rectosigmoid post
colostomy + Retractil Stoma

MANAJEMEN : - IVFD nacl 0,9% 20 tpm

- inj ranitidin 50mg/12jam/iv
- inj metamizole 1gr/ 8jam/iv
- cek darah lengkap
- pro koreksi Elektrolit+ Albumin
- pro kemoterapi
- Pro Laparatomi source control
Temuan Intraoperasi
 Temuan Intraoperasi

• pasien berbaring supine di bawah pengaruh general anestesi

• desinfeksi dan drapping regio abdomen
• dilakukan insisi pada bekas operasi, 2 cm dibawah xyphoideus sampai 2 cm di atas simphysis pubis
buka lapis demi lapis, identifikasi organ interstinal, tampak adhesi berat pada 30 cm dari ligamentum
treitz sampai colon descendens
• diputuskan untuk dilakukan adhesiolisis
• identifikasi stoma, kesan tidak viable, diputuskan untuk di lakukan repair stoma
• cuci luka operasi, control pendarahan jahit lapis demi lapis dengan meninggalkan satu buah drain
• operasi selesai
DIAGNOSA KERJA : General weakness + Adenocarcinoma rectosigmoid post
colostomy + Retractil Stoma

MANAJEMEN : - IVFD nacl 0,9% 20 tpm

- inj ranitidin 50mg/12jam/iv
- inj metamizole 1gr/ 8jam/iv
- cek darah lengkap
- pro koreksi Elektrolit+ Albumin
- pro kemoterapi
- Pro Laparatomi source control
 Nama Martha Umur : 62 th
RM : 1036828 DPJP : dr. WS

Keluhan Utama : Nyeri perut

Anamnesis Terpimpin :
Pasien masuk dengan keluhan nyeri perut daerah ulu hati dan menjalar ke perut kanan atas dirasakan sejak 5 jam Sebelum masuk rumah
sakit, Nyeri hilang timbul sudah dirasakan sejak 2 tahun. Mual ada, muntah tidak ada. pasien mengeluhkan Mual setiap selesai makan.
Demam tidak ada, Riwayat demam tidak ada. Sakit kepala tidak ada. Batuk tidak ada, Riwayat perut sering kembung ada, sesak ada
terutama jika perut kambung. Riwayat kuning pada badan dan mata disangkal, gatal pada badan disangkal. Riwayat BAB seperti dempul
disangkal, Riwayat Bab Tidak lancar, Terkadang tidak BAB selama 2 hari, Riwayat BAB darah bercampur lendir ada, Riwayat BAB
seperti kotoran kambing bulat hitam ada, Namun Saat ini pasien BAB dengan cair tanpa ampas dengan frekuensi BAB 4 kali sehari
berwana coklat.
Nafsu makan menurun. intake makan in adekuat.
BAK kesan lancar, kuning pekat seperti teh pekat
Riwayat penurunan berat badan drastis ada. dialami sejak 2 bulan terakhir
Riwayat Bengkak (pitting udem) pada kaki dan tangan.
Riwayat Hypertensi lama ada namun tidak berobat teratur
Riwayat DM tidak ada.
Riwayat alergi obat tidak ada.
 Status Generalis
Keadaan Umum
Sakit Sedang/ GCS 15 (E4V5M6)
Tensi 90/60 mmhg
Nadi 100 x/menit
RR 20 x/menit
Suhu 36,6 derajat celcius
SpO2 100%
 Status Lokalis
Abdomen
I : Tampak datar ikut gerak napas, darm
countour (-), darm steifung (-). Tidak
tampak massa
A : Peristaltik ada kesan normal
P : Soepel. Tidak teraba massa, nyeri
tekan regio epigastrium hingga
hipokondriaka dextra. Murphy sign (+)
P : Timpani
Rectal Toucher:
Spingter ani mencekik, ampula tidak colaps,
mukosa teraba tidak beraturan, teraba massa
sirkuler 5 cm dari anal verge konsistensi padat
lunak, permukaan berbenjol-benjol, nyeri tekan
ada kesan mudah berdarah
Handscoen : feses tidak ada, darah ada, lendir
ada
 DIAGNOSA KLINIS
General Weakness + Cholelitiasis +Tumor Rectum Susp.malignancy
 Laboratorium RSWS (12-08-2023):

