ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.

DENGAN CA MAMMAE DI LANTAI IV

PAVILIUN ERI SADEWO BEDAH RSPAD GATOT SOEBROTO

DISUSUN OLEH :

DHEA JULIANTI PUTRI

1835070

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

STIKes RSPAD GATOT SOEBROTO

PRODI D3 KEPERAWATAN

JAKARTA

2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT. Yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya
sehingga saya dapat menyelesaikan tugas makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan
Pada Klien Ny. E dengan Ca Mammae di Lantai 4 Paviliun Eri Sadewo bedah RSPAD Gatot
Soebroto”ini tepat pada waktunya.
Adapun tujuan dari penulisan dari makalah ini adalah untuk memenuhi tugas mata
kuliah Keperawatan Medikal Bedah. Selain itu, makalah ini juga bertujuan untuk menambah
wawasan tentang Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Ca Mammae bagi para pembaca
dan juga bagi penulis.
Saya mengucapkan terima kasih kepada bapak Ns. Astrid, S.Kep, M.Kep., selaku
dosen mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah yang telah memberikan tugas ini sehingga
dapat menambah pengetahuan dan wawasan sesuai dengan bidang studi yang saya tekuni.
Saya juga mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membagi
sebagian pengetahuannya sehingga saya dapat menyelesaikan makalah ini. Saya menyadari,
makalah yang saya tulis ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran
yang membangunakan saya nantikan demi kesempurnaan makalah ini.

Jakarta,07 Juni 2021

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................................................i
DAFTAR ISI.........................................................................................................................................ii
BAB 1....................................................................................................................................................1
PENDAHULUAN.................................................................................................................................1
A. Latar Belakang...........................................................................................................................1
B. Tujuan Penulisan.......................................................................................................................2
C. Rumusan Masalah......................................................................................................................2
D. Ruang Lingkup..........................................................................................................................3
E. Sistematika Penulisan................................................................................................................3
BAB II..................................................................................................................................................5
TINJAUAN TEORI..............................................................................................................................5
1. Pengertian..................................................................................................................................5
2. Patofisiologi...............................................................................................................................6
1. Etiologi..................................................................................................................................6
2. Faktor resiko..........................................................................................................................6
3. Patofisiologi...........................................................................................................................6
3. Manifestasi Klinis......................................................................................................................7
4. Komplikasi................................................................................................................................8
5. Klasifikasi..................................................................................................................................8
6. Penatalaksanaan.........................................................................................................................9
8. Asuhan Keperawatan...............................................................................................................10
1. Pengkajian...........................................................................................................................10
2. Pemeriksaan Diagnostik.......................................................................................................11
3. Diagnosa Keperawatan........................................................................................................11
4. Perencanaan.........................................................................................................................12
5. Pelaksanaan.........................................................................................................................15
6. Evaluasi...............................................................................................................................15
BAB III................................................................................................................................................16
TINJAUAN KASUS...........................................................................................................................16
A. Pengkajian...............................................................................................................................16
1. IdentitasKlien.......................................................................................................................16

ii
 2. Resume................................................................................................................................16
3. Riwayat Keperawatan..........................................................................................................17
4. Pengkajian Fisik...................................................................................................................19
5. Data Pengkajian Fisik..........................................................................................................21
6. Data Penunjang...................................................................................................................21
(Pemeriksaandiagnostik:Laboratorium,Radiologidanlain-lain)....................................................21
7. Penatalaksanaan...................................................................................................................22
8. Data focus............................................................................................................................22
9. Analisa data.........................................................................................................................23
B. Diagnosa Keperawatan............................................................................................................25
C. Perencanaan.............................................................................................................................25
D. Pelaksanaan dan Evaluasi........................................................................................................27
BAB IV...............................................................................................................................................33
PEMBAHASAN.................................................................................................................................33
A. Pengkajian...............................................................................................................................33
B. Diagnosa Keperawatan............................................................................................................33
C. Implementasi...........................................................................................................................33
D. Evaluasi...................................................................................................................................33
BAB V................................................................................................................................................34
PENUTUP...........................................................................................................................................34
A. Kesimpulan..............................................................................................................................34
B. Saran........................................................................................................................................34
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................................36

iii
 BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Di Indonesia kanker payudara mendududuki tempat kedua (15,8%) dari
sepuluh kanker tebanyak setelah kanker mulut rahim ditempat pertama. Kanker
payudara umumnya menyerang wanita yang telah berusia lebih dari 40 tahun.
Diperkirakan semakin meningkat di masa yang akan dating (Reksoprodjo dkk, 2010)
Karsinoma/ kanker payudara adalah kanker yang paling sering terjadi pada
wanita di seluruh dunia. Kanker payudara adalah penyakit yang ditandai adanya
pertumbuhan abnormal dari payudara yang tumbuh cepat, dimulai dari sistem saluran
kelenjar susu, kemudian tumbuh menyusup ke bagian lain melalui pembuluh darah
dan pembuluh getah bening. Jika tidak cepat di atasi akibatnya dapat menyerang
seluruh bagian tubuh (metastasis).Oleh sebab itu penting sekali bagi wanita untuk
melakukan deteksi dini kanker payudara, dengan tujuan mendeteksi kanker sedini
mungkin agar lebih mudah ditangani. Salah satu cara yang paling sederhana dan
paling murah untuk deteksi kanker payudara adalah dengan mengenali payudara
sendiri melalui Self Breast Examination atau pemeriksaan payudara sendiri di singkat
dengan SADARI. ( Irianto,2015)
SADARI dapat membantu mengecek kondisi payudara apakah terdapat
benjolan ataupun perubahan lain yang dapat menjadi tanda terjadinya tumor atau
kanker payudara yang membutuhkan terapi medis. SADARI dapat dilakukan satu
minggu setelah periode menstruasi dimulai. Apabila menstruasi tidak teratur, atau
telah menopouse atau pengangkatan rahim, SADARI dapat dilakukan pada tanggal
yang sama tiap bulannya. Bagi ibu yang menyusui, dapat dilakukan setelah memompa
ASI atau setelah menyusui. Sangatlah penting pemberian edukasi, informasi dan
motivasi dari petugas kesehatan kepada masyarakat tentang pencegahan , deteksi dini
terhadap penyakit kanker payudara. Diharapkan dengan informasi dan edukasi
tersebut masyarakat akan berpartisipasi dan melakukan pencegahan dini serta
melakukan pemeriksaan sendiri (SADARI), dengan demikian pengobatan terhadap
penderita tersangka kanker dapat segera dilakukan.

1
 Perawat sebagai tenaga profesional mempunyai beberapa peran dan fungsi.
Salah satu fungsi utama perawat adalah meningkatkan kesehatan, mencegah penyakit,
serta memelihara kesehatan melalui upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif
sesuai dengan wewenang dan tanggung jawab perawat (Asmadi, 2008)
Asuhan keperawatan sangat penting guna memecahkan masalah yang muncul
dari respon pasien terhadap tindakan pembedahan kanker Mammae. Peran perawat
dibutuhkan dalam tindakan pembedahan dimana perawat mempersiapkan pasien baik
bio, psiko, spritual baik pada fase pre, intradanpost operasi.
Berdasarkan uraian diatas, maka penulis ingin mengetahui bagaimana asuhan
keperawatan pada klien dengan Ca Mammae menggunakkan pendekatan proses
keperawatan..

B. Tujuan Penulisan
Tujuan dari penulisan makalah ini terdiri dari tujuan umum dan tujuan khusus.
1. Tujuan Umum adalah Untuk mendapatkan pengalaman nyata dalam memberikan
asuhan keperawatan pada klien Ny.E dengan Ca Mammae dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan.
2. Sedangkan tujuan khususnya adalah untuk mendapatkan pengalaman nyata :
a. Melakukan pengkajian pada klien dengan Ca Mammae.
b. Menganalisa data yang ditemukan pada klien dengan Ca Mammae untuk
merumuskan diagnosa keperawatan.
c. Membuat rencana keperawatan pada klien dengan Ca Mammae.
d. Melaksanakan rencana keperawatan yang telah disusun pada klien dengan Ca
Mammae.
e. Mengevaluasi asuhan keperawatan pada klien dengan Ca Mammae.
f. Membuat pendokumentasian pada klien dengan Ca Mammae.
g. Mengidentifikasi adanya kesenjangan asuhan keperawatan antara teori dan
kasus serta justifikasinya.
h. Mengidentifikasi factor penunjang dan penghambatan serta alternative
penyelesaian dalam memberikan asuhan keperawatan pada setiap langkah
proses perawatan.

