ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN Ny. N.F DENGAN POST SC

DI RUANG MERANTI RSUD dr H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
TANAH BUMBU, Tanggal 9 s/d 10 Agustus 2019

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama : Ny. N.F
Tanggal lahir /Umur : 24 Septenber 1981 / 38 tahun
Status Marital : Kawin
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta (berjualan)
Agama : Islam
Suku bangsa : Banjar
Alamat : Jln. Surya Wangsa No 6, Kota Baru.
Tanggal masuk RS : 8 Agustus 2019
Tanggal pengkajian : 9 Agustus 2019 Pukul 09.00 WITA
No RM : 18. 61. XX
Diagnosa Medis : Post Sc

Penanggung Jawab
Nama : Tn. H
Umur : 37 tahun
Alamat : Jln. Surya Wangsa No 6, Kota Baru
Pekerjaan : Buruh lepas harian
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Suami

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Nyeri pada luka post SC
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak 1 minggu terakhir klien memeriksakan kandungannya kepuskesmas
karena perutnya sering nyeri, pada tanggal 8 Agustus 2019, klien dibawa
keluarga untuk berobat di klinik kandungan RSUD dr Andi Abdurrahman Noor
 dan setelah dilakukan pemeriksaan USG klien didiagnosa
oligohidramnion.Dan dr. memutuskan untuk segera dilakukan tindakan SC
untuk menyelamatkan bayi dan ibunya. Pada tanggal 8 Agustus 2019
dilakukan tindakan SC.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien sudah pernah dirawat di rumah sakit dan klien sudah 2x dilakukan SC
pada kehamilan anak ke1 dan anak ke2, klien tidak mempunyai riwayat
penyakit kronis seperti DM, Asma dan hipertensi.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang melahirkan dengan operasi.
4. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
a) Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
1) Riwayat kehamilan yang lalu :
Keluhan : Tidak ada
Imunisasi TT : lengkap
Penambahan BB : 10kg
Pemeriksaan kehamilan : Rutin
2) Riwayat persalinan

N Tgl Umur Jenis J Masalah

Penolong
o Partus Hamil partus K Hamil Lahir Nifas Bayi Keadaan anak
1. 2009 Aterm SC Dokter ♂ 3700 Hidup
2. 2013 Aterm SC Dokter ♂ 3400 Hidup
3. Hamil ini ♂ Hidup

