ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA Tn.

W DENGAN CHOLIC
ABDOMEN DAN SUSPECT CHOLESISTOLITHIASIS DI RUANG LAVENDER RSUD
GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

A. PENGKAJIAN
a. Tanggal : pengkajian dilakukan pada tanggal 21 maret 2017
b. Jam : pukul 16. 30 WIB
1. IdentitasKlien
a. Nama : Tn. W
b. Usia : 33 tahun
c. JenisKelamin : laki - laki
d. Pendidikan : SLTA
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Alamat : Kembaran kulon RT 03 / RW 02 Purbalingga kulon
g. No RM : 00675803
h. Diagnosa Medis : cholic Abdomen dan suspect cholesistolithiasis

2. RiwayatKesehatan
a. KeluhanUtama
Pasien mengeluh nyeri pada daerah abdomen kuadran kanan atas terutama daerah
epigastrik
P : Nyeri didaerah abdomen kuadran kanan atas
Q : Nyeri terasa seperti diremas remas
R : Menjalar keseluruh bagian abdomen
S : Skala nyeri 4 ( pengkajian dengan skala numeric dan skala wong blaker )
T : Nyeri hilang timbul pada waktu tertentu
b. RiwayatPenyakitSekarang
Pasien datang kerumah sakit RSUD Goeteng purbalingga pada tanggal 19 maret
2017 dengan keluhan nyeri perut, keluhan dirasakan pasien 1 mnggu sebelum
masuk rumah sakit dan dirasa semakin memberat. Sebelumny pasien telah
memeriksakan keluhan tersebut di puskesmas kembaran pada tanggal 14 maret
2017 dan berobat ke klinik PMI pada tanggal 17 maret 2017.

c. RiwayatPenyakitDahulu
Sebelumnya klien pernah mengalami keluhan yang sama yaitu nyeri perut pada
daerah abdomen dikarenakan pasien mengaku mempunyai riwayat penyakit maag
sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
seperti jantung, hipertensi, DM
3. Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)
a. Pola Manajemen Kesehatan dan pola persepsi kesehatan
Pasien mengatakan bahwa kesehatan merupakan sesuatu yang sangat penting bagi
dirinya. Hal ini dibuktikan dengan pemeriksaan rutin yang dilakukan pasien baik di
puskesmas atau fasilitas kesehatan lain apabila klien mengalami gangguan pada
kesehatannya. Selain dengan pemeriksaan rutin kebiasaan rutin berolahraga, tidak
merokok, pola istirahat yang teratur dan makan makanan yang bergizi juga
dilakukan klien untuk menjaga kesehatanya. Klien juga rutin mengkonsumsi
multivitamin untuk meningkatkan daya tahan tubuh yang dimilikinya.
b. Pola Nutrisi dan metabolik
Pasien mengatakan sebelum divonis terkena panyakit maag biasanya klien
mengeluh sering telat makan, terkadang hanya 1x / 2x dalam sehari karena aktivitas
keseharian yang dilakukannya. Saat ini klien mempunyai berat badan 54 kg. Untuk
memperbaiki kondisi tubuhnya sekarang beberapa bulan terakhir pasien sudah
menerapkan pola makan teratur 3x sehari dengan menu makan yang seimbang.
Menu makan yang mempunyai rasa asam dan pedas, kopi minuman bersoda yang
berlebihan juga dihindari pasien terkait penyakit maag yang dideritanya.