C. Rumusan Masalah
Bagaimana asuhan keperawatan pada klien dengan Ca Mammae dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan.

2
D. Ruang Lingkup
Makalah ini hanya membahas tentang asuhan keperawatan pada Ny. E dengan
Ca Mammae usia 62 tahun di lantai 4 Paviliun Eri Sadewo bedah RSPAD Gatot
Soebroto Selama 3 hari pada tanggal 07 Juni 2021 sampai 10 Juni 2021 dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan.

E. Sistematika Penulisan
Bab 1 : Pendahuluan terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, ruang lingkup,
metode penulisan dan sistematikan penulisan
Bab 2 : Tinjauan teori terdiri dari pengertian, patofisiologi, penatalaksanaan,
pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi.
Bab 3 : Tinjaun kasus terdiri dari pengkajian, diannosa keperawatan, intervensi,
implementasi dan evaluasi.
Bab 4 : Pembahasan yang dimulai dari pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi,
implementasi dan evaluasi.
Bab 5 : Penutup yang terdiri dari kesimpulan dan saran.

BAB II

TINJAUAN TEORI

3
Pada bab ini penulis akan menguraikan tinjauan teori asuhan keperawatan pada klien dengan
Ca Mammae meliputi pengertian, patofisiologi, komplikasi, penatalaksanaan dan proses
keperawatan yang terkait dengan judul dan akan digunakan sebagai rujukan sebagai
pembahasan

1. Pengertian
Carsinoma mammae atau kanker payudara merupakan gangguan dalam
pertumbuhan sel normal mammae dimana sel abnormal timbul dari sel-sel normal,
berkembang biak dan menginfiltrasi jarinagan limfe dan pembuluh darah
(Nurarif,2015).
Kanker payudara adalah suatu tumor (maligna) yang berkembang dari sel-sel
di payudara. Biasanya kanker payudara tumbuh di lobulus yaitu kelenjar yang
memproduksi susu, atau pada duktus saluran kelenjar susu yaitu saluran yang
menghubungkan lobulus ke puting susu. Kanker payudara tumbuh dan berkembang
dengan cepat tanpa terkoordinasi di dalam jaringan dan menyebar ke pembuluh darah
(Putra, 2015).
Kanker payudara adalah pertumbuhan sel di jaringan payudara yang tidak
normal. Sel tersebut mengalami mutasi, tumbuh lebih cepat dan tidak terkendali
serta dapat tumbuh lebih lanjut menyebar ke bagian tubuh lainnya.

2. Patofisiologi
1. Etiologi
Menurut Brunner dan Suddart dalam NANDA, (2015), penyebab kanker
payudara belum dapat ditentukan, tetapi terdapat beberapa faktor genetik. Kanker
payudara memeperlihatkan proliferasi keganasan sel epitel yang membatasi duktus

4
 atau lobus payudara. Pada awalnya hanya terdapat hyperplasia sel dengan
perkembangan sel-sel yang atipikal dan kemudian berlanjut menjadi karsinoma
insitu dan sel menjadi massa. Hormon steroid yang dihasilkan oleh ovarium juga
berperan dalam pembentukan kanker payudara (estradiol dan progesteron
mengalami perubahan dalam lingkungan seluler).

2. Faktor resiko
Faktor resiko karsinoma mamae menurut Pudiastuti (2011) adalah sebagai
berikut :
a. pernah menderita kanker payudara/non kanker payudara
b. usia diatas 60 tahun
c. riwayat keluarga yang menderita kanker
d. faktor genetik dan hormonal
e. menarche pertama sebelum usia 12 tahun , menopouse setelah usia 55 tahun,
kehamilan pertama setelah usia 30 tahun .
f. pemakaian pil kb atau terapi sulih estrogen. (Pudiastuti,2011).

3. Patofisiologi
Benjolan jinak payudara yang sering ditemukan pada masa reproduksi yang
disebabkan oleh beberapa kemungkinan yaitu akibat sensitivitas jaringan setempat
yang berlebihan terhadap estrogen sehingga kelainan ini sering digolongkan dalam
mamary displasia. Benjolan biasanya ditemukan pada kuadran luar atas, merupakan
lobus yang berbatas jelas, mudah digerakkan dari jaringan di sekitarnya. Pada
gambaran histologis menunjukkan stroma dengan proliferasi fibroblast yang
mengelilingi kelenjar dan rongga kistik yang dilapisi epitel dengan bentuk dan ukuran
yang berbeda. Pembagian benjolan jinak payudara berdasarkan histologik yaitu
(Sander M, Aleq. 2012) :
1. Kelenjar yang berbentuk bulat dan lonjong dilapisi epitel selapis atau beberapa
lapis.
2. Jaringan ikat yang mengalami proliferasi lebih banyak sehingga kelenjar
berbentuk panjang-panjang (tidak teratur) dengan lumen yang sempit atau
menghilang. Pada saat menjelang haid dan kehamilan tampak pembesaran sedikit
dan pada saat menopause terjadi regresi..

5
3. Manifestasi Klinis
Gejala penyakit kanker menurut Pudiastuti,(2011) adalah
a. Ada benjolan pada ketiak
b. Perubahan bentuk payudara
c. Kemerahan dan bengkak pada payudara
d. Puting susu gatal dan bersisik
e. Adanya cairan abnormal pada payudara (Pudiastuti,2011).
Sedangkan menurut Irianto (2015) ada tanda dan gejala yang khas menunjukkan
adanya suatu keganasan, antara lain :
a. Adanya retraksi / inversi nipple ( dimana puting susu tertarik ke dalam atau
masuk dalam payudara)berwarna merah atau kecoklatan sampai menjadi edema
hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk ( peau d “orange), mengkerut atau timbul
borok ( ulkus ) pada payudara . Ulkus makin lama makin besar dan mendalam
sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara , sering berbau busuk dan
mudah berdarah.
b. Keluarnya cairan dari puting susu. Yang khas adalah cairan keluar dari muara
duktus satu payudara dan mungkin berdarah ,timbul perbesaran kelenjar getah
bening diketiak, bengkak (edema) pada lengan dan penyebaran kanker ke seluruh
tubuh. Kanker payudara yang sudah lanjut sangat mudah dikenali dengan
mengetahui kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut :
1. Benjolan payudara umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara.
Benjolan itu mula-mula tidak nyeri makin lama makin besar, lalu melekat pada
kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu.
2. Adanya nodul satelit pada kulit payudara ,kanker jenis mastitis karsinimatosa;
terdapat nodul pada sternal; nodul pada supraklavikula; adanya edema lengan;
adanya metastase jauh
3. kulit terfiksasi pada dinding thorak, kelenjar getah bening aksila berdiameter
2,5 cm dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain.

4. Komplikasi
Karsinoma payudara bisa menyebar ke berbagai bagian tubuh. Karsinoma
payudara bermetastase dengan penyebarab langsung ke jaringan sekitarnya, dan juga
melalui saluran limfe dan aliran darah. Tempat yang paling sering untuk metastase
yang jauh atau sistemik adalah paru paru, pleura, tulang (terutama tengkorak, vertebra

6
 dan panggul), adrenal dan hati. Tempat yang lebih jarang adalah otak, tiroid,
leptomeningen, mata, perikardium dan ovarium.( Irianto , 2015).