WBC 15.200
HGB 10.3
PLT 245.000
PT 11.1
APTT 25
GDS 91
Ureum 100
Kreatinin 1.91
GOT 25
GPT 36
Albumin 1.8
Natrium 126
Kalium 4.7
Klorida 108
Diagnosa Kerja : - General Weaknes
- Cholelitiasis
- Tumor Rectum Susp.malignancy

Terapi : IVFD RL 20 tpm

Metamizole 1 gr/ 8 jam / iv
Ranitidin 50 mg/ 12 jam /iv

Rencana : Cek darah lengkap + albumin

Diet bebas rendah lemak
 Nama : Selda Umur : 37 tahun
RM : 1037122 DPJP : dr. DJF

Keluhan utama : Nyeri pada payudara kanan

Anamnesa : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada payudara kanan sejak 1 tahun yang lalu, memberat 1 bulan
terakhir. Keluhan lain disertai badan terasa Lemas. Demam tidak ada, mual dan muntah tidak ada, batuk
tidak ada, sesak tidak ada.
Riwayat Ulkus di payudara muncul sejak 6 bulan yang lalu. Awalnya sekitar 2 tahun yang lalu muncul
benjolan kecil dan lama kelamaan membesar.
Riwayat operasi pada payudara bulan oktober 2022 di RS Fatimah pare-pare
Riwayat kemoterapi tidak ada
Riwayat keluarga menderita keluhan yang sama tidak ada.
Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat diabetes melitus disangkal.
 PEMERIKSAAN FISIK

Sakit sedang/Composmentis
Tekanan darah : 110/84 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 37° celcius
Status lokalis
Abdomen :
Regio Mamae dextra
I : Tampak luka ulkus pada payudara kanan, tampak
bekas perdarahan.
P : teraba benjolan pada payudara kanan ukuran 16x14
cm, batas tidak tegas, imobile, terfiksir, nyeri
tekan ada, perdarahan aktif tidak ada

Regio axilla dextra

I : tidak tampak massa
P : Benjolan tidak teraba, nyeri tekan tidak ada.
 Diagnosis Klinis

• Cancer pain
• General weaknes
• Ca mammae dextra cT4N0M0 + Karnofsky 70%
 Laboratorium
RSWS 12-08-2023
HGB 7.7
WBC 10.3
PLT 372.000
HCT 26
GDS 112
Ureum 11
Kreatinin 0,59
GOT 22
GPT 11
Natrium 144
Kalium 3.9
Klorida 114
DIAGNOSA KERJA : - Cancer pain
- General weakness
- Ca mammae dextra cT4N0M0 + Karnofsky 70%

MANAJEMEN : • Infus Nacl 0.9% 28 tpm

• Ceftriaxone 1gr/12jam/intravena
• Metamizole 1 gr/8jam/intravena
• Ranitidin 50 mg/12jam/intravena
• Cek Darah lengkap
 Nama : Napen Umur : 45 tahun
RM : 1037124 DPJP : dr. NAL

Keluhan utama : Kesulitan menggerakkan kedua tangan dan kaki

Anamnesa : Pasien masuk dengan keluhan kesulitan bergerak pada kedua tangan kedua kaki pasien sejak 6 hari yang
lalu setelah ditabrak oleh mobil saat sedang duduk parkir diatas motor . Nyeri pada kedua tangan ada.
Sesak nafas tidak ada, lemah ada, demam tidak ada, mual dan muntah tidak ada. Luka pada bokong tidak
ada.
BAB belum setelah kejadian, Flatus ada sering, Pasien masih bisa mengontrol flatus, BAK lancar via
kateter.
Riwayat pingsan setelah kejadian ada. pasien tidak mengingat mekanisme kejadian sesaat setelah
pingsan. Setelah pingsan pasien sadar penuh sampai saat ini
Riwayat keluar darah dari mulut dan hidung tidak ada
Riwayat keluar darah dari telinga tidak ada
Riwayat kejang tidak ada.
Pasien merupakan rujukan dari RS Primaya dan telah mendapatkan terapi berupa

