A.

PENGKAJIAN
Nama Pengkaji : Wulan Gitanofa Z.N

MRS                            : 02 Mei 2013                                         Jam    : 18.00 WIB

No Ruangan              :5

Pengkajian tanggal    : 03 Mei 2013                                               Jam    : 16.00 WIB

Tempat Pengkajian : Ruang Mawar

 A.Identitas Pasien

Nama pasien                     : Ny.” S “

                         Jenis kelamin                    : Perempuan

                         Umur                                : 23 Tahun   

                         Alamat                              : Ds.Waru kulon pucuk

                         Agama                              : islam

                         Pekerjaa                            : Swasta

                         Suku bangsa                     : Jawa

                         Diagnosa medic : Gastroenteritis

                         Yang bertanggung jawab

                         Nama                                : Tn. “ F “

                         Pekerjaan                          : Swasta

                         Alamat                              : Ds. Waru Kulon Pucuk

                         Agama                              : Islam

                         Pendidikan                       : SMP

                         Hub. Dengan pasien : Ayah

 B. Riwayat Kesehatan

I. Keluhan Utama

                        Saat MRS                      : Demam, diare, disertai muntah

                        Saat pengkajian              : Klien mengatakan bahwa badannya terasa lemas, demam,

disertai muntah.

II. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu mengatakatan badannya panas 2 hari yang lalu, BAB 5x/hari warna kuning
kehijauan bercampur lendir, dan disertai dengan muntah 2x/hari, lalu dibawa ke Rumah Sakit
Kartini Desa Waru Kulon Pucuk Lamongan.

III. Riwayat Penyakit Dahulu

           Ibu mengatakan bahwa dahulu pernah sakit Diare 8x/hari tiap 1-2 jam sekali warna
kuning, disertai muntah, badan panas dan tidak mau makan.

IV. Riwayat Penyakit Keluarga

         Ibu mengatakan dalam anggota keluarga ada yang perna mengalami sakit diare seperti
yang di alami klien.

V. Riwayat Sosial

       Ibu mengatakan bahwa tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya dan
ingin sekali cepat sembuh dan pulang kerumah.

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum  : klien lemah, panas, muntah dan diare

Kesadaran : composmentis

TTV : Tensi 80/50 mmHg, Nadi 112x/mnt, suhu 390 C,RR 22x/mnt

   Pemeriksaan Head to toe

                         a.           Kepala   : Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, tidak ada benjolan,kulit
kepala bersih.

                         b.           Mata             : Simetris, tidak ada sekret, konjungtiva merah muda, sklera putih,
mata cowong.
                         c.           Mulut           : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah bersih.

                         d.          Hidung         : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak
ada polip.

                         e.           Telinga         : Simetris, tidak ada benjolan, lubang telinga bersih, tidak ad serumen.

                         f.            Leher           : Tidak ada pembesaran kenjar tyroid, limphe, tidak ada bendungan
vena jugularis,

tidak ada kaku kuduk.

      g.      Dada

                         Inspeksi : dada simetris, bentuk bulat datar, pergerakan dinding dada
simetris, tidak ada

retraksi otot bantu pernapasan.

                         Palpasi : Tidak ada benjolan mencurigakan

Perkusi : paru-paru sonor, jantung dullnes

                         Auskultasi : Irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas
tambahan.

       h.      Perut

Inspeksi   : simetris

Auskultasi   : Peristaltik meningkat 40x/mnt

Palpasi     : Turgor kulit tidak langsung kembali dalam 1 detik

Perkusi        : Hipertimpan,perut kembung

                                                    Punggung   : Tidak ada kelainan tulang belakang (kyfosis, lordosis,

skoliosis) tidak ada nyeri

gerak.

                                                       Genetalia    : jenis kelamin perempuan, tidak odem, tidak ada

kelainan, kulit perineal kemerahan

                                                      Anus : Tidak ada benjolan mencurigakan,kulit daerah anus

kemerahan.

                                                       Ekstremitas : Lengan kiri terpasang infus, kedua kaki bergerak

bebas, tidak ada odem.
 D. Pengkajian Fungsional Gordon

      1.      Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Keluarga mengatakan kesehatan merupakan hal yang  penting, jika ada keluarga yang sakit
maka akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat.

      2.      Pola nutrisi dan metabolik

Makan    : Ny. “ S “ tidak nafsu makan, makan hanya 3 sendok, tapi sebelum sakit diare mau
menghabiskan 1 porsi makan.

Minum   : Ny. “ S “ minumnya tidak terlalu banyak.