5. Klasifikasi
Secara umum jenis kanker payudara dapat dibagi menjadi tiga yaitu kanker
payudara non-invasive, kanker payudara invasive dan kanker payudara paget’s
disease. Uraian lengkapnya sebagai berikut: (Putra, 2015)
a. Kanker payudara non-invasive
Kanker terjadi pada kantong (tube) susu (penghubung antara alveolus, kelenjar
yang memproduksi susu, dan puting payudara). Jenis kanker ini biasanya disebut
dengan kanker carsinoma insitu, dimana kanker payudara belum menyebar ke
bagian luar jaringan kantong susu.
b. Kanker payudara invasive
Sel kanker merusak seluruh kelenjar susu serta menyerang lemak dan jaringan di
sekitarnya. Pada tahap ini kanker telah menyebar keluar dari kantong susu dan
menyerang jaringan disekitarnya, bahkan menyebabkan metastase seperti ke
jaringan kelenjar limfe.
c. Paget’s Disease
Kanker bermula tumbuh di saluran susu, kemudian menyebar ke kulit areola dan
puting. Tandanya terlihat kulit pecah-pecah, memerah, dan mengeluarkan cairan.
Penyembuhan pada jenis kanker ini lebih baik jika tidak disertai dengan massa.

6. Penatalaksanaan
a. Pembedahan (Sylvia. 2015)
a) Biopsy excise
Dilaksanakan dengan mengangkat seluruh jaringan tumor beserta sedikit jaringan
sehat di sekitarnya bila tumor <5 cm
b) Eksterfasi FAM
Adalah suatu tindakan pembedahan yang dilakukan untuk pengangkatan tumor
yang terdapat pada payudara. Dimana tumor ini sifatnya masih jinak namun jika
dibiarkan makan akan terjadi penambahan pada massa tumor dan tumor ini
terdapat di bawah kulit dan mempunyai selaput atau seperti kapsul, mudah di
goyangkan, dan lunak. Terapi dari fibroadenoma dengan operasi pengangkatan

7
 tumor ini tidak akan merubah bentuk payudara, tetapi hanya akan meninggalkan
jaringan parut yang nanti akan di ganti oleh jaringan normal secara perlahan..

7. PemeriksaanPenunjang
Dua jenis alat yang digunakan untuk mendeteksi dini benjolan pada payudara
adalah mammografi dan ultrasonografi (USG).menggunakan Magnetic Resonance
Imaging (MRI) dan Nuklear skintigrafi. (Nugroho T. 2011)

1) Mammografi
Mammografi dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba; jadi
sangat baik untuk diagnosis dini dan screening. Ketepatan 83 – 95%, tergantung
dari teknisi dan ahli radiologinya. Mammografi adalah metode terbaik untuk
mendeteksi benjolan yang tidak teraba namun terkadang justru tidak dapat
mendeteksi benjolan yang teraba atau kanker payudara yang dapat dideteksi oleh
USG. Mammografi digunakan untuk skrining rutin pada wanita di usia awal 40
tahun untuk mendeteksi dini kanker payudara. (Nugroho T. 2011)
2) Ultrasonografi
Dengan pemeriksaan ini dapat dibedakan lesi solid dan kistik. (Nugroho T. 2011)

8. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Informasi identitas/data dasar
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat,
status pernikahan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan
diagnosa medis
b. Keluhan utama
Biasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya benjolan yang
menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak
dan nyeri.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Adanya riwayat karsinoma mammae sebelumnya atau ada kelainan pada
mammae, kebiasaan makan tinggi lemak, pernah mengalami sakit pada bagian
dada sehingga pernah mendapatkan penyinaran pada bagian dada, ataupun
mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks.
8
 Pemakaian obat-obatan, hormon, termasuk pil kb jangka waktu yang lama.
Riwayat menarche, jumlah kehamilan,abortus, riwayat menyusui.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Adanya keluarga yang mengalami karsinoma mammae berpengaruh pada
kemungkinan klien mengalami karsinoma mammae atau pun keluarga klien
pernah mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker.
e. Pemeriksaan fisik
1. Kepala : normal, mesochephal , tulang kepala umumnya bulat dengan
tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian posterior.
2. Rambut : tersebar merata, warna, kelembaban
3. Mata : tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata. Konjungtiva agak
anemis, tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan.
4. Telinga : bentuk normal , posisi imetris , tidak ada sekret tidak ada tanda-
tanda infeksi dan tidak ada gangguan fungsi pendengaran.
5. Hidung : bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri tekan.
6. Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa.
7. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada kelainan
8. Dada : adanya kelainan kulit tanda-tanda radang.
9. Hepar : tidak ada pembesaran hepar.
10. Ekstremitas : tidak ada gangguan pada ektremitas.

2. Pemeriksaan Diagnostik
1. Scan (mis, MRI, CT, gallium) dan ultrasound. Dilakukan untuk diagnostik,
identifikasi metastatik dan evaluasi. USG payudara digunakan untuk
mengevaluasi abnormalitas yang ditemukan pada pemeriksaan skrining atau
diagnostic mamografi. Tanda tumor ganas secara USG :
- lesi dengan batas tidak tegas dan tidak teratur
- Struktur echo internal lemah dan heterogen
- Batasecho anterior lesi kuat , posterior lesi lemah sampai tidak ada
- Adanya perbedaan besar tumor secara klinis danUSG
2. biopsi : untuk mendiagnosis adanya BRCA1 dan BRCA2 Dengan melakukan
aspirasi jarum halus sifat massa dapat dibedakan antara kistik atau padat .
biopsi untuk pemeriksaan histopatologi dapat berupa eksisional ( seluruh

9
 masa di angkat ) atau insisional ( sebagian dari 31 masa dibuang).Analisis
makroskopis dari spesimen menyatakan ada tidaknya keganasan.
3. Mammografi,
4. sinar X dada (radiologi )

3. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis ( penekanan masa tumor)
b. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (penekanan
massa kanker)
c. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan pembedahan.
d. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurangnya
informasi
e. Cemas berhubungan dengan perubahan gambaran tubuh , krisis situasional
f. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan insisi pembedahan

4. Perencanaan
Dx 1 : Nyeri akut b.d agen injury biologis ( penekanan masa tumor)

 Tujuan :
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam diharapkan Nyeri akut
dapat teratasi.
 Kriteria hasil :
- Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
- Tanda vital dalam rentang normal.
 Perencanaan:
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil

10
 Dx 2 : Kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanik (penekanan massa
kanker)

 Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan Selama x 24 jam diharapkan

Kerusakan integritas jaringan dapat teratasi.
 Kriteri Hasil :
- Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
- Tidak ada luka/lesi pada kulit
- Perfusi jaringan baik
- Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
 Perencanaan :
1) Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
2) Hindari kerutan padaa tempat tidur - Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
3) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali - Monitor kulit
akan adanya kemerahan
4) Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
5) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Dx 3 : Gangguan citra tubuh b.d pembedahan.

 Tujuan :
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam diharapkan
Gangguan citra tubuh dapat teratasi.
 Kriteria Hasil :
- Klien tidak malu dengan keadaan dirinya.
- Klien dapat menerima efek pembedahan.
 Perencanaan:
- Diskusikan dengan klien atau orang terdekat respon klien terhadap
penyakitnya.
- Tinjau ulang efek pembedahan
- Berikan dukungan emosi klien.

11
 - Anjurkan keluarga klien untuk selalu mendampingi klien
Dx 4 : Kurang pengetahuan tentang penyakit b.d kurangnya informasi
 Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam diharapkan Kurang
pengetahuan dapat teratasi
 Kriteria Hasil :
- Tingkatnya pengetahuan
- Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program pengobatan
 Perencanaan :
1) Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang proses penyakit
2) Sediakan informasi tentang kondisi klien
3) Berikan informasi tentang perkembangan klien
4) Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan atau terapi
5) Gambarkan komplikasi yang mungkin terjadi
6) Anjurkan klien untuk mencegah efek samping dari penyakit

Dx 5 : Cemas b.d perubahan gambaran tubuh , krisis situasional

 Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam diharapkan cemas
tidak terjadi.
 Kriteria Hasil :
- Pasien mengungkapkan dan menunjukkan teknik mengontrol cemas
- Ekspresi wajah rileks, menunjukkan cemas berkurang
 Perencanaan:
1) Gunakan pendekatan yang menenangkan
2) Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
3) Dorong keluarga untuk menemani pasien untuk memberikan rasa aman
Dx 6 : Resiko terjadinya infeksi b.d insisi pembedahan..
 Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam diharapkan resiko
Infeksi teratasi.
 Kriteria Hasil :

12
 - Pasien bebas dari tanda infeksi
- Menunjukkan perilaku hidup sehat
- Jumlah angka leukosit dalam batas normal
 Perencanaan:
1) Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
2) Pertahankan teknik aseptik selama pemasangan alat
3) Tingkatkan intake nutrisi tinggi protein
4) Monitor tanda dan gejala infeksi
5) Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi
6) Ajarkan cara mencegah infeksi
7) Berikan terapi antibiotic

5. Pelaksanaan
a. Melakukan tindakan keperawatan sesuai rencana keperawatan.
b. Melakukan tindakan keperawatan sesuai rencana yang telah ditetapkan untuk
membebaskan pasien dari nyeri.
c. Melakukan tindakan keperawatan sesuai rencana yang telah ditetapkan untuk
mencegah terjadinya gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi pasien.
d. Melakukan tindakan keperawatan sesuai rencana yang telah ditetapkan untuk
menambah pengetahuan klien tentang penyakit.
e. Melakukan tindakan keperawatan sesuai rencana yang telah ditetapkan untuk
mengurangi resiko kerusakan membrane mukosa mulut.
f. Melakukan tindakan keperawatan sesuai rencana yang telah ditetapkan untuk
mengurangi resiko infeksi.

6. Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan
yang menandakan seberapa jauh diagnose keperawatan, rencana tindakan, dan
pelaksanaannya sudah berhasil dicapai kemungkinan terjadi pada tahap evaluasi
adalah masalah dapat teratasi, masalah teratasi sebagian, masalah belum teratasi, atau
timbul masalah baru.
Evaluasi dilakukan yaitu evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses
adalah yang dilakukan untuk membantu keefektifan terhadap tindakan. Sedangkan

13
evaluasi hasil adalah evaluasi yang dilakukan pada akhir tindakan keperawatan secara
keseluruhan sesuai dengan waktu yang ada pada tujuan.

14
 BAB III

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini penulis akan membahas tentang Asuhan Keperawatan yang diberikan pada
klien Ny.E di lantai IV Paviliun Eri Sadewo Bedah RSPAD Gatot Soebroto dengan Ca
Mammae selama 3 x 24 jam dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang
meliputi pengkajian, diagnose keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 07 Juni 2021 di lantai IV Paviliun Eri Sadewo Bedah
RSPAD Gatot Soebroto klien masuk pada tanggal 05 Juni 2021 dengan nomor register
98-82-38 dan dengan diagnosa medis Ca Mammae.

1. IdentitasKlien
Klien bernama Ny. E, jenis kelamin perempuan, usia 62 tahun, status perkawinan
cerai, agama Islam, suku bangsa Lampung, pendidikan terakhir SMA, Bahasa yang
digunakan Bahasa Indonesia, pekerjaan Pensiunan, alamat Jl.Keuangan1/4
rt008/rw05, Cilanda Jakarta Utara, biaya BPJS Kementrian. Sumber informasi didapat
dari klien, keluarga, dan rekam medis klien.

2. Resume
Klien masuk dari IGD pada tanggal 05 Juni 2021 dengan keluhan tumbuh
benjolan di bagian payudara. Klien telah dilakukan pemeriksaan saat di poli bedah
tumor dan dilakukan operasi dgn diagnose Ca Mammae pada tanggal 06 Juni
2021.Setelah itu dilakukan pemeriksaan TTV hasil TD:130/80mmHg, S:36,1°C,
N:110x/menit, RR:20x/menit. Hasil pemeriksaan laboratorium pada 05 Juni 2021
dengan hasil Haemoglobin 10.5, hematocrit 30, Eritrosit 3.7, Trombosit 480000,
Pemeriksaan radiologi foto thorax pada tanggal 01 Juni 2021 kesan Interpretasi
tidak ditemukannya kelainan ataupun masalah pada jantung (cor) dan paru
(pulmo). Pemeriksaan lab GDS pada 05-06-2021 hasil 174. Klien dipindahkan ke
ruang perawatan lantai IV Paviliun Eri Sadewo Bedah RSPAD Gatot Soebroto .
Klien terpasang infus Asering 500ml 2otpm di tangan kiri, klien terpasang drain,

16
 terdapat luka post operasi di payudara kanan depan, pasien mengatakan luka
jahitan belum di ganti, masalah belum teratasi, dan tindakan dilanjutkan

3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh tumbuh benjolan di payudara bagian kanan menjalar ke factor
pencetus diduga saat atau setelah melakukan aktivitas, timbul keluhan bertahap
lamanya kurang lebih beberapa bulan setelah kemo 3x,upaya mengatasi
berobatdan dirawat di RSPAD.
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien memiliki riwayat Ca Mammae post kemo 3x, klien tidak memiliki riwayat
pemakaian obat, klien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat, makanan,
obat, binatang maupun lingkungan.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan keterangan tiga generasi dari klien)

Keterangan:

: lakilaki

: perempuan

: meninggal

: putus hubungan

: tinggal serumah

: klien

17
d. Penyakit yang Pernah Diderita
Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor risiko
berdasarkan genegram di atas ditemukan faktor resiko penyakit keturunan yang
dapat mempengaruhi yaitu Ca Mammae.
e. Riwayat Psikososial dan Spiritual
Orang terdekat dengan klien yaitu anak-anaknya, interaksi dengan keluarga dua
arah, pembuat keputusan adalah dirinya sendiri karena masih mampu memilih
dan berpikir. Klien tidak mengikuti kegiatan kemasyarakatan apapun, dampak
penyakit klien terhadap keluarga yaitu keluarga merasa cemas dan khawatir
dengan keadaan klien. masalah yang mempengaruhi klien adalah penyakit yang
dideritanya. Mekanisme koping terhadap stress adalah dengan mencari tidur, hal
yang dipikirkan saat ini adalah ingin cepat beraktifitas. Harapan setelah
menjalani perawatan adalah ingin segera pulih dan dapat beraktifitas kembali.
Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit adalah klien tidak bisa beraktivitas
secara mandiri, klien tidak memiliki nilai-nilai yang bertentangan dengan
kesehatan. Aktivitas agama yang dilakukan adalah salat dan berdoa, klien
mengatakan kondisi lingkungan rumah bersih dan asri.
f. Pola Kebiasaan
Pola nutrisi sebelum sakit klien makan 3x sehari, nafsu makan baik, tidak ada
mual muntah, porsi makan yang dihabiskan satu porsi, menyukai semua jenis
makanan, tidak ada makanan yang membuat alergi, tidak ada pantangan
makanan ,tidak ada makanan diet, tidak menggunakan obat-obatan dan
penggunaan alat bantu. Pola nutrisi saat dirawat di rumah sakit klien makan 3x
sehari, nafsu makan berkurang karena mual tidak muntah, hanya menghabiskan
setengah porsi makanan, klien menyukai semua jenis makanan, tidak ada
makanan alergi, tidak ada pantangan makanan, makanan diet biasa tidak
mengonsumsi obat-obatan sebelum makan dan tidak menggunakan alat bantu.
g. Pola eliminasi
BAK 5-6x/hari, warna kuning jernih tidak ada keluhan saat di RS, BAK 5-
6x/hari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan, menggunakan alat bantu kateter
urin.

18
 BAB 1x/hari waktu pagi, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak, tidak ada
keluhan, tidak menggunakan laksatif. Saat di RS, klien mengatakan BAB 1x/hari
warna Kuning kecoklatan, konsistensi lunak, tidak menggunakan laksatif.
h. Pola Personal Hygiene
Klien mandi 2 kali per hari waktu pagi atau sore saat di RS mandi 1 kali per hari
waktu pagi. Oral hygiene 2 kali perhari waktu pagi sore, saat di RS 1 kali per
hari waktu pagi hari. Cuci rambut 3 kali per minggu saat di rumah sakit 1 kali
perminggu.
i. Pola Istirahat dan Tidur
Klien terkadang tidur siang. Lama tidur siang klien 3 jam perhari tidur malam 6-
8 jam perhari saat di RS klien tidak tidur siang,tidur malam 8-10 jam tetapi
sering terbangun, kebiasaan sebelum tidur yaitu berdoa.
j. Pola Aktivitas dan Latihan
Klien tidak bekerja tidak berolahraga keluhan tidak dapat beraktivitas.
k. Kebiasaan yangmempengaruhikesehatan
Klien tidak merokok dan tidak mengonsumsi minuman keras maupun NAPZA
baik sebelum sakit dan saat di RS.