c. PolaEliminasi
Pasien mengatakan sebelum dan selama sakit kebiasaan BAK dan BAB tidak
mengalami masalah. Kebiasaan berkemih biasanya dilakukan kurang lebih 4 5 x
dalam sehari tanpa adanya gangguan / keluhan sama sekali. Selama dirawat
dirumah sakit klien mengatakan kalau produksi urinya agak berkurang dan warna
lebih pekat disbanding sebelum dirawat. Untuk kebiasaan defekasi biasa dilakukan
1x dalam sehari dan biasanya dilakukan pada waktu pagi hari.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Selama sakit klien mengatakan bahwa untuk kebutuhan ADLs dibantu oleh keluarga
hal ini dikarenakan klien mengeluh lemas dan pusing dalam melakukan
aktivitasnya.
e. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum dirawat dirumah sakit klien mempunyai kebiasaan tidur yang teratur
sekitar 5- 6 jam pada malam hari dan jarang tidur pada siang hari. Selam dirumah
sakit kebiasaan tidur pasien agak berubah. Pada malam hari durasi tidur sekitar 7-8
jam pada malam hari dan 2- 3 jam pada siang hari.
f. Pola Persepsi Kognitif
 Pasien mengatakan bahwa pendidikan terakhir yang ditempuh adalah lulus SLTA.
Dalam pengambilan sebuah keputusan klien selalu bermusyawarah dengan anggota
keluarga yang lain apabila terdapat suatu hal yang tidak bias diselesaikan sendiri.
Untuk respon terhadap sensari nyeri dideritanya biasanya klien menahan nyeri
tersebut dan minum kunir asem untuk mengatasinya.
g. Pola Persepsi Diri dan Konsep Diri
Pasien mengatakan dalam keseharian beliau bekerja sebagai wiraswasta dan aktif
dalam kegiatan penggulangan bencana ( SAR ). Beliau bangga akan kegiatan yang
dilakukan karena bias menolong sesame apabila dibutuhkan.
h. Pola Peran Hubungan
Pasien mengatakan berperan sebagai kepala keluarga dalam keseharian . Beliau
mempunyai 2 orang anak tapi sayang 1 orang anaknya meninggal karena sakit pada
waktu berumur 1 tahun. Pasien mengaku sangat sedih apabila teringat kejadian pada
waktu itu. Dalam keseharian aktivitasnya keluarga pasien terlihat sangat harmonis
hal ini terlihat dari kebersamaan anggota keluaraga, musyawarah dalam
pengambilan keputusan dan diskusi ataupun candaan yang sering dilakukan oleh
para anggota keluarganya.
i. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Dalam keseharian pola seksualitas dan reproduksi pasien tidak mengalami ganguan.
Apabila terjadi beda pendapat biasanya akan langsung dibicarakan dengan istrinya.
j. Pola Koping dan Toleransi Stres
Pasien mengatakan apabila mempunyai masalah pasti beliau akan selalu
membicarakan dengan anggota keluarga yang lain untuk minta pendapat dari
pemecahan masalah yang ada.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Paien mengatakan beragama islam dan rutin melaksanakan kewajibanya yaitu
sholat. Pasien berasal dari suku jawa.
4. PemeriksaanFisik
a. Keadaan Umum : keadaan umum lemah dengan compos metis
b. Tanda-tanda Vital
a) Nadi : 105 x/ menit
b) Suhu tubuh : 36,3 C
c) Tekanandarah : 125 / 85 mmHg
d) Respirasi : 23 x / menit
c. TB/BB : 168 cm / 54 kg
d. Kepala:
a) Kepala : bentuk mesochepal, rambut hitam tidak ada jejas luka
hasil tes nervus VII ( fasialis ) untuk sensori motorik daerah wajah normal.
b) Mata : bola mata simetris, pupil isokor diameter 2/2,
conjunctiva anemis negative, sclera ikterik positif, visus normal 6/6, uji saraf
cranial II, III, IV dan VI ( opticus dan occulomotorius ) dalam batas normal.
c) Hidung : lubang hidung bersih, epistaksis negative, uji nervus I
( Olfaktorius ) dalam batas normal.
d) Telinga : bentuk telinga simetris , bersih pada lubang telinga tanpa
serumen, fungsi pendengaran tidak ada gangguan ( tes weber, tes rinne, tes
schwabach dalam batas normal ).

e) Thorak
Paru
Inspeksi : bentuk dada normochest, tipe pernafasan
thoracoabdominal, tidak ada retraksi dinding dada
berlebih, ekspansi paru simetris, kedalaman dan irama
pernafasan normal.
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, vocal fremitus normal pada
kedua lapang paru.
Perkusi : terdengar suara resonan / sonor pada kedua lapang paru
batas paru hepar ICS 4 sampai ICS 6
Auskultasi : suara nafas daasar vesikuler pada semua lapang paru
tanpa adanya suara tambahan dan vocal resonan
normal.
Jantung
Inspeksi : ictus cordis ( denyutan dinding thorak akibat pukulan
ventrikel kiri pada dinding thorak ) noramal berada
pada ICS 5 sinistra linea media clavikularis ( PMI ).
Palpasi : HR 98 x/ menit tanpa adanya murmur atau bising
jantung.
Perkusi : batas kiri jantung ICS 2 3, batas atas kanan jantung
ICS 2 linea sternalis kanan, batas kiri bawah jantung
linea media clavikularis ICS 5 kekiri.
 Auskultasi : Terdengar Bj 1 ( T, M ) sama dengan Bj 2 ( A, P ) tanpa
adanya suara tambahan irama gallop dan bising
jantung / murmur tidak terdengar.

e. Abdomen
Inspeksi : bentuk datar, acites tidak ada, warna kulit agak ikterik,
spider nevi tidak ada, ukuran lingkar perut 80 cm.

