ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

YH DENGAN
DIAGNOSA MEDIS CA COLON + POST HEMICOLEKTOMI
DI RUANGAN BEDAH RSUD ALOE SABOE
KABUPATEN KOTA GORONTALO

DI SUSUN OLEH

MOH. ADHA FADJEIRIN, S.KEP

C03121066

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2022
 CLINICAL PATWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No.RM : 15 72 87
Nama Lengkap : TN. YH
Jenis Kelamin : laki-laki
Tanggal Lahir : 15-06-1969
Tanggal Masuk : 17 April 2022

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Rujukan/Datang Sendiri :
Pasien datang sendiri ke rumah sakit
Keluhan :
Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 17 April 2022 Jam 08.30 WITA, pasien datang
dengan mengeluh, nyeri perut post operasi kurang lebih 2 minggu yang lalu operasi dan
indikasi, ca colon kanan, adanya cairan yang keluar warna kuning dan berbau fases, bab,
adanya batuk, tidak ada sesak, tidak ada muntah, adanya nyeri ulu hati, tidak mual.

ASSESMENT AWAL IGD

Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 17 April 2022 Jam 08.30 WITA, pasien datang
dengan mengeluh, nyeri perut post operasi kurang lebih 2 minggu yang lalu operasi dan
indikasi, ca colon kanan, keluar cairan,warna kuning dan berbau fases, bab, ada batuk,
tidak sesak, tidak muntah, terdapat nyeri ulu hati, ada mual.
. GCS : 15, E : 4, V: 5 M : 6.
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 100/70 MmHg, Frekuensi Pernapasan : 20x/menit,
Frekuensi Nadi : 110x/menit, Suhu badan : 36 ºC
Hasil pemeriksaan Fisik : Kesadaran : compos mentis, kepala : tidak ada Konjungtiva ,
Sklera normal, Thoraks : dada simetris, bunyi paru Vesikuler, tidak ada Ronghi, tidak ada
Wheezing, Bunyi jantung I & II Abdomen : adanya luka basah, keluar cairan kuning
berbau, tidak adastoma.ekstermitas : Akral hangat.
Pemeriksaan Penunjang : EKG & Laboratorium : Hemoglobin, leukosit, hematokrit,
trombosit & GDS & albumin
Diagnosa Kerja : ca colon (+) post hemicolektomi
Diagnosa Keperawatan : nyeri akut
Treatment : IVFD RL 20 tpm, Inj. Omerazolen 1x 40 mg/iv, cefriazone 2x1 gr/iv

PENYIMPANGAN KDM
Genetik, usia, merokok, penyakit kronik,
konsumsi makanan yang rendah serat, tinggi
lemak dan protein
 Perubahan metaplasia pada epital dinding colon

Terjadi hiperplasia pada sel kanker

Karsinoma colon

Efek kompresi tumor

pada dinding colon

Tindakan pembedahan

Terputusnya Rangsangan nyeri Luka pembedahan

kontinutas jaringan

Kompresi ujung Sulit untuk bergerak Kerusakan jaringan

saraf dinding colon

Gangguan Keluar cairan (pus. Darah)

Nyeri saat defekasi mobilitas fisik

Gangguan integritas
kulit/jaringan
Nyeri Akut

ASSESMENT AWAL RUANGAN

Obsevasi Klien keluhan Umum : pasien mengatakan nyeri pada perut luka post operasi
laparatomi sebalah kiri, keluarnya cairan berwarna kuning dan berbau. Terdapat nyeri tekan
pada luka post laparatomi.
Treatment : IVFD RL 20 tpm, . Omerazolen 40 mg 24 jam /iv, ketorolac 8 jam/iv
Diagnosis medis : ca colon (+) post hemicolektomi
Diagnosa keperawatan : Nyeri Akut
 ASSESMENT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Treatment : Perawatan Luka, albumin, IVFD nacl 20 Tpm

Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ( prosedur operasi ) dintandai dengan pasien
mengeluh nyeri
DS ; - pasien mengatakan sakit pada luka post laparatomi perut sebalha kiri.
- Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
- Pasien mengatakan yang meningkatkan nyeri saat pasien batuk
- Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
- Pasien mengatakan sakit hanya diperut sebalah kiri luka post laparatomi
- Pasien mengatakan keluhan dirasakan saat pasien batuk.