      3.      Pola Eliminasi

BAK     :5x/hari

BAB     :5x/hari warna kuning kehijauan bercampur lendir

      4.      Pola aktifitas dan latihan

Pasien merasa lemah dan mengeluh kesakitan

      5.      Pola istirahat tidur

Pasien sering mengeluh tentang sulit untuk tidur

      6.      Pola persepsi sensoris dan kognitif

Pasien sudah mengenal dengan orang-orang di sekilingnya

      7.      Pola hubungan dengan orang lain

Pasien sudah saling mengenal orang-orang disekitarnya

      8.      Pola reproduksi / seksual

Klien berjenis kelamin perempuan, tidak mengalami gangguan genetalia

      9.      Pola persepsi diri dan konsep diri

Klien ingin sembuh dengan cepat

      10.  Pola mekanisme koping

Jika pasien tidak enak badan, maka akan mengeluh kesakitan

      11.  Pola nilai kepercayaan / keyakinan

 Keluarga semua beragama islam, keluarga yakin semuanya sudah diatur oleh Allah SWT.

 Pemeriksaa Serologi/ Imunologi

Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

Tes widal

-O - (Negatif) Negatif

-H 1/80 Negatif

-PA - (Negatif) Negatif

-PB -(Negatif) Negatif

Therapy  :

      1.      Infus RL 15 tpm (750 cc) : Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang.

      2.      Injeksi Novalgin 3x1 amp (metampiron 500 mg/ml) : Golongan Analgesik

      3.      Injeksi Ulsikur 3x1 amp (simetidina 200mg/ 2ml) : Antasida dan Ulkus

      4.      Injeksi Cefotaxime 3x1 amp (sefotaksim 500mg/ml) : Antibiotik.

B.  ANALISA DATA
          Nama pasien        : Ny. “S”                                            No. Ruangan     : 5

          Umur               : 23 tahun

Data Masalah keperawatan Etiologi

DS : klien mengatan berak Gangguan keseimbangan Output yang berlebihan

kuning kehijauan cairan
bercampur lendir

DO : Turgor kulit menurun,

mulut kering, malas makan

DS : Pasien mengatakan Gangguan rasa nyaman Hiperperistaltik

bahwa mengalami perut (nyeri)
kembung
 DO : setelah dilakukan
perkusi diketahui klien
distensi, klien tampak
menahan kesakitan.

Peristaltik : 40x/ menit

Skala nyeri :

P : sebelum dan sesudah

BAB

Q : nyeri seperti teremas

R : pada regio epigastrium

S : skala nyeri 5

T : sering

DS : klien mengatakan Gangguan pola eliminasi Infeksi bakteri

bahwa klien BAB berkali- BAB
kali

DO :klien tampak lemas,

mata cowong.

C.   DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Gangguan keseimbangan cairan b/d output yang berlebihan

2.      Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d hiperperistaltik

3.      Gangguan eliminasi BAB : diare b/d infeksi bakteri

D. INTERVENSI

No
. Tujuan dan KH Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah Dilakukan
1.        pantau tanda kekurangan 1.      Menentukan intervensi
Tindakan Keperawatan cairan selanjutnya
2x24 Jam
2.        observasi/catat hasil intake
2.      Mengetahui keseimbangan
dengan Tujuan :
output cairan cairan
volume cairan dan
elektrolit dalam tubuh3.        anjurkan klien untuk
3.      Mengurangi kehilangan cairan
seimbang (kurangnya banyak minum
4.      Meningkatkan partisipasi
cairan dan elektrolit
4.        jelaskan pada ibu tanda dalam perawatan
terpenuhi)
kekurangan cairan
5.      mengganti cairan yang keluar
Dengan KH :
5.        berikan terapi sesuai dan mengatasi diare
          Turgor kulit cepat advis :
kembali.
          Infus RL 15 tpm
          Mata kembali
normal

          Membran mukosa
basah

          Intake output
seimbang

2 Setelah dilakukan1.      Teliti keluhan nyeri, cacat

1.      Identifikasi karakteristik nyeri
tindakan keperawatan intensitasnya (dengan skala0- & factor yang berhubungan
2x24 jam dengan 10). merupakan suatu hal yang amat
Tujuan : rasa nyaman penting untuk memilih
2.      Anjurkan klien untuk
terpenuhi, intervensi yang cocok & untuk
menghindari allergen
klien terbebas dari mengevaluasi ke efektifan dari
distensi abdomen 3.      Lakukan kompres hangat terapi yang diberikan.
dengan  KH : pada daerah perut
2.      Mengurangi bertambah
          Klien 4.      Kolaborasi
tidak beratnya penyakit.
menyeringai kesakitan.
          Berikan obat sesuai
3.      Dengan kompres hangat,
          Klien indikasi distensi abdomen akan
mengungkapkan verbal mengalami relaksasi, pada kasus
          Steroid oral, IV, &
(-) peradangan akut/peritonitis akan
inhalasi
menyebabkan penyebaran
          Wajah rileks
          Analgesik : injeksi infeksi.
          Skala nyeri 0-3 novalgin 3x1 amp
4.      Kortikosteroid untuk
(500mg/ml)
           Antasida dan ulkus : mencegah reaksi alergi.
injeksi ulsikur 3x1 amp
5.      Analgesik untuk mengurangi
(200mg/ 2ml)
nyeri.