Auskultasi : bising usus normal 12 x/ menit, gurgles tidak ada

borborigmi negative.
Perkusi : terdengar suara timpani pada 4 kuadran abdomen.
Palpasi
Hepar : hepatomegali, terdapat nyeri tekan, jejas tidak ada.
P : Nyeri didaerah abdomen kuadran kanan atas
Q : Nyeri terasa seperti diremas remas
R : Menjalar keseluruh bagian abdomen
S : Skala nyeri 4 ( pengkajian dengan skala numeric dan
skala wong blaker )
T : Nyeri hilang timbul pada waktu tertentu
Lien : tidak teraba dan tidak terdapat nyeri tekan.
Ginjal : tidak teraba dan tidak terdapat nyeri tekan.
VU : distensi dan nyeri tekan tidak ada.
Apendik : nyeri tekan tidak ditemukan, tanda rovsing negative, tanda
psoas dan tanda obturator negative.

f. Ekstremitas
Inspeksi : terdapat kesimetrisan antara angota gerak atas dan bawah,
tidak ditemukan adanya kelemahan gerak baik pada
ekstrimitas atas ataupun bawah.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, oedema tidak ditemukan ,
kekuatan otot penuh dan mampu melawan gravitasi
pada keempat ektrimitas dengan nilai 5. Reflek bisep
normal, reflek patella normal, reflek Achilles normal,
reflek platar normal.
 Kuku : tidak terdapat sianosis dan clubbing finger, nyeri tekan
tidak ada, capiler refill <2 detik.
Kulit : tidak tedapat lesi, ikterik positif, turgor kulit elastic, akral
hangat, terlihat kemerahan pada kulit paien.

g. Genetalia : jenis kelamin laki laki, hemoroid negative, fistule tidak ada.

5. PemeriksaanPenunjang

a. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan Hasil Satuan Interpretas Nilai
i normal

WBC (leukosit) 7,0 10/l Tinggi 4,8-10,8

RBC (Eritrosit) 5,4 106/l Normal 4,2-5,5
HGB (Hemoglobin) 15.2 g/dl Normal 12-16
HCT 46 % Normal 37-47
MCV 86 PL Normal 79,0-99,0
MCHC 33 g/dl Normal 33,0-37,0
Neutrofil 56 10/l Tinggi 1,8-8
Lymphosit 27 10/l Normal 0,9-5,2
Monchit 9 10/l Normal 0,16-1
Eosinofil 6 10/l Normal 0,045 0,44
Basofil 1 10/l Normal 0-0,2
Glukose 117 mg/dl Tinggi 75-115
UREA UV 14,7 mg/dl Tinggi 10-50
Creatinin 0,76 mg/dl Normal 0,50-1,20
Bilirubin total 5,80 mg/dl Normal
Bilirubin direc 3,74 mg/dl Normal
Bilirubin indirec 2,1 mg/dl Normal
Total protein - g/dl 3,46-4,8
Albumin - g/dl 0-5
Globulin - g/dl 0-5
SGOT 240,8 U/L Normal 0-50
SGPT 420,2 U/L Normal 0-50
HBs Ag Negatif Normal Negatif

b. Radiologi
Hasil pemeriksaan USG Abdomen dengan colour Doppler tanggal 21 maret 2017
1. Hepatomegali hipoechoic kurang homogeny ec hepatitis akut
2. Dinding VF menebal DD : Cholecystitis akut, hepatitis akut
3. Lien, pancreas renal kanan dan kiri , VU baik
 6. Terapi
a. Injeksi
Injeksi cefotaxim 3x 1 gram
Injeksi ranitidine 3x 50 mg
Injeksi OMZ 1x 40 mg
b. Oral
Hepamax 3x 1 tab
Sistenol 3x 1 tab
Urdahex 3x 1 tab
c. Cairan
IVFD D5% 20 tts / menit