4. Pengkajian Fisik

a. Pemeriksaan fisik umum

BB klien 80 kg sebelum sakit 80 kg tinggi badan 152 cm keadaan umum sedang
klien tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

b. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal,
konjungtiva anemis, selera anikterik, pupil isokor, otot-otot mata tidak ada
kelainan, fungsi penglihatan baik, tidak ada tanda-tanda radang, klien
mengatakan tidak memakai kacamata minus tidak memakai lensa kontak, reaksi
terhadap cahaya positif +/+

c. Sistem pendengar
Daun telinga normal, karakteristik serumen berwarna kuning, kental, bau khas,
kondisi telinga tengah normal, terdapat cairan di telinga yaitu serumen, tidak ada
perasaan penuh ditelinga, tidak ada tinnitus ,fungsi pendengaran normal, tidak
ada gangguan keseimbangan, tidak menggunakan alat bantu dengar.

19
d. Sistem wicara normal

e. System Pernafasan
Jalan napas bersih, pernapasan tidak sesak, frekuensi 20x/menit, irama teratur,
pernapasan spontan, tidak batuk, palpasi dada tidak ada nyeri tekan, perkusi dada
sonor, suara napas vesikuler, tidak nyeri saat bernapas, tidak menggunakan alat
bantu napas.

f. Sistem kardiovaskuler

1) Sirkulasi perifer
Nadi 110x per menit, denyut kuat, irama teratur, TD: 130/80mmHg
tidak ada distensi vena jugularis, temperatutr kulit hangat 36,1˚C,
warna kulit pucat, pengisian kapiler kurang <2detik, tidak ada edema.

2) Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical 80x/menit, irama teratur, tidak ada kelaian
bunyi jantung, tidak ada nyeri dada.

g. Sistem hematologi
Klien tidak tampak pucat tidak ada perdarahan.
h. Sistem saraf pusat
Klien tidak mengeluh sakit kepala kesadaran compos mentis GCS E4 M6 V5,
tidak ada tanda–tanda peningkatan TIK, tidak ada gangguan sistem persarafan,
pemeriksaan reflek fisiologis normal, reflek patologis tidak ada.
i. Sistem pencernaan
Keadaan mulut tidak ada karies gigi, tidak ada stomatitis, lidah bersih,
saliva normal tidak muntah bising usus 12 x per menit tidak diare
maupun konstipasi, hepar tak teraba, abdomen lembek.

j. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, napas tidak berbau keton, tidak ada luka
gangren.

k. Sistem urogenital
Balance cairan intake 1500ml output 1500ml, tidak ada perubahan pola
kemih, urin warna kuning jernih tidak ada distensi klien tidak ada

20
 keluhan sakit pinggang.

l. Sistem integument
Turgor kulit elastis, hangat pucat, suhu 36,1oC, keadaan kulit baik, tidak
ada kelainan kulit, kondisi daerah pemasangan infus tidak ada tanda-
tanda infeksi, keadaan rambut tekstur baik cukup bersih.

m. Sistemmuskuloskeletal
Klien tidak mengalami kesulitan dalam bergerak klien tidak mengalami sakit
pada tulang, sendi, maupun kulit, klien tidak mengalami kelainan bentuk tulang,
sendi, tidak ada kelainan struktur tulang belakang, keadaan tonus otot baik,
kekuatan otot 5
Data tambahan (Pemahaman tentang penyakit)
Pemahaman klien tentang penyakitnya cukup baik klien cukup mengetahui dan
memahami tentang penyakitnya.

5. Data Pengkajian Fisik

- Skrining gizi total Score 0

- Pengkajian nyeri sedang 4-6
- Resiko tinggi jatuh sedang

6. Data Penunjang
(Pemeriksaandiagnostik:Laboratorium,Radiologidanlain-lain)
 Hasil Laboratorium 05-06-2021

- Hemoglobin 10.5 (12.0-16.0 g/dl)

- Hematocrit 30 (37-47%)
- Eritrosit 3.7 (4.3-6.0 juta/µl)
- Leukosit 10790 (4,800-10,800/µl)
- Trombosit 480000 (150,000-400,000/µl)
- MCV 81 (80-96 fl)
- MCH 28 (27-32 pg)
- MCHC 35 (32-36 g/dl)
 Radiologi

- Foto Thorax 01-06 2021

21
 kesan:

tidak ditemukannya kelainan atau pun masalah pada jantung (cor) dan paru
(pulmo)

7. Penatalaksanaan

a. Terapi

Ceftriaxone 2 x 2gr (IV)

Ketorolac 2 x 30mg (IV)

Omeprazole 1 x 40mg (IV)

Kalnex 2 x 500mg/5mL (IV)

Doxorubicin (Adriamycin) 3x (infus)

b. Diet

Diet post operasi: makan lunak / bubur, 3x makan utama

8. Data focus
 Data subyektif:
- Pasien mengatakan nyeri pada payudara kanan seperti di tusuk-tusuk dan
menyebar sampai ke punggung
- Pasien mengatakan luka jahitan post operasi belum pernah dilakukan perawatan
luka
- Pasien mengatakan cemas dan khawatir luka post operasi tidak sembuh
- P : nyeri timbul akibat post operasi
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri di mammae sebelah kanan
S : skala 4
T : saat melakukan aktivitas
 Data objektif:
- Kesadaran compos mentis
- Keadaan umum lemah
- TTV:
TD: 130/80 mmHg
S: 36,1 C
22
 N: 110 x/mnt
RR :20x/mnt
- Terdapat luka post operasi Mamme di payudara bagian kanan
- Luka tampak dibalut verban, terdapat rembesan darah
- Daerah sekitar luka tampak bengkak dan kemerahan
- Klien tampak meringis kesakitan
- Klien tampak berhati-hati dalam bergerak
- Terpasang drain dibagian payudara
- Klien terpasang infus Asering 500 ml 20 tpm
- Klien tampak gelisah

9. Analisa data
No Data Masalah Etiologi
.
1.  Data subyektif: Resiko infeksi Efek prosedur
- Pasien mengatakan luka invasif
jahitan post operasi belum (Mastektomi)
pernah dilakukan perawatan
luka
 Data objektif:
- Kesadaran compos mentis
- Keadaan umum lemah
- TTV:
TD: 130/80 mmHg
S: 36,1 C
N: 110 x/mnt
RR :20x/mnt
- Terdapat luka post operasi
Mamme di payudara bagian
kanan
- Luka tampak dibalut verban,
terdapat rembesan darah
- Daerah sekitar luka tampak
bengkak dan kemerahan

23
 - Terpasang drain dibagian
payudara
- Klien terpasang infus Asering
500 ml 20 tpm

2.  Data subyektif: Nyeri akut Agen Pencendera

- Pasien mengatakan nyeri pada fisik
payudara kanan seperti di
(Mastektomi)
tusuk-tusuk dan menyebar
sampai ke punggung
- P : nyeri timbul akibat post
operasi
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri di mammae sebelah
kanan
S : skala 4
T : saat melakukan aktivitas
 Data objektif:
- Kesadaran compos mentis
- Keadaan umum lemah
- TTV:
TD: 130/80 mmHg
S: 36,1 C
N: 110 x/mnt
RR :20x/mnt
- Klien tampak meringis
kesakitan
- Klien tampak berhati-hati
dalam bergerak
- Klien terpasang infus Asering
500 ml 20 tpm
- Klien tampak gelisah

3.  Data subyektif: Cemas Krisis Situasi

- Pasien mengatakan cemas dan (Mastektomi)

24
 khawatir luka post operasi
tidak sembuh
 Data objektif:
- Kesadaran compos mentis
- Keadaan umum lemah
- TTV:
TD: 130/80 mmHg
S: 36,1 C
N: 110 x/mnt
RR :20x/mnt
- Terdapat luka post operasi
Mamme di payudara bagian
kanan
- Klien tampak meringis
kesakitan
- Klien tampak berhati-hati
dalam bergerak
- Klien terpasang infus Asering
500 ml 20 tpm
- Klien tampak gelisah