Mekanisme : padien duduk di motor di pinggir jalan

trauma tiba- tiba mobil menabrak dari belakang,
pasien terpental +-2 meter dengan kepala dan muka bagian kanan membentur tanah terlebih dahulu.
 PRIMARY SURVEY

Airway : Clear, patent

Breathing : RR : 20 x/m, reguler, spontan, simetris
Circulation : TD : 122/56 mmHg, HR : 87x/menit, kuat angkat,
reguler, CRT <2 detik, SpO2 97% tanpa alat bantu
Disability : GCS 15 E4M6V5, Pupil isokor 2.5 mm/2.5 mm, RCL
+/+, RCTL +/+
Environment : Suhu 36,5°C
 Secondary Survey
Capitis:
I: normocephal, luka robek pada pelipis kanan dengan
jahitan pada luka, perdarahan tidak ada

Regio vertebra
I: deformitas tidak ada, luka tidak ada, aligment
normal
P: Krepitasi tidak ada. Nyeri tekan tidak ada

Regio cervical:
I: deformitas tidak ada, luka tidak ada, aligment
normal
P: Krepitasi tidak ada, Nyeri tekan tidak ada
 Status Neurologis

GCS 15 E4M6V5 Sensorik :

Pupil isokor 2,5mm/2,5mm, RCL kanan-kiri hipostesia setinggi C5 sampai C6

Anestesia tidak ada
positif, RCTL kanan-kiri positif, VODS 6/6
Otonom :
N. Cranialis dalam batas normal
Inkontinensia alvi tidak, pasien belum BAB setelah
R. fisiologis -/-
kejadian, masih merasakan flatus
R. patologis (-) BAK lancar via kateter
Kekuatan motorik Sacral Sparring :
1111/1111 Toe Flexion (+)
3333/3333 Pin Prick test (+)
Sfingter ani mencekik
 Diagnosis Klinis

• Tetraparese et causa Incomplete Spinal Cord Injury ASIA Score

Grade C
 Laboratorium 12-8-2023

• WBC 6000
• HGB 9,7
• PLT 143.000
• HCT 28
• PT 10,4
• APTT 19,6
• Ureum 54
• Kreatinin 0,85
• Natrium 142
• Kalium 4,3
• Klorida 109
X Ray Kepala AP/Lat RSUD Lakipadada 07-08-2023
CT Scan Kepala RS Primaya 12-8-2023
DIAGNOSA KERJA : - Tetraparese ec Incomplete Spinal Cord Injury ASIA Score
Grade C

MANAJEMEN : • Pasang collar neck

• Infus NaCl 0.9% 28 tpm
• Ceftazidime 1gram/12jam/intravena
• Ranitidin 50mg/12 jam/intravena
• Metamizole 1 gr /8 jam/intravena
• Mecobalamin 500mcg/24jam/intravena
• Cek laboratorium lengkap
• Usul : MRI Whole Spine di ruangan
 Nama : P Umur : 16 tahun
RM : 1037132 DPJP : dr. CAE

Keluhan utama : Nyeri pada wajah

Anamnesa : Pasien masuk dengan keluhan nyeri pada wajah yang dirasakan setelah kecelakaan lalu lintas 1 hari yang
lalu. Keluhan disertai memar dan luka pada bagian wajah. Riwayat pingsan setelah kejadian tidak ada
riwayat kejang tidak ada. Mual muntah ada tadi malam 1x. Demam tidak ada, BAK via kateter dan BAB
belum. Riwayat keluar darah telinga ada, riwayat keluar darah dari hidung ada.