B. Analisa Data

N
DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM TTD
O
1 DS : Pasien mengeluh nyeri pada Agen cedera Nyeri akut
(00132 )
daerah abdomen kuadran biologis
kanan atas terutama daerah
epigastrik
P : Nyeri didaerah abdomen
kuadran kanan atas
Q : Nyeri terasa seperti
diremas remas
R : Menjalar keseluruh bagian
abdomen
S : Skala nyeri 4 ( pengkajian
dengan skala numeric dan
skala wong blaker )
T : Nyeri hilang timbul pada
waktu tertentu

DO : Ekpresi wajah pasien

menahan nyeri, pasien
selalu memegang daerah
perut abdomen kuadran
 kanan atas, pada palpasi
hepar terdapat
hepatomegali dan terdapat
nyeri tekan, memperoleh
injeksi ranitidine 3x 50 mg
OMZ 1x 40 mg sistenol 3x
1 tab, hemodinamik pasien
agak tidak stabil HR 105
x / menit.
2 DS : Pasien mengatakan sudah 2 Kelemahan dan Defisit
hari setelah masuk RS belum nyeri perawatan diri :
mandi. mandi
DO : Pasien tampak lemas, pasien ( 00108 )
hanya duduk ditempat tidur,
pasien sering menggaruk
bagian tubuhnya karena
gatel dan pada kulit pasien
tampak kemerahan.

C. Prioritas DiagnosaKeperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan kelemahan dan nyeri

D. INTERVENSI
Tgl/J No Tujuan Intervensi
D
am
P

21/3/17 1 Setelah dilakukan tindakan

Management nyeri ( 1400 )
1. Kaji nyeri dengan melihat PQRST.
17.00
keperawatan selama 2 x 8 jam
P: tanyakan apa yang memperburuk nyer iatau
diharapkan nyeri berkurang dengan
ketidaknyamanan?
 kriteria hasil: Q :tanyakan bagaimana jenis nyerinya?
R: apakah nyeri menjalar kebagian tubuh yang
Indikator Awal Target
lain? Dan dimananyeri yang dirasakan?
Mampu 3 5
S: berapaskalanyerinya?
mengontrol T: berapa lama nyeri berlangsung dan apakah
nyeri hilang timbul atau terusmenerus?
Pasien 2 5 2. Ajari teknik relaksasi napas dalam dan distraksi
menyebut
untuk mengatasi nyeri
kan nyeri 3. Monitor TTV
menurun 4. Kolaborasi dalam pemberian obat penurun nyeri
Skala nyeri 2 5 perut.
berkurang
TTV normal 5 5
Klien dapat 3 5
beristirahat
dengan
tenang

Keterangan:

1(kuat), 2 (berat),3 (sedang), 4 (ringan), 5

(tidakada)

Bantuan perawatan diri : mandi ( 1801 )

1. Observasi akan adanya pemenuhan kebutuhan

2 Setelah dilakukan tindakan
pasien akan perawatan diri
keperawatan selama 1 x 1 jam 2. Monitoring integritas kebersihan kulit paien
3. Fasilitasi pasien utk melakukan personal hyegien
diharapkan defist perawatan diri :
secara mandiri.
mandi teratasi dengan kriteria hasil : 4. Berikan bantuan sedemikian rupa hingga pasien
dapat melakukan pemenuhan kebutuhanya secara
Indikator Awal Target
Mampu 3 5 mandiri.
masuk dan 5. Anjurkan peran serta keluarga dalam perawatan diri
berjalan pasien hingga pasien bias melakukanya secara
keluar mandiri.
kamar
 mandi
Pasien 3 5
mampu
mencuci
badan
bagian atas
Pasien 3 5
mampu
mencuci
badan
bagian
bawah
Klien dapat 3 5
beristirahat
dengan
tenang

Keterangan:

1(sangat terganggu),2 (banyak terganggu),3

(cukup terganggu), 4 (sedikit terganggu), 5
(tidak terganggu)

E. IMPLEMENTASI
Tgl No
D Implementasi Evaluasi Formatif Paraf
Jam P

21/03/2017 1 Mengkaji nyeri dengan melihat PQRST:

