FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Instansi Kesehatan : RSUD S.K.LERIK KOTA KUPANG

Ruang : No RM:
061558
Mahasiswa :
Pembimbing Institusi : Ns. Sakti Oktaria Batubara, M.Kep., Ph.Dttd:

Pembimbing Klinik : ttd:

Tanggal Pengkajian : 23/01/2024 Jam Pengkajian: 09:00

A. IDENTITAS
1. Nama Inisial : Ny. C.S.K Panggilan : C
2. Umur : 69 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Katolik
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Suku/bangsa : Rote/ Indonesia
8. Status perkawinan : Menikah
9. Alamat : Oesapa
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama: pasien mengatakan nyeri di bagian kanan bawah perut
2. Riwayat penyakit saat ini: keluarga dari pasien mengatakan pasien mengalami perut
tatikan, pusing, mual muntah, pada tanggal 17 Januari 2024 jam 14:30. Keluarga dari
pasien membeli obat paracetamol 500 mg dan berikan kepada pasien untuk minum
pada jam 15:00. Tanggal 18 Januari 2024 pasien tidak kunjung sembuh keluarga dari
pasien kawatir dan pasien di antar ke rumah sakit RSUD S.K.LERIK kota kupang
mengunakan kendaraan pribadi. Setelah sampai di UGD pada jam 09:00 pasien
terpasang infus Nacl 09 % 20 tpm drip Kcl 25 mg siklus 1. kemudian pada pukul
13:00 pasien di pindahkan ke ruang inap Rajawali untuk mendapatkan perawatan
lebih lanjut.

Profesi_Ners_UCB
 3. Penyakit yang pernah diderita: pasien mengatakan pernah mempunyai penyakit
jantung 1 tahun yang lalu
4. Penyakit yang pernah diderita keluarga : pasien mengatakan tidak ada penyakit yang
diderita keluarga
5. Riwayat alergi: pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi
6. Diagnosa medic saat masuk rumah sakit (MRS): post op appendencitis
7. Diagnosa medic saat ini: post op appendencitis
Lainnya:

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum: sedang
 Usia: 69 tahun TB: 167 cm BB: 53 kg
 Suhu: 36,3 oC
 Denyut nadi: 90x/mnt kuat,teratur
 Tekanan darah: 108/73 mmHg duduk
 Frekuensi nafas: 18 x/menit

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : teratur
 Jenis : vesikuler
 Suara nafas : vesikuler
 Sesak nafas : tidak ada
 Batuk : tidak ada
 Auskultasi
Lobus kanan atas : vesikuler
Lobus kiri atas :vesikuler
Lobus kanan bawah :vesikuler
Lobus kiri bawah :vesikuler
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
Irama jantung : S1 S2 teratur,
S1 : bunyi Lup, saat katup atrio-ventrikuler menutup dan otot ventrikel
berkontraksi terdengar pada akhir systole dan sebelum

Profesi_Ners_UCB
 S2 : bunyi Dup, saat katup atrio-ventrikuler membuka kembali bunyi yang
dihasilkan oleh katup aurtic dan pulmoner yang tertutup
S3:bunyi dull, yang terdengar sangat halus, bunyi jantung s3 dapat terdengar
pada saat fase awal diastolik sekitar18 detik setelah bunyi s2
S4: bunyi Bbrr, ketika ventrikel kiri tidak meregang dengan sempurna dan atrial
berkontraksi memompa darah melalui katup kiri jantung dan menabrak dingding
ventrikel kiri.
Nyeri dada : tidak
Bunyi jantung : normal
Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik,
Akral : hangat
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
3. B3 (Brain) / persarafan dan Pengindraan
 GCS: 4 eye, 5 verbal, 6 motorik, total: 15
 Refleks fisiologi : +/+ patela
 Refleks patologis: -/-
 Istirahat/tidur : 8 jam/hari
 Gangguan tidur : tidak
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
 Pupil : isokor
 Sklera/konjungtiva : anemis
 Reaksi terhadap cahaya : +/+
 Gangguan penglihatan : tidak ada gangguan pada penglihatan
 Bentuk telinga : normal
 Gangguan pendengaran : tidak ada gangguan pada pendengaran
 Bentuk hidung : normal
 Gangguan penciuman : tidak ada gangguan pada penciuman
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Jumlah urine : ≤800 cc/hari
warna urine : kuning keruh
bau urine : amonia