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah adalah sebagai berikut:

1. Resiko infeksi b.d efek prosedur invasive (Mastektomi)

2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (Mastektomi)
3. Cemas b.d krisis situasi (Mastektomi)

C. Perencanaan
a. Resiko infeksi b.d efek prosedur invasive (Mastektomi)
 Kriteria hasil:
- Klien bebas dari tanda gejala infeksi
- Klien menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
 Intervensi:
25
 - Observasi tanda-tanda infeksi (tumor,rubor,calor,dolor,functiolasea)
Rasional: Untuk mengetahui apakah pasien infeksi atau tidak
- Observasi keadaan balutan luka
Rasional: Untuk mengetahuikeadaanlukapadapasien
- Lakukan perawatan luka aseptik dengan larutan antiseptic
Rasional: Untuk mengurangi resiko infeksi.
- Observasi TTV/8 jam
Rasional: Untuk mangetahuikeadaanumumklien
- Kolaborasi pemberian antibiotic sesuai program
Rasional: Untuk mencegah terjadinya infeksi
b. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (Mastektomi)
 Kriteria hasil:
- TTV dalam batas normal
- Klien mampu mengontrol nyeri, mampu menggunakan teknik non-
farmakologis untuk mengurangi nyeri; relaksasi, distraksi,kompreshangat
- Klien melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri
 Intervensi:
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (intensitas nyeri, lokasi,
karakteristik, berat skala)
Rasional: Untuk mengetahui perkembangan klien.
- Ajarkan teknik non-farmakologis seperti teknik napas dalam, relaksasi,
distraksi dan kompres hangat
Rasional: Mengurangi ketegangan emosi klien.
- Monitor TTV/8jam
Rasional: Untuk mangetahui keadaan umum klien
- Bantu klien memberikan posisi nyaman (semi fowler)
Rasional: Nyeri akan bertambah jika posisi tidak nyaman
- Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai program
Rasional: Analgetik dapat mengurangi sintesa neuro transmi tertertentu
yang dapat menimbulkan rasa nyeri.
c. Cemas b.d krisis situasi (Mastektomi)
 Kriteria hasil:

26
 - Pasien mengatakan cemasnya berkurang
- Pasien menunjukkan cemas berkurang, wajah tampak lebih rileks
 Intervensi:
- Gunakan pendekatan yang tenang
Rasional: Untuk membina hubungan saling percaya.
- Jelaskan prosedur tindakan dan apa yang dirasakan selama tindakan
Rasional: Memberikan gambaran tentang prosedur tindakan dan proses
selama tindakan.
- Berikan informasi yang aktual tentang diagnosa, tindakan dan prognosis
Rasional: Dengan memberikan informasi tsb. Akan membuat pasien lebih
jelas dan tenang
- Ajarkan teknik Relaksasi nafas dalam
Rasional: Relaksasi untuk mengurangi kecemasan

D. Pelaksanaan dan Evaluasi

Dx 1: Resiko infeksi b.d efek prosedur invasive (Mastektomi)
Tanggal 07 Juni 2021
Pukul 08.30 mengobservasi TTV hasil TD 130/80 mmHg, N 99x/menit, S36˚C
RR 20x/menit. Pukul 10.00 mengobservasi keadaan balutan luka post op hasil
terdapat rembesan darah pada verban, daerah sekitar luka kemerahan dan bengkak.
Pukul 13.00 memberikan terapi obat antibiotic Ceftriaxone 2gr (IV) hasil obat
masuk dengan lancar. Pukul 15.00 mengobservasi TTV hasil TD 125/80 mmHg,
N 100x/menit, S 36,5˚C RR20x/menit. Pukul 17.00 mengobservasi tanda-tanda
infeksi (tumor, rubor, calor, dolor, functio lasea) hasil luka terdapat tanda-tanda
infeksi yaitu kemerahan dan bengkak. klien mengeluh nyeri pada luka. Pukul20.00
mengobservasi TTV hasil TD 135/82 mmHg, N 97x/menit, S 36,7˚C, RR
20x/menit. Pukul 07.00 mengobservasi keadaan balutan luka post op hasil terdapat
rembesan darah pada verban, daerah sekitar luka kemerahan dan bengkak

Tanggal 08 Juni 2021

Pukul 08.30 mengobservasi TTV hasil TD 130/80 mmHg, N 67x/menit, S36˚C
RR 19x/menit. Pukul10.00 mengobservasi keadaan balutan luka post op hasil
terdapat rembesan darah pada verban, daerah sekitar luka kemerahan dan bengkak.
Pukul 13.00 memberikan terapi obatantibiotik Ceftriaxone 2gr (IV) hasil obat
masuk dengan lancar. Pukul 15.00 mengobservasi TTV hasil TD 130/80 mmHg,
27
N 95x/menit, S 36,5˚C RR 19 x/menit. Pukul 17.00 mengobservasi tanda-tanda
infeksi (tumor, rubor, calor, dolor, functio lasea) hasil luka terdapat tanda-tanda
infeksi yaitu kemerahan dan bengkak. klien mengeluh nyeri pada luka. Pukul
20.00 mengobservasi TTV hasil TD 125/80 mmHg, N 92x/menit, S 36,7˚C RR
20x/menit. Pukul 01.00 memberikan terapi obat antibiotic Ceftriaxone 2gr (IV)
hasil obat masuk dengan lancar. Pukul 07.00 mengobservasi keadaan balutan luka
post op hasil terdapat rembesan darah pada verban, daerah sekitar luka tampak
kemerahan dan bengkak.

Tanggal 09 Juni 2021

Pukul 08.00 mengobservasi TTV hasil TD 120/80 mmHg, N 80x/menit, S 36˚C
RR 20x/menit. Pukul 10.00 mengobservasi keadaan balutan luka post op hasil
tidak terdapat rembesan darah pada verban, daerah sekitar luka tampak kemerahan
dan bengkak. Pukul 10.30 melakukan perawatan lukaaseptik dengan cairan
antiseptik hasil luka bersih, verban terganti bersih, bengkak dan kemerahan pada
luka tampak berkurang. Pukul 13.00 memberikan terapi obat antibiotik
Ceftriaxone 2gr (IV) hasil obat masuk dengan lancar. Pukul 15.00 mengobservasi
TTV hasil TD 125/80 mmHg, N 85 x/menit, S 36,5˚C RR 20x/menit. Pukul 17.00
mengobservasi tanda-tanda infeksi (tumor, rubor, calor, dolor, functio lasea) hasil
luka terdapat tanda-tanda infeksi yaitu kemerahan dan bengkak tampak sudah
berkurang. Pukul 20.00 mengobservasi TTV hasil TD 120/80 mmHg, N 82
x/menit, S 36,3˚C RR 20 x/menit. Pukul 01.00 memberikan terapi obat antibiotic
Ceftriaxone 2gr (IV) hasil obat masuk dengan lancar. Pukul 07.00 mengobservasi
keadaan balutan luka post op hasil verban tidak terdapat rembesan darah,
kemerahan dan bengkak pada daerah sekitar luka tampak berkurang. Pukul 07.30
mengobservasi tanda-tanda infeksi (tumor, rubor, calor, dolor, functio lasea) hasil
luka terdapattanda-tanda infeksi yaitu luka tampak kemerahan dan bengkak,
tampak sudah berkurang, Pukul 08.00 mengobservasi TTV hasil TD 125/86
mmHg, N 84x/menit, S 36,8˚C RR 20x/menit.