Mekanisme Pasien sedang mengendarai motor kecepatan sedang dengan menggunakan helm kemudian , tertabrak
Trauma oleh pengendara lain yang muncul dari arah berlawanan dan pasien terjatuh, sehingga pasien tersungkur
dengan kepala membentur aspal terlebih dahulu.
 PRIMARY SURVEY

Airway : Clear, patent

Breathing : RR 20 x/menit, gerak dada simetris
Circulation : HR 92 x/menit,TD: 134/73 Mmhg akral hangat, CRT <2 detik
Disability : GCS 15 E4M6V5 pupil isokor 2,5mm/sulit dinilai, RCL
+/sulit dinilai, RCTL +/sulit dinilai
Environment : Suhu 36.7°C
 SECONDARY SURVEY
Upper Face:
Inspeksi: tampak hematom pada orbita dextra dan sinistra. Tampak edema pada orbita dextra dan
sinistra. tampak vulnus laceratum pada regio supra orbitalis sinistra
Palpasi : nyeri tekan ada, krepitasi ada

Mid Face:
Inspeksi : Tampak Hematom pada periorbita bilateral, tidak tampak luka, perdarahan aktif tidak
Palpasi : floating maxilla ada, nyeri tekan ada, step off ada, krepitasi ada.

Low face:
I: Tidak tampak luka. Perdarahan aktif tidak ada. Tidak ada hematom
P: Maloklusi ada, krepitasi ada, nyeri tekan ada
 Diagnosis Klinis

• Fracture Le Fort II
• TBI GCS 15 (E4M6V5)
• Fracture Colles Manus Dextra
Laboratorium RSWS 12-08-2023
Foto Thoraks RS Bulukumba (12/08/23)
Foto CT-3D Kepala RS Bulukumba 12-08-2023
Foto Wrist Joint Dextra AP/Obliq RS Bulukumba 12-8-2023
DIAGNOSA KERJA : - Fracture Le Fort II
- TBI GCS 15 (E4M6V5)
- Fracture Colles Manus Dextra

MANAJEMEN : - IVFD NaCl 0.9% 20 Tpm

- Ceftriaxone 1gr/12jam/iv
- Ranitidine 50 mg/12jam/intervena
- Ketorolac 30 mg/8jam/intervena
- Cek Darah Lengkap
- ORIF elektif
- Konsul Ts Mata
- Konsul Ts Orto
DIAGNOSIS KERJA : - Fracture Le Fort II
- TBI GCS 15 (E4M6V5)
- Fracture Colles Manus Dextra

PENATALAKSANAAN : - IVFD NaCl 0.9% 20 Tpm

- Ceftriaxone 1gr/12jam/iv
- Ranitidine 50 mg/12jam/intervena
- Ketorolac 30 mg/8jam/intervena
- Cek Darah Lengkap
- ORIF elektif
- Konsul Ts Mata
- Konsul Ts Orto
PLAN : •

PROGNOSIS : Dubia
 Nama : MR Umur : 27 tahun
RM : 1037137 DPJP : dr. WHY

Keluhan utama : Nyeri Kepala

Anamnesa : Pasien datang dengan Nyeri kepala dialami sejak 18 jam yang lalu setelah kecelakaan lalu lintas, keluhan disertai
dengan pandangan ganda pada mata kiri. Riwayat penurunan kesadaran setelah kejadian kurang lebih 30 menit.
Riwayat mual muntah ada, 2 x, isi makanan campur darah
Riwayat kejang tidak ada
Riwayat keluar darah dari hidung ada
Riwayat keluar darah dari telinga tidak ada
Pasien rujukan dari RSUD Polewali Mandar dan telah mendapatkan terapi
Infus NaCL 0.9 % 28 tpm
Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv
Santagesik 1gr /8 jam/IV
Ondansetron 4 mg /8 jam/IV
Piracetam 3 gr/8 jam /iv
Omeprazole 40 mg /24 jam/IV

Mekanisme : Pasien duduk di samping supir. mobil yang ditumpangi oleh pasien terbalik ke sebelah kiri
Trauma
 PRIMARY SURVEY