3 Setelah Dilakukan
1.      Mengobservasi TTV 1.      kehilangan cairan yang aktif
Tindakan Keperawatan secar terus menerus akan
2.      Jelaskan pada pasiententang
2x24 Jam mempengaruhi TTV
penyebab dari diarenya
dengan Tujuan
2        Klien dapat mengetahui
:Konsistensi BAB3.      Pantau leukosit setiap hari
penyebab dari diarenya.
lembek, frekwensi 1
4.      Kaji pola eliminasi klien
kali perhari dengan 3        Berguna untuk mengetahui
setiap hari
KH : penyembuhan infeksi
5.      Kolaborasi
          Tanda vital dalam 4        Untuk mengetahui konsistensi
batas normal (N: 120--       Konsul ahli gizi untuk dan frekuensi BAB
60 x/mnt, S; 36-37,50 c, memberikan diet sesuai
5        Metode makan dan kebutuhan
RR : < 40 x/mnt ) kebutuhan klien.
kalori didasarkan pada
          Leukosit : 4000 –-       Antibiotik: cefotaxime 3x1 kebutuhan.
11.000 amp (500mg/ml)

          Hitung jenis leukosit

: 1-3/2-6/50-70/20-
80/2-8

E.  IMPLEMENTASI  KEPERAWATAN
Nama pasien                 : Ny. “ S “                               No.ruangan       : 5

Umur                            : 23 tahun

TGL/ NO.
IMPLEMENTASI RESPON PS TTD
JAM Dx

Jumat, 1,2,3           Mengkaji keluhan pasien DS : Klien mengatakan bahwa

03/5/13 BAB       berkali-kali, muntah,
          Mengobservasi TTV setiap
dan perut kembung.
16.00 8 jam
DO : Turgor kulit menurun,
mulut kering, mata cowong, dan
menahan kesakitan

TD = 80/50 mmHg, S = 390C,

 N= 112, tampak lemah ,RR
22x/mnt

DS : klien mengatakan akan

minum yang banyak
16.15 1           Menentukan tanda-tanda
DO  :Turgor kulit berkurang,
kekurangan cairan
mukosa mulut kering,disertai
          Memasang infus RL 15 tpm muntah.

DS  : expesi wajah klien sedikit

rileks

DO  : keluarga kooperatif,dan

Memberikan obat:
16.25 1,2 akan memberikan banyak minum
         Injeksi Novalgin 1 amp agar klien tidak dehidrasi
         Injeksi Ulsikur 1 amp

         Injeksi Cefotaxime 1 amp

          Menganjurkan untuk klien

banyak minum
 DS  : -

DO  : Ny. “ S “ keluarga
kooperatif
          Menganjurkan klien untuk
21.00 1,2 istirahat dan melakukan
DS  : -
kompres hangat pada daerah
perut DO  : TD = 100/70, S = 380, N =
100x/mnt, RR = 20x/mnt
          Mengobservasi TTV

          Mengganti infus RL 15 tpm

Sabtu,04/5/1 1,3
          Mengkaji pola eliminasi
3
klien
 06.30
DS  : -
 Memberikan obat: DO  : Keluarga kooperatif

         Injeksi Novalgin 1 amp

         Injeksi Ulsikur 1 amp

07.30 2,3          Injeksi Cefotaxime 1 amp

DS  : Klien mengatakan akan

makan dalam porsi kecil tapi
Observasi/catat hasil intake
sering.
output cairan
DO  : Keluarga kooperatif
Menganjurkan makan dalam
porsi sedikit tapi sering.
08.50 1,3
DS  : pasien mengatakan akan
minum sesering mungkin
          Menyuruh pasien banyak
minum agar tidak dehidrasi DO  : Ny. “S” keluarga
kooperatif
          Jelaskan pada keluarga
tanda-tanda kekurangan cairan

DS  : -
11.30 1,2
 Memberikan obat: DO  : Ny. “ S “ keluarga
kooperatif
         Injeksi Dexa 1 amp

         Injeksi Ulsikur 1 amp

         Injeksi Cefotaxime 1 amp

14.00 3,2
DS : -

DO : TD = 100/70, S = 370, N =

          Mengopservasi  TTV
100x/mnt, RR = 22x/mnt
          Mengganti cairan infus +
drip Neurobio
DS : klien mengatakan akan
makan dalam porsi kecil tapi
Menganjurkan makan dalam sering.
Minggu, 1,2,3 porsi dikit tapi sering
05/5/13 DO  :  keluarga kooperatif

06.00
 DS  : -

06.30 DO  : Turgor kulis sedikit

membaik , mukusa mulut
3 Mengopservasi tanda tanda
lembab, muntah berkurang,diare
dehidrasi
berkurang.