Evaluasi 10 Juni 2021

S: Klien mengeluh nyeri pada daerah luka
O:
- TTV hasil TD 125/86 mmHg, N 84x/menit, S 36,8˚C RR 20 x/menit

28
 - Verban tidak terdapat rembesan darah, kemerahan dan bengkak pada
daerah sekitar luka tampak berkurang
A: Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1) Observasi tanda-tanda infeksi (tumor, rubor, calor, dolor, functiolasea)
2) Observasi keadaan balutan luka post operasi
3) Lakukan perawatan luka aseptic dengan larutan antiseptik
4) Observasi TTV/8jam
5) Kolaborasi pemberian antibiotic sesuai program

Dx2: Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (Mastektomi)

Tanggal 07 Juni 2021
Pukul 08.30 mengobservasi TTV hasil TD 130/80 mmHg, N 99x/menit, S36˚C
RR 20x/menit. Pukul 10.00 membantu klien memberikan posisi nyaman
(semifowler) hasil klien merasa nyaman. Pukul 11.00 mengajarkan teknik non-
farmakologis yaitu teknik relaksasi napas dalam hasil klien memahami penjelasan
perawat, klien mengikuti instruksi perawat, klien merasa nyaman. Pukul 15.00
mengobservasi TTV hasil TD 125/80 mmHg, N 100x/menit, S 36,5˚C
RR20x/menit. Pukul 17.00 membantu pasien memberikan posisi nyaman (semi
fowler) hasil klien tampak nyaman. Pukul 18.00 memberikan terapi obat analgesik
dan anti perdarahan yaitu Ketorolac 30mg (IV), Omeprazole 40mg (IV),
Kalnex500mg/5mL hasil obat masuk dengan lancar. Pukul 20.00 mengobservasi
TTV hasil TD 135/82 mmHg, N 97x/menit, S 36,7˚C, RR 20x/menit. Pukul 06.00
memberikan terapi obat analgesic dan anti perdarahan yaitu Ketorolac 30mg (IV),
Omeprazole 40mg (IV), Kalnex 500mg/5mL hasil obat masuk dengan lancar.

Tangal 08 Juni 2021

Pukul 08.30 mengobservasi TTV hasil TD 130/80 mmHg, N 67x/menit, S36˚C
RR 19x/menit. Pukul 10.00 membantu klien memberikan posisi nyaman
(semifowler) hasil klien merasa nyaman. Pukul 11.00 mengajarkan teknik non-
farmakologis yaitu teknik distraksi dengan cara menonton video atau mengobrol
hasil klien memahami penjelasan perawat, klien mengikuti instruksi perawat, klien
merasa nyaman.Pukul 15.00 mengobservasi TTV hasil TD 130/80 mmHg, N
95x/menit, S 36,5˚C RR 19 x/menit. Pukul 17.00 membantu pasien memberikan
posisi nyama (semi fowler) hasil klien tampak nyaman. Pukul 18.00 memberikan

29
terapi obat analgesic dan anti perdarahan yaitu Ketorolac 30 mg (IV), Omeprazole
40mg (IV), Kalnex 500mg/5mL hasil obat masuk dengan lancar. Pukul 20.00
mengobservasi TTV hasil TD 125/80 mmHg, N 92x/menit, S 36,7˚C RR
20x/menit. Pukul 06.00 memberikan terapi obat analgesic dan anti perdarahan
yaitu Ketorolac 30mg (IV), Omeprazole 40mg (IV), Kalnex 500mg/5mL hasil oba
tmasuk dengan lancar. Pukul 07.00 melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif (intensitas nyeri, lokasi, karakteristik, berat skala) hasil klien
mengatakan nyeri dibagian payudara sebelah kanan, nyeri saat mobiliasi, nyeri
menjalar ke punggung, nyeri seperti tertusuk-tusuk, skala nyeri 3, nyeri hilang
timbultiap 15 menit.

Tanggal 09 Juni 2021

Pukul 08.00 mengobservasi TTV hasil 120/80 mmHg, N 80x/menit, S 36˚C RR
20x/menit.. Pukul 10.00 membantu klien memberikan posisi nyaman (semi
fowler) hasil klien merasa nyaman. Pukul 11.00 mengajarkan teknik non-
farmakologis yaitu teknik kompres hangat didaerah sekitar luka hasil klien
memahami penjelasan perawat, klien mengikuti instruksi perawat, klien merasa
nyaman. Pukul 15.00 mengobservasi TTV hasil TD 125/80 mmHg, N 85 x/menit,
S 36,5˚C RR 20x/menit. Pukul 17.00 membantu pasien memberikan posisi nyama
(semifowler) hasil klien tampak nyaman. Pukul 18.00 memberikan terapi obat
analgesik dan anti perdarahan yaitu Ketorolac 30mg (IV), Omeprazole 40mg (IV),
Kalnex 500mg /5mL hasil obat masuk dengan lancar. Pukul 20.00 mengobservasi
TTV hasil TD 120/80 mmHg, N 82 x/menit, S 36,3˚C RR 20 x/menit. Pukul 06.00
memberikan terapi obat analgesik dan anti perdarahan yaitu Ketorolac 30mg (IV),
Omeprazole 40mg (IV) hasil obat masuk dengan lancar. Pukul 07.00 melakukan
pengkajian nyeri secara komprehensif (intensitas nyeri, lokasi, karakteristik, berat
skala) hasil klien mengatakan nyeri dibagian payudara sebelah kanan, nyeri saat
mobiliasi, nyeri menjalar ke punggung, nyeri seperti tertusuk-tusuk, skala nyeri 2,
nyeri hilang timbul tiap 10 menit. Pukul 08.00 mengobservasi TTV hasil TD
125/86 mmHg, N 84x/menit, S 36,8˚C RR 20 x/menit.

Evaluasi 10 Juni 2021

S: P: Klien mengatakan nyeri dibagian payudara sebelah kanan,
nyeri saat mobiliasi,
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk

30
 R: nyeri sudah tidak menjalar
S: skala nyeri 2
T: nyeri hilang timbul tiap 10 menit.
O:
- TTV hasil TD 125/86 mmHg, N 84x/menit, S 36,8˚C RR 20 x/menit
- Klien tampak rileks
A: Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (intensitas nyeri, lokasi,
karakteristik, berat skala)
2) Ajarkan teknik non-farmakologis seperti teknik napas dalam, relaksasi,
distraksi dan kompres hangat
3) Monitor TTV/ 8jam
4) Bantu klien memberikan posisi nyaman (semi fowler)
5) Berikan obat analgetik sesuai program.

Dx 3: Cemas b.d krisis situasi (Mastektomi)

Tanggal 07 Juni 2021
Pukul 08.30 mengobservasi TTV hasil TD 130/80 mmHg, N 99x/menit, S36˚C
RR 20x/menit. Pukul 10.00 menggunakan pendekatan yang tenang kepada klien
hasil klien merasa nyaman. Pukul 11.00 mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
hasil klien memahami penjelasan perawat, klien mengikuti instruksi perawat, klien
merasa nyaman. Pukul 15.00 mengobservasi TTV hasil TD 125/80 mmHg, N
100x/menit, S 36,5˚C RR20x/menit. Pukul17.00 menggunakan pendekatan yang
tenang kepada klien hasil klien tampak nyaman. Pukul 18.00 menjelaskan
prosedur tindakan dan apa yang dirasakan selama tindakan hasil klien memahami
penjelasan perawat, klien merasa tenang. Pukul 20.00 mengobservasi TTV hasil
TD 135/82 mmHg, N 97x/menit, S 36,7˚C, RR 20x/menit. Pukul 06.00
menjelaskan prosedur tindakan dan apa yang dirasakan selama tindakan hasil klien
memahami penjelasan perawat, klien merasa tenang
Tanggal 08 Juni 2021
Pukul 08.30 mengobservasi TTV hasil TD 130/80 mmHg, N 67x/menit, S36˚C
RR 19x/menit. Pukul 10.00 menggunakan pendekatan yang tenang kepada klien
hasil klien merasa nyaman. Pukul 11.00 mengajarkan teknik Relaksasi nafas

31
dalam, klien mengikuti instruksi perawat, klien merasa nyaman.Pukul 15.00
mengobservasi TTV hasil TD 130/80 mmHg, N 95x/menit, S 36,5˚C RR 19
x/menit. Pukul 17.00 menggunakan pendekatan yang tenang kepada klien hasil
klien tampak nyaman. Pukul 18.00 menjelaskan prosedur tindakan dan apa yang
dirasakan selama tindakan hasil klien memahami penjelasan perawat, klien merasa
tenang. Pukul 20.00 mengobservasi TTV hasil TD 125/80 mmHg, N 92x/menit, S
36,7˚C RR 20x/menit. Pukul 06.00 menjelaskan prosedur tindakan dan apa yang
dirasakan selama tindakan hasil klien memahami penjelasan perawat, klien merasa
tenang. Pukul 07.00 Memberikan informasi yang aktual tentang diagnosa,
tindakan dan prognosis hasil klien memahami penjelasan perawat.

