RESUME KEPERAWATAN PADA Tn.

N DENGAN DIAGNOSA MEDIS

APENDISITIS DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

SITI NURSELA PULOGU, S.Kep

C03119124

MENGETAHUI :

PRESEPTOR
Ns. Pipin Yunus, M.Kep TTD :
AKADEMIK

1. TANGGAL : ………………
TANGGAL
2. TEPAT WAKTU
PENGUMPULAN
3. TERLAMBAT

SARAN PRESEPTOR
KLINIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2020
 RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. Identitas Klien
Nama : Tn. N No. RM :-
Umur : 54 Tahun Tgl. Masuk : 23-06-2020
Alamat : Pentadio Barat Tgl. Pengkajian : 23-06-2020
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medis : Apendisitis
Pekerjaan : Petani

2. Riwayat Prehospital :
 Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah
 Alasan Masuk Rumah Sakit : Pasien masuk Rumah Sakit pada tanggal
23 juni 2020 pukul 09.00 dengan keluhan nyeri pada bagian perut kanan
bawah sejak 1 hari yang lalu
P : Pasien mengatakan nyeri dirasakan pada saat beraktivitas dan hilang
saat beristirahat
Q : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R : pasien mengatakan nyeri dirasakan sampai ke perut kanan bawah
S : Skala nyeri 7 (1-10) nyeri sedang
T : Nyeri dirasakan terus menerus.

3. Pengkajian Primer :
a) Airway
Pada saat dilakukan pengkajian, jalan nafas paten, tidak ada sumbatan
jalan nafas, tidak ada bunyi nafas stridor, gurgling, dan snoring.

b) Breathing
Pasien masuk dengan frekuensi nafas 20 x/menit, pola nafas teratur, tidak
ada bunyi nafas tambahan seperti ronkhi, weezing, dan wengi, tidak
terpasang oksigen.

Stase Keperawatan Gawat Darurat Profesi Ners pg. 1

Angkatan XI FIKES UMGo
 c) Circulation
Irama nadi ireguler ditandai dengan frekuensi nadi 102 x/menit, tekanan
darah 120/80 mmHg, akral teraba hangat, CRT < 2 detik. Tidak ada
edema.
d) Disability
Tingkat kesadaran composmentis ditandai dengan GCS 15 E = 4 V = 5
M = 6, reaksi pupil isokor, konjungtiva merah muda. Penilaian kesadaran
dengan menguunakan AVPU :
Alert : pasien menjawab pertanyaan dengan baik
Verbal : pasien merespon terhadap suara
Pain : pasien merespon terhadap ransangan nyeri
Unrespon : kesadaran composmentis

4. Pengkajian Sekunder :
a) Riwayat kesehatan sekarang :
Saat pengkajian pasien mengatakan nyeri perut kanan bawah, dengan
skala nyeri 7, pasien tampak meringis.
b) Riwayat kesehatan lalu/keluarga :
Pasien mengatakan belum pernah masuk rumah sakit dengan penyakit
yang sama, dan keluarga tidak ada yang mengalami penyakit seperti ini.
c) Anamnesa singkat (Ample) :
a) Alergies : pasien tidak mengalami alergi obat dan makanan
b) Medikasi (riwayat pengobatan) : pasien saat ini tidak mengonsumsi
obat-obatan.
c) Past illness (riwayat penyakit) : pasien mengatakan tidak pernah
mengalami penyakit dan belum
pernah masuk rumah sakit
sebelumnya.
d) Last meal/ terakhir kali makan : pasien terakhir kali makan sebelum
masuk Rumah Sakit.
e) Event of injury : pasien tidak mengalami cedera

Stase Keperawatan Gawat Darurat Profesi Ners pg. 2

Angkatan XI FIKES UMGo
 d) Pemeriksaan Head to toe :
1) Kepala
Inspeksi : tidak ada benjolan, warna rambut hitam, tidak ada,
ketombe, tidak ada luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2) Mata
Inspeksi : kedua mata simeteris kiri dan kanan, tidak ada
benjolan, konjungtiva anemis, sclera berwarna
putih, pupil simetris kiri dan kanan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3) Telinga
Inspeksi : kedua telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada
cairan dalam telingan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan pada
telinga
4) Leher
Inspeksi : tidak ada jejas, tidak ada peningkatan vena
jugularis
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
5) Dada (IPPA)
Inspeksi : kedua dada simetris antara kiri dan kanan, warna
dada merata sawo matang, pengembangan dada
kiri dan kanan sama, tidak ada jejas, tidak ada
benjolan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah dada,
tidak ada benjolan
Perkusi : terdapat bunyi sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : tidak ada bnyi nafas tambahan, terdengan bunyi
lup pada ICS V, sebelah kiri sternum di apeks
jantung, terdengar bunyi dup pada ICS II sebelah
kanan sternum