DS  :pasien mengatakan nyeri

saat disuntik
08.00
DO  : Obat masuk tidak ada
1,3
tanda alergi
Memberikan obat

         Injeksi Ulsikur 1 amp

         Injeksi Cefotaxime 1 amp

DS : -

DO : Leukosit :  8600/mm3
08.30
Hitung jenis leukosit : 1-3/2-
2,3 6/50-70/20-80/2-8
Observasi leukosit

10.00

3
F.  EVALUASI KEPERAWATAN

No
. Hari/tgl Catatan Perkembangan TTD
Dx

1. Jumat,03/5/2013 S : Kien mengatakan bahwa masih merasa lemas

O : -    Klien masih tampak lemas

          Aktifitas klien masih dibantu keluarganya

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi 1-4 dilanjutkan

2. S : Klien mengatakan bahwa perutnya masih tersa sakit

O : -    Kien tampak menyeringai kesaklitan

          Klien terus memegangi perutnya

          Skala nyeri 3

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi 1,3,4,5 dan 6 dilanjutkan

3. S  : klien mengatakan bahwa klien BAB berkali-kali,sudah

mulai berkurang 2x/hari, masih merasa mual tapi tidak
sampai muntah.

O : - klien BAB 2x/hari

       - Turgor kulit kembali < 1 detik

       - Mata tidak cowong

       - Klien merasa mual sehingga tidak menghabiskan

porsi  makannya

       - Klien tidak muntah

 A : Masalah gangguan pola eliminasi BAB teratasi sebagian

P : Pertahankan intervensi 1-4  dilanjutkan

          Kaji intak output cairan setiap 8 jam

          Pantau tanda-tanda dehidrasi

1. Sabtu,04/5/2013 S : Klien mengatakan bahwa merasa lebih sehat

O : -    Klien tampak lebih sehat

          Klien lebih mandiri dalam melakukan aktifitasnya

          Turgor kulit < 1 detik kembali

          Mata tidak cowong

          Mukosa mulut tidak kering

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

2. S : Kien mengatakan bahwa sakit perutnya sedikit

berkurang

O : Klien menyeringai menahan sakit, skala nyeri 2

A : Masalah tertasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

3.

S : Klien mengatakan bahwa BAB sudah lembek 1-2/hari

mual sudah berkurang, tidak muntah lagi.

O : -    Klien BAB 1-2x/hari, konsistensi sedikit lunak

          Klien menghabiskan  makanannya

           Klien tidak muntah

          Turgor kulit kembali < 1 detik

          Mata tidak cowong

           Mukosa mulut tidak kering

          Klien minum 1000cc/hari

A : Masalah teratasi sebagaian

P : Intervensi 1-4 dilanjutkan

1. Minggu, S: Klien mengatakan bahwa perutnya sudah tidak sakit

05/5/2013
O : -    Skala nyeri 0

          Klien tidak menyeringai kesakitan

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

S : Klien mengatakan bahwa sudah tidak merasa mual dan

muntah, konsistensi BAB lunak.

O : -    Klien BAB dengan konsistensi lunak

          Klien tidak merasa mual dan muntah

          Klien menghabiskan porsi makannya dan minum kurang

lebih 1500cc/hari
2.
          Jumlah leukosit normal

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan
  
 
DAFTAR PUSTAKA

Arief, Mansjoer. 2000. Kapita Selekta Jilid II Edisi 3. Media Aesculapius : Jakarta

Dongoes , Mariliynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC : Jakart

Carpenito-moyet, Lynda juall. 2007, “Buku Saku Diagnosis Keperawatan”, Jakarta

 ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN DIARE
PADA NY. S DI RUANG MAWAR
RS. KARTINI
Disusun untuk memenuhi Tugas Praktikum Metodologi Keperawatan yang diampu oleh Ibu
Ratifah

Di Susun Oleh :
 Wulan Gitanofa Z.N
1A / P1337420218015

POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG
PROGRAM STUDI III KEPERAWATAN PURWOKERTO
2018