Tanggal 09 Juni 2021

Pukul 08.00 mengobservasi TTV hasil 120/80 mmHg, N 80x/menit, S 36˚C RR
20x/menit.. Pukul 10.00 menggunakan pendekatan yang tenang kepada klien hasil
klien merasa nyaman. Pukul 11.00 mengajarkan teknik relaksasi hasil klien
memahami penjelasan perawat, klien mengikuti instruksi perawat, klien merasa
nyaman. Pukul 15.00 mengobservasi TTV hasil TD 125/80 mmHg, N 85 x/menit,
S 36,5˚C RR 20x/menit. Pukul 17.00 menggunakan pendekatan yang tenang
kepada klien hasil klien tampak nyaman. Pukul 18.00 menjelaskan prosedur
tindakan dan apa yang dirasakan selama tindakan hasil klien memahami
penjelasan perawat, klien merasa tenang. Pukul 20.00 mengobservasi TTV hasil
TD 120/80 mmHg, N 82 x/menit, S 36,3˚C RR 20 x/menit. Pukul 06.00
menjelaskan prosedur tindakan dan apa yang dirasakan selama tindakan hasil klien
memahami penjelasan perawat, klien merasa tenang. Pukul 07.00, Memberikan
informasi yang aktual tentang diagnosa, tindakan dan prognosis hasil klien
memahami penjelasan perawat. Pukul 08.00 mengobservasi TTV hasil TD 125/86
mmHg, N 84x/menit, S 36,8˚C RR 20 x/menit.

Evaluasi 10 Juni 2021

S: klien mengatakan sudah merasa tenang
O:
- TTV hasil TD 125/86 mmHg, N 84x/menit, S 36,8˚C RR 20 x/menit
- Klien tampak tenang dan nyaman
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi

32
 BAB IV

PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis akan membahas tentang kesenjangan yang ada antara teori dan
kasus dari pengkajian, diagnosa keperawatan , implementasi dan evaluasi.

A. Pengkajian
Pada kasus ini penulis menemukan adanya perbedaan yang signitifikasi antara
pengkajian di teori atau di kasus nyata. Yaitu Pada pemeriksaan penunjang secara
teori ditemukan adanya pemeriksaan Laboratorium Scan (mis, MRI, CT, gallium)
dan ultrasound,USG ,biopsi, Mammografi, sinar X dada (radiologi) sedangkan
pada kasus dilakukan pemeriksaan laboratorium berupa Hematologi lengkap, dan
pemeriksaan radiologi berupa Foto Thorax.

B. Diagnosa Keperawatan
Pada teori ada 6 keperawatan mungkin akan muncul. Tetapi pada kasus
hanya menemukan 3 diagnosa keperawatan.
Diagnosa keperawatan yang di temukan pada kasus ini adalah :
1. Resiko infeksi b.d efek prosedur invasive (Mastektomi)
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (Mastektomi)
3. Cemas b.d krisis situasi (Mastektomi)

C. Implementasi
Dalam pembahasan asuhan keperawatan pada pasien di sesuaikan dengan
intervensi yang di buat.

D. Evaluasi
Setelah melakukan tindakan keperawatan, maka langkah terakhir adalah evaluasi
terhadap diagnosa keperawatan yang ditemukan dengan menggunakan metode
SOAP, dari ketiga diagnosa keperawatan yang ditemukan, diagnosa pertama yaitu
bersihan Resiko infeksi b.d efek prosedur invasive (Mastektomi) tujuan tercapai
sebagian masalah belum teratasi, untuk diagnosa kedua Nyeri akut b.d agen
pencedera fisik (Mastektomi) tujuan tercapai sebagian masalah belum teratasi dan

33
diagnosa ketiga yaitu Cemas b.d krisis situasi (Mastektomi), tujuan tercapai
masalah teratasi. Selain itu penulis dibatasi waktu 3x24 jam dalam memberikan
asuhan keperawatan pada Ny. E.

34
 BAB V

PENUTUP
Pada bab ini akan dijelaskan mengenai kesimpulan dan saran penulis.
A. Kesimpulan

a. Pada tahap pengkajian terdapat kesenjangan antara teori dan kasus. Yaitu
Pada pemeriksaan penunjang
b. Pada tahap diagnosa keperawatan terdapat kesenjanganantara teor idan
kasus yaitu: Pada teori ada 6 keperawatan mungkin akan muncul.
Tetapi pada kasus hanya menemukan 3 diagnosa keperawatan. Yaitu
Resiko infeksi b.d efek prosedur invasive (Mastektomi),Nyeri akut b.d
agen pencedera fisik (Mastektomi),Cemas b.d krisis situasi
(Mastektomi)
c. Pada tahap perencanaan tidak terdapat kesenjangan antara teori dan
kasus
d. Tahap pelaksanaan pada kasus disesuaikan dengan rencana yang telah
dibuat dan semua rencana tindakan dapat dilaksanakan, tindakan
yangtelah dilakukan didokumentasikan pada catatan keperawatan
meliputi waktu, tindakan dan respon klien.
e. Pada tahap evaluasi dari ketiga diagnosa keperawatan yang ditemukan 1
diagnosa tujuan tercapai masalah teratasi, 2 diagnosa tujuan tercapai
sebagian dan masalah belum teratasi.

B. Saran

Setelah penulis menguraikan dan menyimpulkan, penulis dapat

mengidentifikasi kelebihan dan kekurangan yang ada, maka
selanjutnya penulis akan menyampaikan saran yang ditunjukan
kepada perawat ruangan.
1. Saran bagi petugas unit 4 bedah
Kerjasama yang sudah baik antar keluarga dan perawat ruangan
tetap di pertahankan agar asuhan keperawatan yang diberikan
kepada klien tetap berjalan maksimal, sehingga dapat

34
 meningkatkan mutu asuhan keperawatan. Kerjasama sudah
terjalin antar penulis dengan perawat ruangan tetap
dipertahankan agar tetap dapat melakukan asuhan keperawatan
sesuai rencana sehingga dapat meningkatan mutu asuhan
keperawatan.
2. Saran bagi Institusi Pendidikan
Bagi institusi pendidikan terkait, diharapkan hasil penelitian ini
dapat menjadi bahan atau materi pembelajaran baik kalangan
mahasiswa pendidikan diploma, sarjana maupun profesi agar
dapat melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan Ca
Mammae.
3. Saran bagi pihak Rumah Sakit
Hasil penelitian yang peneliti lakukan diharapkan dapat menjadi
bahan informasi bagi perawat dan pihak Rumah Sakit untuk
dapat meningkatkan mutu pelayanan dalam melaksanakan
asuhan keperawatan pada pasien dengan Ca Mammae. Secara
spesifik dan komprehensif sehingga waktu perawatan pada
pasien dengan Ca Mammae. dapat diminimalkan
penyembuhannya dan angka kematian pasien dengan Ca
Mammae. tidak dapat terjadi

35
 DAFTAR PUSTAKA

Reksoprodjo dkk. 2010. Kumpulan kuliah Ilu Bedah, Ciputat Tangerang : EGC.

Irianto K.(2015). Kesehatan Reproduksi , Teori & Praktikum. Bandung : Alfabeta CV

Asmadi.2008.Konsep Dasar Keperawatan.Jakarta:EGC

Nanda. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10 editor
T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.

Nurarif, Amin H., Kusuma, Hardi. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC. Jakarta:Medication.

Putra., S., R. (2015). Kanker Payudara Lengkap. Yogyakarta:Laksana.

Pudiastuti.(2011). Penyakit Pemicu stroke . Yogyakarta. Nuha Medika

A, Sylvia., M, Lorraine. (2015). Patofisiologi Edisi 6 Vo 2 Konsep Klinis Proses- Proses

Penyakit. Jakarta : EGC

Nugroho, Taufan. (2011). Buku ajar obstetric untuk mahasiswa kebidanan.Yogjakarta :

Nuha Medika.
Herdman, T.Heather . (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-
2014: alih bahasa, Sumarwati M , Subekti N.B ; Jakarta; EGC

36