D0 : ku ; lemah.
- Terdapat nyeri tekan pada post laparatomi perut sebelah kiri
- Tampak meringis
- Terdapat luka post laparatomi panjang 8cm 15 jahitan dari atas pusat sampai atas penis.
- S ; skala nyeri 6
2. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan bahan kimia iritatif ditandai dengan
kerusakan jaringan
DS : -

DO :- terdapat luka post laparatomi.

- Warna pus kuning kecoklatan dan berbau
- Terdapat nyeri tekan pada luka post laparatomi perut sebalah kiri
- Terdapat luka post laparatomi panjang 8 cm. 15 jahitan. Dari atas pusat sampai atas penis
- Terdapat luka post laparatomi perut sebalah kiri luas 3 cm
- Terpasang kantong colostomy perut sebalah kanan
3. Gangguan mobilitas fisik berhungan dengan penurunan massa otot ditandai dengan mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas
DS : - pasien mengatakan mudah merasa lelah

DO :- penurunan massa otot

- Penurunan kekuatan otot
- Pasien sulit bergerak
- Kekuatan oto 4 4
4 4

RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : MOH.ADHA FADJEIRIN , S.Kep Tanggal : 25 April 2022

Ruangan : Bedah Stase : KMB II
Keluhan utama : Nyeri pada perut sebelah kiri, Riwayat keluhan utama pasien datang dengan
mengeluh, nyeri perut post operasi kurang lebih 2 minggu yang lalu operasi dan indikasi, ca colon
kanan, keluar cairan,warna kuning dan berbau fases, bab, ada batuk, tidak sesak, tidak muntah,
terdapat nyeri ulu hati, ada mual.berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 17 April
2022 ( HB : 9.0 g/dL leukosit : 9.200, GDS : 108 mg/dL.albumin 2,5 pada saat dilakukan pengkajian
pada tanggal 25 April 2022 pukul 12.00, pasien mengeluh nyeri pada luka post laparatomi sebalah kiri
P : berbaring, Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk, R : Lokasi nyeri perut sebalah kiri S : Skala Nyeri 6 ,
T :tiba-tiba, dengan Karakteristik Luka post laparatomi (Panjang :9 cm, dari atas pusat sampai atas
penis. Dan perut sebalah kiri luas 3 cm)
Diagnosis Medis : ca colon + hemicolektemi
Pengkajian :
1. Okseginasi (Sirkulasi Dan Pernapasan) : RR : 22x/menit, TD : 130/80 MmHg. frekuensi nadi :
90 x/menit, suhu badan : 36.5 ºC
2. Nutrisi Cairan Dan Elektrolit : terjadi penurunan nafsu makan, tidak ada gangguan menelan
3. Eliminasi : pasien terpasang kantong colostomi, cairan berwarna kuning dan berbau, frekuensi 3
kali dalam sehari
4. Aktivitas dan Latihan : pasien sulit beraktivitas karena nyeri luka pada perut sebelah kiri,
pergerakan terbatas,
5. Neurosensori Dan Kognitif :
6. Istirahat : Pasien tidur siang ± 3 jam, tidur malam 1 – 2 jam
7. Pola Nilai Kepercayaan dan Spiritual : Pasien beragama islam, belum bisa melakukan aktivitas
keagamaan selama perawatan. nilai kepercayaan dan spiritual baik. pasien percaya bahwa
penyakit yang di derita merupakan ujian dari Allah.
8. Interaksi Sosial : Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga, maupun dengan tenaga
kesehatan lainnya
Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri akut
Luaran keperawatan :
1. Tingkat nyeri
Rencana Keperawatan :
1. Manajemen Nyeri
Medical Management :
1. IVFD nacl 0.9% ; bfluid ; clinoleic = 2;1;1 =30 g 20 tpm 7. Vipalbumin 3x1 500 mg
2. Metronidazole 500 8 jam/iv
3. Ketorolac 3% 8 jam/IV
4. Omeprazole 1x1 24/iv
5. Drip albumin 250 cc0,5 %
6. Albumin 20 % 100 ml (1 botol)