3) Riwayat persalinan sekarang

Klien melahirkan dengan SC
b) Riwayat Ginekologi
1) Riwayat menstruasi / Haid
Menarche pada umur 14 tahun, siklus haid 28 hari, lama haid 7 hari, sifat
darah selama haid berwarna merah kehitaman.
Riwayat Perkawinan
Klien menikah pada waktu berumur 18 tahun, lama perkawinan 20 tahun,
banyaknya perkawinan 1 kali
2) Riwayat Keluarga Berencana
Klien pernah menggunakan kontrasepsi PIL dan suntik.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Baik
Penampilan umum : Rapi
Tingkat kesadaran : CM
Tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg, N: 90 x/m, RR: 22 x/m, T:
36,6 C
2. Kepala :
 Rambut : lurus
 Distribusi : baik
 Kerontokan : ada
 Kebersihan : bersih
 Warna : hitam
3. Mata :
 Bentuk : simestris
 Fungsi : normal
 Konjungtiva : anemis
 Sclera : tidak ikterik
 Bentuk pupil : normal
4. Telinga :
 Bentuk : simestris
 Fungsi pendengaran : baik
 Kebersihan telinga : bersih
5. Hidung :
 Bentuk : simestris
 Fungsi penciuman : baik
 Polip nasi : tidak ada
 Kebersihan hidung : bersih
 Nyeri : tidak ada
 Secret : tidak ada
6. Mulut :
 Bentuk : simestris,
 Mukosa bibir : lembab
 Keadaan : gigi ada yang berlubang
 Reflek menelan : baik
 Kebersihan mulut : bersih
7. Leher :
 Bentuk : simestris
 Pergerakan leher : baik
 Pembesaran tiroid : tidak ada
 Peningkatan vena jugularis : tidak ada
8. Dada :
 Paru-paru ; bentuk simestris, irama nafas teratur, tidak ada bunyi nafas
tambahan, frekuensi nafas teratru 20 x/menit
 Jantung : bunyi jantung normal, irama jantung teratur
 Payudara : bentuk simestris, puting susu normal, areola tidak ada
hiperpigmentasi, lesi tidak ada, kebersihan baik
9. Abdomen :
 Bentuk : tidak ada kelainan bentuk pada abdomen
 Terdapat luka operasi , ke adaan luka bersih , luka tertup perban -+ 10 cm
tidak ada push , dan bengkak.
 Nyeri pada perut bawah
 P = Adanya luka operasi SC diperut
 Q = Nyeri seperti disayat-sayat
 R = Perut bagian tengah
 S = Skala 5 ( dari skala 0 – 10 )
 T = Hilang timbul setiap bergerak
10. Genetalia :
 Kelainan : tidak ada,
 Pembengkakan : tidak ada,
 Lesi : tidak ada
 Kebersihan vulva : bersih dan terpasang cateter
11. Kulit :
 Warna kulit : agak pucat
 Turgor kulit : baik, kembali dalam < 2 detik
 Tekstur : lembab
 Lesi edema : tidak ada
 Kebersihan kulit : bersih
 Kelembaban kulit : lembab
12. Kuku :
 bentuk : simestris
  Warna : putih kemerahan
 Kebersihan (CRT) : bersih
13. Ektremitas :
 Tidak terdapat pembengkakan di kedua lengan klien.
 Pada lengan kanan klien telah terpasang infus RL
 Refleks patella tungkai kanan dan kiri klien positif.
14. Pola Aktivitas Sehari-hari
Aktifitas Sebelum MRS Selama MRS
1. Makan
- Frekuensi 3 x sehari 3x sehari
- Jumlah 1 piring 1 piring
- Jenis Nasi, sayur, lauk Nasi, sayuran, lauk
2. Minum
- Kwantitas
4 – 6 gelas
- Jenis 4 - 6 gelas
Air putih, air teh Air putih, teh, susu
3. BAK
- Frekuensi
- Warna 3-5 kali sehari 3-5 kali sehari
Kuningn tua Kuning tua
4. BAB
- Frekuensi 1 kali / hari
- Warna Kekuningan 1 kali / hari
Kekunimgan
5. Mandi
- Frekuensi 1 kali
- Gosok gigi 2 kali Diseka oleh
6. Tidur keluarga
- Kualitas 2 kali
6-8 jam
- Gangguan Tidak ada
4-5 jam
Cemas setelah
operasi

Aktivitas di bantu oleh keluarga sebagia, seperti berjalan ke kamar mandi .

15. Aspek psikososial dan spiritual

a. Data psikososial
Klien mengatakan cemas setelah menjalani operasi meskipun ini operasi
sesar yang ke3 tetapi SC yang sekarang berbeda dengan yang sebelumnya,
sesar yang sekarang klien didiagnosa oligohidramnion dan pada saat
operasi ada masalah di rahim dan kantong kemih(uretra) yang terjadi
perlengketan sehingga pada saat setelah operasi klien dipasang slang dari
 perutnya untuk mengeluaran cairan yang keluar dari uretranya, dan klien
terpasang slang cateter.
b. Hubungan komunikasi
Hubungan komunikasi klien dengan keluarga dan bidan baik terbukti
dengan klien ditunggu suami,ibu klien,mertua,dan banyak keluarga yang
datang berkunjung.
c. Seksual
Hubungan suami istri terjalin baik.

d. Data spiritual
Klien berharap cepat sembuh dan cepat pulang kerumah.
e. Perubahan psikologis
Klien nampak terlihat cemas
f. Tingkat pengetahuan klien tentang penyakit yang diderita
Tingkat pengetahuan klien tentang SC dengan oligohidramnion minim.
Tetapi klien bisa menjawab ketika ditanya penyakitnya oleh pasien lain.
16. Terapi : Ranitidin 2 x 1 Tablet
: Asam mefenamat 3 x 500 mg
: Tramadol injeksi 3 x ½ ampul IV