Stase Keperawatan Gawat Darurat Profesi Ners pg. 3

Angkatan XI FIKES UMGo
 6) Abdomen (IAPP)
Inspeksi : bentuk abdomen simetris, tidak ada luka, tidak ada
pembengkakan, warna kulit abdomen merata
Auskultasi : peristaltic usus terdengar jelas dikuadran kanan,
bunyi bising usus normal 14 x/menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada bagian perut kanan
bawah.
Perkusi : bunyi kembung
7) Ektremitas/ Muskuloskletal
Ekstremitas atas : kedua tangan dapat digerakkan, terpasang
IVFD Nacl 0,9%, tidak ada jejas dan nyeri tekan
Ektremitas bawah : kedua kaki dapat digerakkan, tidak ada edema,
tidak ada nyeri tekan
8) Kulit/ Integumen
Kulit sawo matang, tidak ada luka
9) Genetalia
Pasien tidak terpasang kateter urine

5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin/HB 11,9 g% 13,5-18
Leukosit 14,24 /µL 4,0-10,5
Hematokrit 35 % 40-50
Trombosit 298 Juta/µL 150000-450000

Stase Keperawatan Gawat Darurat Profesi Ners pg. 4

Angkatan XI FIKES UMGo
6. Terapi Medis :
Nama Obat
Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
(Dosis, Rute)
IVFD RL 20 Mengantikan Retensi natrium Mual, muntah,
tetes/ menit cairan tubuh dan edema, sirosis diare
yang hilang, hati
Ketorolac Tidak untuk Operasi besar, Nyeri dada,
nyeri kronis, Gangguan ginjal lemas, BAB
Konjungtivis berat, Resiko hitam, mual,
pendarahan demam

Stase Keperawatan Gawat Darurat Profesi Ners pg. 5

Angkatan XI FIKES UMGo
7. Analisa Data :
N
Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem
o.
1. 23/06/2 Data subjektif : Nyeri
Obstruksi Lumen
- Pasien mengatakan nyeri perut kanan Appendiks
020 Akut
bawah
- Nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk Hiperplasia jaringan
- Pasien mengatakan nyeri sampai ke limfoid
perut kanan bawah
- Pasien mengatakan nyeri hilang dengan
Proses
inflamasi/edema
istirahat (baisiper)
Data objektif :
- Kesadaran composmentis Peningkatan
- Pasien tampak meringis kesakitan tekanan
intralumen
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak cemas
-Skala nyeri 7 Rusaknya saraf
reseptor nyeri
-Tanda- tanda vital:
 Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nyeri Akut
 Frekuensi nadi: 102 X/menit
 Frekuensi nafas: 20 X/menit
2. 23/06/2 Data subjektif : - Hiperterm
Obstruksi Lumen
020 Appendiks
i
Data objektif :
- Suhu badan: 38,1 oC Abses sekunder

Peningkatan bakteri
flora di usus

Peningkatan jumlah
leukosit

Peningkatan
suhu tubuh

Hipertermi

Stase Keperawatan Gawat Darurat Profesi Ners pg. 6

Angkatan XI FIKES UMGo
8. Diagnosa Keperawatan :
a) Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis (Inflamasi)
b) Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

9. Intervensi Keperawatan

N.D Diagnosa Luaran Intervensi

x Keperawatan Keperawatan Keperawatan
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
berhubungan dengan tindakan keperawatan Observasi
agen pencedera selama 1 x 6 jam 1. Identifikasi lokasi,
fisiologis (inflamasi)
diharapkan Tingkat karakteristik, durasi,
di tandai dengan:
Nyeri menurun frekuensi, kualitas,
a. Keluhan (Data
Kriteria hasil: intensitas nyeri
Subjektif)
1. Kemampuan 2. Identifikasi skala
- Pasien
mengatakan
menuntaskan nyeri

nyeri perut aktivitas meningkat 3. Identifikasi respon

kanan bawah 2. Keluhan nyeri nyeri non verbal
- Nyeri dirasakan menurun 4. Identifikasi factor
seperti tertusuk 3. Meringis menurun yang memperberat
tusuk 4. Sikap protektif dan memperingan
- Pasien menurun nyeri
mengatakan 5. Gelisah menurun 5. Identifikasi
nyeri sampai ke
6. Kesulitan tidur pengetahuan dan
perut kanan
menurun keyakinan tentang
bawah
7. Menarik diri nyeri
- Pasien
menurun 6. Identifikasi pengaruh
mengatakan
8. Berfokus pada diri budaya terhadap
nyeri hilang
dengan istirahat sendiri menurun respons nyeri
9. Diaforesis menurun 7. Identifikasi pengaruh
b. Data objektif 10. Perasaan depresi nyeri pada kualitas