Profesi_Ners_UCB
  Alat bantu (kateter, dll) : tidak terpasang kateter
 Kandung kemih
Membesar : tidak ada pembesaran pada kandung kemih
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Mulut : bersih.
 Mukosa : bibir kering
 Tenggorokan : tidak sakit saat menelan ,tidak ada kesulitan menelan,tidak
ada pembesaran tongsil dan tidak ada nyeri tekan.
 Abdomen : nyeri tekan ada : pasien mengatakan nyeri di bagian kanan
bawah perut,
P: nyeri dirasakan di abdomen kanan bawah
Q: nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri dirasakan pada bagian bawah abdomen
S: nyeri dirasakan dengan skala 4 (dari 1-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul 1-2 menit
Masalah keperawatan: nyeri akut

 Peristaltik : 15 x/menit
 BAB: klien mengatakan BAB Normal 3-5 x/minggu , Konsistensi : lunak
 Diet :pasien mengatakan bahwa ia diet rendah garam, rendah kolesterol, dan
diet tinggi serat, minuman beralkohol
 Nafsu makan : baik
 Porsi makan : 1/4 piring.
6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen
 Kemampuan pergerakan sendi: terbatas
 Skala Kekuatan otot: 5 5
5 5
Keterangan: tidak ada masalah
 Warna kulit: hitam
 Turgor kulit: tidak ada masalah pada turgor kulit
 Edema: tidak ada pembengkakan

Profesi_Ners_UCB
 Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : tidak ada pembesaran tiroid
 Hiperglikemia : tidak ada
 Hipoglikemia : tidak ada
 Luka gangren : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium: tidak ada pemeriksaan
2. Radiologi: X-Ray, Ct Scan: tidak ada pemeriksaan
3. USG/Endoskopy dll: tidak ada pemeriksaan
4. EKG: tidak ada pemeriksaan

E. THERAPI SAAT INI

- Omeprazole 2x20 mg
- Sucralfate 3x1 mg

F. MASALAH KEPERAWATAN

Nyeri akut

Profesi_Ners_UCB
 A. ANALISA DATA
TANGGAL ETIOLOGI MASALAH

No DATA DATA OBJEKTIF

SUBJEKTIF

1 19/01/20 pasien Pasien tampak gelisah Agen Nyeri akut

24 mengatakan dan meringis kesakitan pencedera
fisiologi
nyeri di P: nyeri dirasakan di
bagian kanan abdomen kanan bawah
bawah perut, Q: nyeri dirasakan
. seperti tertusuk-tusuk

R: nyeri dirasakan pada

bagian bawah abdomen

S: nyeri dirasakan
dengan skala 4 (dari 1-
10)

T: nyeri dirasakan
hilang timbul 1-2 menit

TD:108/73mmhg,
N:90x/menit,
RR:18x/menit,

S:36 ,5 0C.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologi di buktikan dengan pasien
mengatakan nyeri di bagian kanan bawah perut, Pasien tampak gelisah dan meringis
kesakitan P: nyeri dirasakan di abdomen kanan bawah, Q: nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk, R: nyeri dirasakan pada bagian bawah abdomen, S: nyeri dirasakan
dengan skala 4 (dari 1-10), T: nyeri dirasakan hilang timbul 1-2 menit,
TD:108/73mmhg, N:90x/menit, RR:18x/menit, S:36 ,5 0C.