17. Data penunjang :

 Ultrasonografi :
:
 Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Interpreta
Rujukan si
09-08- HAEMATOLOGI
2019 Haemoglobin 12,2 Gr % ♀ 12 – 16 Turun
Leukosit 3740 / mm3 4000 – 11000 Naik
Hematokrit 37 % ♀ 31 – 45 Normal
Eritrosit 4,64 Juta / mm3 ♀ 3,6 – 4,8 Normal
Trombosit 388.000 Ribu / mm3 150 – 440 Naik
MCV 81 𝜇3 80 – 94 Normal
MCH 26 Pg 28 – 32 Turun
MCHC 32 % 32 – 36 Normal
RDW 14,6 % 11,6 – 14,6 Normal
Gol. Darah B
Resus Positif
MIKROBIOLOG
I
HBs.Ag NON
AKTIF
II. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. Data Subyektif : Agen injuri biologis(luka bekas Nyeri akut
 Klien mengatakan nyeri diluka bekas operasi operasi)
Data Obyektif:
 Klien tampak meringis menahan nyeri
 TTV : TD = 100/70 mmhg, N = 90 x/m, R = 22 x/m, Temp : 36,6 c
 Sesekali klien tampak merintih kesakitan, ke adaan luka bersih
tertutup perban -+10cm tidak ada push , dan bengkak.
P : Luka bekas operasi
Q : Nyeri seperti diiris-iris
R : Di perut tengah
S : Skala nyeri 5
T ; Nyeri timbul ketika miring/bergerak
2 DS Nyeri post sc Hambatan mobilisasi fisik

pasien mengatakan tidak mampu melakukan aktifitas sehari-harinya dengan

mandiri

DO

1. pasien tampak lemah

2. pasien tampak dibantu saat kekamar mandi
 3. Data Subyektif : Post tindakan SC Cemas
- Klien mengatakan takut / cemas setelah operasi karena ada riwayat
perlengketan rahim dengan kandung kemihnya
Data Obyektif :
- Raut muka klien tampak tegang
- Klien selalu bertanya kepada perawat mengenai masalah yang
dialami klien
- TTV :
N = 90 x / menit, R = 22 x / menit, TD = 100 / 70 mmhg,
S = 36,6 oC
- Terpasang DC

III. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

1. Gangguan rasa nyaman ( nyeri )berhubungan dengan injuri fisik
2. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan Nyeri post sc
3. Cemas berhubungan dengan post tindakan operasi
IV. NURSING CARE PLANNING (NURSING CARE PLANNING (NCP))
No Dx. Keperawatan NOC (Nursing Outcome) NIC (Nursing Intervention Clasification)
1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
dengan injuri fisik. diharapkan nyeri berkurang / hilang dengan kriteria hasil : termasuk lokasi, karekteristik,durasi ,frekuensi,
Indikator IR ER kualitas
 1. Mengeluhkan adanya nyeri 3 5 2. Mengatur posisi klien
2. Frekuensi nyeri 1 5 3. Menejemen nyeri
3. Ekpresi nyeri pada wajah 3 5 4. Ajarkan tehnik relaxasi
4. Keringat berlebihan 5 5 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
5. Pernyataan nyeri 3 5 analgetik
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
2. Hambatan mobilisasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam diharapkan 1. Monitor TTV
fisik berhubungan hambatan mobilisasi fisik teratasi, dengan 2. Ajarkan klien untuk mika miki dan duduk sesuai
dengan Nyeri protokol
criteria hasil : 3. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas
4. Latih pasien dalam pemenuhan ADL secara mandiri
Indikator Ir Er
sesuai dengan kemampuan
1. Pasien 3 4 5. Ajarkan pasien untuk berpindah posisi dari tahap
meningkat duduk, berdiri, dan berjalan
dalam Berikan motivasi kepada pasien agar mampu
aktivitas fisik melakukan aktivitasnya secara mandiri
2. Mengerti dari
tuuan
peningkatan
mobilisasi 3 4
3. Meningkat
kekuatan
 4. Mampu
berpindah
secara mandiri
3 4

3 4

keterangan

1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
Tidak ada keluh
3. Cemas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam 1. Identifikasi tingkat kecemasan
dengan post tindakan diharapkan cemas berkurang / hilang, dengan kriteria hasil : 2. Gunakan pendekatan yang menenangkan.
operasi Indikator IR ER 3. Jelas harapan terhadap perilaku klien.
1. Menyingkirkan tanda kecemasan 2 5 4. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
2. Mencari informasi untuk menurunkan cemas 5 1 selama prosedur.
3. Menggunakan tehnik relaksasi untuk
5. Temani klien untuk memberikan keamanan dan
menurunkan cemas. 5 1
4. Melaporkan peningkatan rentang waktu antara mengurangi rasa takut.
episode cemas 3 5 6. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
5. Mempertahankan penampilan peran 5 5
tindakan dan prognosis.
6. Mempertahankan hubungan sosial. 5 5
7. Malaporkan pemenuhan kebutuhan tidur 7. Dorong keluarga untuk selalu menemani klien.
adekuat. 4 5
 8. Tidak ada manifestasi perilaku kecemasan 5 5 8. Dengarkan dengan penuh perhatian.
Keterangan : 9. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan
1. Tidak pernah menunjukkan ketakutan.
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang – kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan

I. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1. Nyeri berhubungan Jumat, 09 Agustus 2019 pukul 09.00 WITA Jumat, 09 Agustus 2019 pukul 15.30 WITA
dengan adanya injuri 1. Makukan pengkajian nyeri secara S :
fisik. kompoherensif termasuk lokasi,  Klien mengatakan luka bekas operasi masih nyeri
karekteristik,durasi ,frekuensi, kualitas.  P = Luka post op
Hasil :  Q = Nyeri seperti iris-iris
 P = Luka bekas operasi  R = Di perut bagian tengah
 Q = Nyeri seperti diiris-iris  S = 5 ( dari skala 0 – 10 )
 R = Di perut bagian tengah  T = Nyeri datang jika buat miring dan bergerak
 S = 4 ( dari skala 0 – 10 )
  T = Nyeri datang jika miring dan O:
bergerajk  Kadang klien tampak memegangi perut bawahnya
2. Menejement nyeri  Sesekali klien tampak meringis kesakitan
3. Mengajarkan tehnik relaxasi nafas dalam  TTV : N = 86 x / menit, R = 20 x / menit, TD 110 / 70 mmhg.
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam A: Intervensi berhasil sebagian
pemberian terapi analgetik Indikator IR ER
Hasil : injeksi Tramadol 3 x 1 ampul IV 1. Mengeluhkan adanya nyeri 3 5
2. Frekuensi nyeri 2 5
3. Ekpresi nyeri pada wajah 4 5
4. Keringat berlebihan 5 5
5. Pernyataan nyeri 3 5

P : Lanjutkan intervensi No 1 s.d 5

2. Hambatan mobilisasi fisik Jumat, 09 Agustus 2019 pukul 09.00 WITA
berhubungan dengan Nyeri
1. Memonitor TTV
2. Membantu pasien dalam melakukan
aktivitas
3. Melatih pasien dalam pemenuhan ADL
secara mandiri sesuai dengan kemampuan
4. Mengajarkan pasien untuk berpindah
posisi dari tahap duduk, berdiri, dan
berjalan
Jumat, 09 Agustus 2019 pukul 15.30 WITA
S:
pasien mengatakan tidak mampu melakukan aktifitas sehari-harinya
dengan mandiri
O:
1. pasien tampak lemah
2. pasien tampak dibantu saat kekamar mandi
A : masalah belum teratasi
Memberikan motivasi kepada pasien agar Indikator Ir Er
mampu melakukan aktivitasnya secara mandiri
1. Pasien 3 3
meningkat
dalam
aktivitas fisik
2. Mengerti dari
tuuan
peningkatan
3 3
mobilisasi
3. Meningkat
kekuatan
4. Mampu
berpindah
secara
mandiri 3 3

3 3

keterangan

1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Lanjutkan intervensi No 1 s.d 5
3. Cemas berhubungan Jumat, 09 Agustus 2019 pukul 09.00 WITA Jumat, 09 Agustus 2019 pukul 15.30 WITA
dengan post tindakan 1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan S:
operasi 2. Menenangkan klien.  Klien mengatakan sudah agak tenang setelah mendengarkan
3. Menjelaskan harapan perawat terhadap penjelasan perawat.
perilaku klien. O:
4. Menjelaskan semua prosedur operasi dan  Raut muka klien tampak lebih santai
apa yang dirasakan selama operasi.  TTV : N = 98 x / menit, R = 23 x / menit, TD 110 / 80 mmhg
5. Mendorong keluarga untuk selalu A : Intervensi berhasil sebagian
menemani klien. Indikator IR ER
6. Mendengarkan keluhan klien dengan 1. Menyingkirkan tanda kecemasan 4 5
penuh perhatian. 2. Mencari informasi untuk menurunkan cemas 2 1
7. Mendorong klien untuk mengungkapkan 3. Menggunakan tehnik relaksasi untuk menurunkan
perasaan kecemasan. cemas. 2 1
4. Melaporkan peningkatan rentang waktu antara
episode cemas 5 5
5. Mempertahankan penampilan peran 5 5
6. Mempertahankan hubungan sosial. 5 5
7. Malaporkan pemenuhan kebutuhan tidur adekuat. 5 5
8. Tidak ada manifestasi perilaku kecemasan 5 5
P : Lanjutkan intervensi No : 1 sampai 8