Airway : clear, patent

Breathing : RR 22x/menit, gerak dada simetris, ikut gerak nafas
Circulation : HR 72 x/menit, TD 132/76 mmHg, akral hangat, CRT <2 detik
Disability : GCS 15 E4M6V4, pupil 2,5 mm/2,5 mm, RCL +/+, RCTL +/+
lateralisasi -
Environment : Suhu 36.7°C
 Secondary Survey
Capitis
Inspeksi :
Tampak hematoma pada orbita sinistra, tidak ada perdarahan
aktif, rinorrea ada, ottorhea tidak ada
 Status Neurologis
Status neurologi :
GCS 15 (E4M6V5)
Pupil isokor 2.5 mm/ 2.5 mm, RCL +/+, RCTL +/+, lateralisasi
-/-
N. cranialis lain : dalam batas normal
Motorik :
5555|5555
5555|5555
Sensorik : Kesan normal
Otonom :
BAB kesan biasa, terakhir 1 hari yang lalu
BAK kesan baik
 Diagnosis Klinis

- Mild TBI GCS 15 E4M6V5

- Trauma Oculi non penetrans
- Fraktur Linear os Frontal sinistra
- Fraktur Maxilla Sinistra
 Laboratorium RS Polewali 12-08-2023

• HB 15.4
• WBC 12.2
• PLT 306.000
• HCT 45.6
• GDS 112
• Natrium 139
• Kalium 3.8
• Klorida 104
X-ray Thorax RSWS 12-8-2023
CT Scan Kepala Tanpa Kontras RSWS 12-8-2023
DIAGNOSA KERJA : - Mild TBI GCS 15 E4M6V5
- Trauma Oculi non penetrans
- Fraktur Linear os Frontal sinistra
- Fraktur Maxilla Sinistra

MANAJEMEN : - Head and trunk up 30°

- IVFD Nacl 0,9% 28 tpm
- Ranitidin 50mg/ 12 jam/ intravena
- Metamizole 1 gr /8 jam/iv
- Ceftriaxon 1 gr /12 jam/iv
- Cek lab lengkap
- Konsul TS Mata
- Konsul TS Bedah Plastik
 Nama : Ny KUmur : 43 tahun
RM : 138930 DPJP : dr. WS

Keluhan utama : Nyeri pada wajah

Anamnesa : Pasien masuk dengan keluhan nyeri sekitar ulu hati sejak 1 hari yang lalu, keluhan disertai rasa mual,
muntah tidak ada, demam tidak ada, sesak napas tidak ada, Saat ini sedang haid hari kedua
BAB lancar kesan normal, BAK lancar kesan normal
Riwayat operasi sebelumnya tidak ada
Riwayat tekanan darah tinggi tidak ada
Riwayat diabetes tidak ada
Riwayat alergi obat tidak ada.
Pasien sebelumnya berobat ke dokter praktik (internis) kemudian di usg intip kesan app akut dan di rujuk
dengan susp App Akut.
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Nadi : 75 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36.7 derajat celcius
SpO2 : 99%
 PEMERIKSAAN FISIK
Status lokalis:
Regio Abdomen:
I: Tampak datar, ikut gerak nafas. distended (-), darm countur (-),
darm steifung (-), tampak luka bekas operasi, tidak ada perdarahan
aktif
A: Peristaltik ada kesan normal
P: tidak teraba massa ,nyeri tekan epigastrium, ada, nyeri tekan
regio mc burney (-), rovsing sign (-), rebound tenderness (-)psoas
sign (-), obturator sign (-). Defans lokal (-)
P: Timpani

Rectal Toucher
- Sfingter ani mencekik, mukosa licin, ampula tidak kolaps. Tidak
teraba massa, tidak ada nyeri tekan
Handscoen: feses (+) , darah (-), lendir (-)
Alvarado score
Migration of pain 0
Anorexia 1
Nausea 1
Tenderness in right lower quadrant 0
Rebound pain 0
Elevated temperatur 0
Leukositosis (?)
Shift to left 0
Total Score:
 Diagnosis Klinis

• Abdominal pain ec susp Gastritis akut dd susp App akut

Laboratorium RSWS 12-8-2023
USG Abdomen RSWS 12-8-2023
DIAGNOSA KERJA : Abdominal pain ec susp Gastritis akut dd
susp App akut

MANAJEMEN : Ivfd nacl 20 tpm

Periksa darah lengkap dan plano tes
Usg abdomen
TERIMA KASIH