Profesi_Ners_UCB
Profesi_Ners_UCB
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

TANGGAL NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA NAMA &

KEPERAWATAN TINDAKAN TANDA
& DATA GOAL OBJECTIVE KRITERIA TANGAN
PENDUKUNG HASIL/EVALUASI

1 Nyeri akut Setelah Setelah Dalam waktu 3x 24 Dalam waktu 3x24 jam Januario
15/01/2024
berhubungan dilakukan dilakukan jam diharapkan pasien pasien akan menunjukan freitas
intervensi intervensi akan menunjukan SIKI manajemen nyeri
dengan Agen
keperawatan keperawatan SLKI kontrol Nyeri (I.08238) :
pencedera fisiologi pasein tidak selama 3x24 (L.080663) dengan
akan jam masalah kriteria hasil: 1. Lakukan pengkajian
dibuktikan dengan nyeri komperensif yang
mengalami tingkat nyeri meliputi lokasi,
pasien mengatakan 1. Melaporkan
nyeri akut menurun karakteristik, onset atau
nyeri di bagian nyeri
durasi,frekuensi,
terkontrol kualitas, intensitas, atau
kanan bawah perut,
menurun (1) beratnya nyeri dan faktor
. 2. Kemampuan pencetus
mengenali 2. Ajarkan teknik
penyebab nonfarmakologi(relaksasi
nyeri menurun napas dalam dan
kompres hangat) untuk
(1)
memfasilitasi tindakan
3. Kemampuan penurunan nyeri.
menggunakan 3. Dorong pasien untuk
teknik non- menggunakan obat-
farmakologis obatan penurun nyeri
yang adekuat

Profesi_Ners_UCB
 meningkat (5) 4. Istirahat atau tidur
SLKI Tingkat Nyeri yang adekuat untuk
(L.08066) dengan membantu penurunan
nyeri
kriteria Hasil:

1. Keluhan nyeri
menurun (1)
2. Meringis
menurun (1)

Gelisah menurun (1)

Profesi_Ners_UCB
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Hari/ Tindakan keperawatan Evaluasi (SOAP)

tanggal

Nyeri akut 15 /01/ 09: 00 S:

berhubung 2024
an dengan Mengobservasi ttv pasien dan pasien mengatakan nyeri pada
Agen mengkaji skala nyeri secara bagian kanan bawah perut,
pencedera berkala:
O:
fisiologi
Pasien tampak gelisah dan
TD:108/73mmhg, N:90x/menit, meringis kesakitan
RR:18x/menit, S:36 ,5 0C.
P: nyeri dirasakan di abdomen
09:25 kanan bawah
P: nyeri dirasakan di abdomen Q: nyeri dirasakan seperti
kanan bawah tertusuk-tusuk

Q: nyeri dirasakan seperti tertusuk- R: nyeri dirasakan pada bagian

tusuk bawah abdomen

R: nyeri dirasakan pada bagian S: nyeri dirasakan dengan skala

bawah abdomen 4 (dari 1-10)

S: nyeri dirasakan dengan skala 4 T: nyeri dirasakan hilang timbul

(dari 1-10) 1-2 menit

T: nyeri dirasakan hilang timbul 1- TTV:

2 menit - kesadaran:
composmentis
- TD: 120/80 mmhg
09:50 - RR: 21x/menit
- Suhu: 36,5 C
Mengajarkan penggunaan teknik - Nadi: 90x/menit
nonfarmakologi (relaksasi napas
A: masalah Nyeri akut belum
dalam) dan mengintruksikan pasien
teratasi
melakukan kembali taknik relaksasi
yang sudah diajarkan: P: intervensi dilanjutkan

Teknik relaksasi:

1. Atur posisi nyaman bagi

pasien dengan posisi duduk
2. Letakan tangan pada
abdomen (tepat bawah iga)
anjurkan pasien menarik
nafas dalam melalui hidung
dengan mulut tertutup
3. Kemudian anjurkan klien
menahan nafas sekitar 2-3
hitungan dan
menghembuskan nafas
melalui mulut secara
perlahan-lahan
Profesi_Ners_UCB
 4. Lakukan minimal dalam 3
kali sehari sampai nyeri
berkurang
10:00

Melayani obat

- Omeprazole 2x20 mg
- Sucralfate 3x1 mg

11:00

Menganjurkan pasien tidur atau

istirahat untuk membantu
penurunan nyeri

Profesi_Ners_UCB