Stase Keperawatan Gawat Darurat Profesi Ners pg. 7

Angkatan XI FIKES UMGo
 - Kesadaran (tertekan) hidup
composmentis menurun 8. Monitor keberhasilan
- Pasien tampak 11. Perasaan takut terapi komplementer
meringis
mengalami yang sudah diberikan
kesakitan
cedera berulang 9. Monitor efek samping
- Pasien tampak
menurun penggunaan analgetik
gelisah
12. Anoreksia
- Pasien tampak
cemas
menurun Terapeutik

- Skala nyeri 7 13. Perineum terasa 10. Berikan teknik

- Tanda- tanda tertekan menurun nonfarmakologis
vital: 14. Uterus teraba untuk mengurangi
 Tekanan membulat rasa nyeri (mis.
darah: 120/80 menurun TENS, hypnosis,
mmHg 15. Ketegangan otot aupresur, terapi
 Frekuensi menurun music, biofeedback,
nadi: 102
16. Pupil dilatasi terapi pijat,
X
/menit
menurun aromaterapi, teknik
 Frekuensi
17. Muntah menurun imajinasi terbimbing,
nafas: 20
X
18. Mual menurun kompres
/menit
19. Frekuensi nadi hangat/dingin, terapi
membaik bermain)
20. Proses berpikir 11. Kontrol lingkungan
membaik yang memperberat
21. Focus membaik rasa nyeri (mis. suhu
22. Fungsi berkemih ruangan,
membaik pencahayaan,
23. Perilaku kebisingan)
membaik 12. Fasilitasi istirahat dan
24. Nafsu makan tidur
membaik 13. Petimbangkan jenis
25. Pola napas dan sumber nyeri

Stase Keperawatan Gawat Darurat Profesi Ners pg. 8

Angkatan XI FIKES UMGo
 membaik dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri

Edukasi
14. Jelaskan, penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
15. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
16. Anjurkan memonitor
nyeri secara mendiri
17. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
18. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyer
Kolaborasi
19. Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
2. Hipertermia (D.0130) Setelah dilakukan Manajemen Hipertermi
berhubungan dengan tindakan Observasi
proses penyakit di keperawatan  1 x 6 jam 1. Identifikasi
tandai dengan Termoregulasi memb penyebab
a. Data subjektif : - aik dengan kriteria
hipertermia ( mis.
hasil
Dehidrasi, terpapar
b. Data objektif : 1. Menggigil
lingkungan panas,
- Suhu badan: menurun
penggunaan
38,1 oC 2. Kulit merah

Stase Keperawatan Gawat Darurat Profesi Ners pg. 9

Angkatan XI FIKES UMGo
 menurun inkubator)
3. Kejang menurun 2. Monitor suhu tubuh
4. Akrosianisi 3. Monitor kadar
menurun elektrolit
5. Konsumsi 4. Monitor haluaran
oksigen menurun urine
6. Piloereksi 5. Monitor komplikasi
menurun akibat hipertermia
7. Vasokonstriksi Terapeutik
perifer menurun 6. Sediakan
8. Kutis memorata lingkungan yang
menurun dingin
9. Pucat menurun 7. Longgarkan atau
10. Takikardi lepaskan pakaian
menurun 8. Basahi dan kipasi
11. Takipnea permukaan tubuh
menurun 9. Berikan cairan oral
12. Bradikardi 10. Ganti linen setiap
menurun hari atau lebih
13. Dasar kuku sering jika
sianotik menurun mengalami
14. Hipoksia hiperhidrosis
menurun 11. Lakukan
15. Suhu tubuh pendinginan
membaik eksternal
16. Suhu kulit 12. Hindari pemberian
membaik anti piretik
17. Kadar glukosa 13. Berikan oksigen
darah membaik Edukasi
18. Pengisian kapiler 14. Anjurkan tirah
membaik baring

Stase Keperawatan Gawat Darurat Profesi Ners pg. 10

Angkatan XI FIKES UMGo
 19. Ventilasi Kolaborasi
membaik 15. Kolaborasi
20. Tekanan darah pemberian cairan
membaik dan elektrolit
intravena, jika perlu

Stase Keperawatan Gawat Darurat Profesi Ners pg. 11

Angkatan XI FIKES UMGo