17.00 P: apakah yang memperburuk nyeri atauke
tidaknyamanan?
Q : bagaimana jenis nyeri nya?
R: apakah nyeri menjalar kebagian tubuh yang
lain? Dan dimana nyeri yang dirasakan?
S: berapaskalanyerinya?
T: berapa lama nyeri berlangsung dan apakah
hilang timbul atau terusmenerus?
S : Pasien mengatakan masih nyeri
O : Pasien sudah tampak sedikit lebih
tenang, skala nyeri tetap 3
A : masalah nyeri belum teratasi
P : Ajarkan tekhnik distraksi relaksasi
pada pasien
 a Mengukur TTV

18.00 a) Nadi : 105 x/ menit

b) Suhu tubuh : 36,3 C
b Mengajarkan nafas dalam pada pasien c) Tekanandarah : 125 / 85 mmHg
c Memberikan sistenol 1 tab d) Respirasi : 23 x / menit

18.15 Obat diminum pasien setelah makan

a. Memberikan injeksi ranitidine 50 mg
b. Memberikan injeksi OMZ 40 mg

Injeksi masuk melalui intravena

secara tidak langsung
20.00 Observasi ulang tentang nyeri pasien
a Menanyakan apakah nyeri masih terasa atau tidak?
b Mengkaji nyerid engan melihat PQRST:
P : apakah yang memperburuk nyeri atau ketidak
nyamanan?
Q : bagaimanajenisnyerinya?
20.15 R: apakah nyeri menjalar kebagian tubuh yang
lain? Dan dimana nyeri yang dirasakan? S :Pasien mengatakan nyeri
S: berapaskalanyerinya? berkurang
T: berapa lama nyeri berlangsung dan apakah
hilang timbul atau terus menerus? O : pasien tampak tenang, skalanyeri
Melakukan operan jaga tentang kondisi pasien dari 3 ke 2
dan respon pasien terhadap nyeri
A : masalah nyeri yang dialami
pasien teratasi sebagian

Menerima operan jaga tentang kondisi pasien P : intervensi relaksasi nafas dalam,

Observasi ulang tentang nyeri pasien

21. 00 c Menanyakan apakah nyeri masih terasa atau tidak?
d Mengkaji nyerid engan melihat PQRST:
P : apakah yang memperburuk nyeri atau ketidak
nyamanan?
22/03/2017 Q : bagaimanajenisnyerinya?
R: apakah nyeri menjalar kebagian tubuh yang
14.00
lain? Dan dimana nyeri yang dirasakan?
S: berapaskalanyerinya?
T: berapa lama nyeri berlangsung dan apakah

14.15 hilang timbul atau terus menerus?

S : Pasien mengatakan nyeri sudah
hilang
 O : Pasien sudah tampak lebih tenang
dan gembira,
Monitoring hemodinamik pasien
A : masalah nyeri teratasi

P : Pertahankan suasasna dan

lingkungan untuk mengurangi
munculnya nyeri lagi.
Memberikan injeksi ranitidine 50 mg
Memberikan injeksi OMZ 40 mg Lakukan tekhnik distraksi
relaksasi dan nafas dalam bila
diperlukan.
Melakukan operan jaga tentang kondisi pasien

a. Nadi : 85x/ menit

b. Suhu tubuh : 36,5 C
18.00 c. Tekanandarah : 105 / 85 mmHg
d. Respirasi : 18 x / menit

Injeksi masuk melalui intravena

secara tidak langsung
20.00

21.00

F. EVALUASI
Tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf
Jam
22-03-2017 Setelah dilakukan tindakan keperawatan S: Pasien mengatakan nyeri sudah hilang
(20.30 selama 2 x 8 jam diharapkan nyeri O: Pasien sudah tampak lebih tenang dan
WIB) berkurang dengan kriteria hasil: gembira, hemodinamik stabil
a. Nadi : 85x/ menit
Indikator Awal Akhir
b. Suhu tubuh : 36,5 C
Mampu 3 5
c. Tekanandarah : 105 / 85 mmHg
mengontrol d. Respirasi : 18 x / menit
nyeri
Pasien 2 5
menyebut A: masalah sudah teratasi
kan nyeri
 menurun P: lanjutkan intervensi keperawatan
Skala nyeri 2 5 1. Pertahankan suasasna dan lingkungan
berkurang untuk mengurangi munculnya nyeri lagi.
TTV normal 5 5 2. Lakukan tekhnik distraksi relaksasi dan
Klien dapat 3 5
nafas dalam bila diperlukan.
beristirahat
dengan
tenang

Keterangan:

1(kuat), 2 (berat),3 (sedang), 4 (ringan), 5

(tidakada)