YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jl. Beliang No.110 Telp/Fax (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Fitrialiyani

NIM : 2018.C.10a.0967
Ruang Praktek : Gardenia
Tanggal Praktek : Senin 4 - 9 Mei 2020
Tanggal & Jam Pengkajian : Selasa, 5 Mei 2020 (12.30 WIB)

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kasongan
Tgl MRS : 4 - 5 - 2020
Diagnosa Medis : Efusi Peura
B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN
1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan sesak nafas
 2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien rujukan dari RSUD Mas Amsyar Kasongan dengan keluhan
sesak pada bulan februari 2018. Sesak hilang timbul, di sertai nyeri dada
terutama saat beraktifitas dan terkadang juga pada malam hari sesak
timbul kembali, ketika pasien sesak pasien mencoba tidur dengan posisi
duduk. Sebelum sesak pasien mengeluh batuk selama kurang lebih selama
satu bulan. Batuk tanpa disertai dahak, dan mengkonsumsi obat batuk
namun tidak sembuh. Karena sesak bertambah hebat, pasien ke UGD
RSUD Mas Amsyar Kasongan dan setelah di sana kurang lebih 1,5 jam
pasien dirujuk ke RS dr. Doris Sylvanus Palangka Raya karena di RSUD
Mas Amsyar Kasongan semua ruang rawat inap telah penuh..
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi) :
Pada tahun 2018 pasien pernah masuk RSUD Mas Amsyar Kasongan
dan dilakukan pengisapan cairan karena di paru sebelah kanan terdapat
cairan.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada penyakit keluarga yang berat atau
menular

GENOGRAM KELUARGA

Keterangan :
: Hubungan keluarga
: Tinggal serumah
: Laki-laki
: Perempuan
 : Klien

C. Pemerikasaan Fisik
1. Keadaan Umum :
Pasien tampak sesak nafas
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Compos Menthis
b. Ekspresi wajah : sedih
c. Bentuk badan : sedang
d. Cara berbaring/bergerak : semi fowler
e. Berbicara : terengah-engah
f. Suasana hati : gelisah
g. Penampilan : rapi
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : pasien dapat mengetahui pagi, siang,
malam
 Orientasi Orang : pasien dapat mengetahui keluarga dan
perawat
 Orientasi Tempat : pasien dapat mengetahui bahwa
dirinya dirawat di rumah sakit
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya ................
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh
ideas
 Lainnya
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang
lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : Tidak ada
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 37 0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 96 x/menit
c. Pernapasan/RR : 26 x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 90/70 mm Hg
4. Pernapasan (Breathing)
Bentuk Dada : Asimetris
Kebiasaan merokok : ±1 bungkus /hari
 Batuk, sejak : ±1 bulan yang lalu
 Batuk darah, sejak ………………………………………
 Sputum, warna .........................................................................
 Sianosis
 Nyeri dada
Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya ……....................
Sesak nafas  saat inspirasi Saat aktivitas  Saat
istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada
dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi
kering
 Ronchi basah (rales)  Lainnya.............
Keluhan lainnya : Tidak ada pernafasan cuping hidung dan tidak ada
retraksi otot bantu nafas serta terdapat cairan di kavum pleura
sebanyak 500 cc.
Masalah Keperawatan : tidak ada
5. Cardiovasculer (Bleeding)
Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Pa lpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas
bawah
 Asites, lingkar perut ……………………. cm
Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal,………………….
  Ada kelainan
Keluhan lainnya : Tidak Ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E :4
V :5
M :6
Total Nilai GCS :
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent 
Delirium
 Apatis  Soporus 
Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi ………………………………..
 Vertigo  Gelisah  Aphasia 
Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : pasien mampu membedakan bau minyak kayu
putih dan alkohol.
Nervus Kranial II : pasien mampu melihat dalam jarak 30 cm.
Nervus Kranial III : pasien mampu mengangkat kelopak mata.
Nervus Kranial IV : pasien mampu menggerakkan bola mata ke
bawah.
Nervus Kranial V : pasien mampu mengunyah.
Nervus Kranial VI : pasien mampu menggerakkan mata kesamping.
Nervus Kranial VII : pasien mampu tersenyum dan mengangkat alis
mata.
Nervus Kranial VIII : pasien mampu mendengar dengan baik.
 Nervus Kranial IX : pasien mampu membedakan rasa manis dan
asam.
Nervus Kranial X : pasien mampu menelan.
Nervus Kranial XI : pasien mampu menggerakkan bahu dan
melawan tekanan.
Nervus Kranial XII : pasien mampu menjulurkan lidah dan
menggerakkan lidah
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif 
Negatif
Jari ke hidung  Positif 
Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif 
Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Trisep :
 Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Brakioradialis :
 Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Patella :
 Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Akhiles :
 Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Refleks Babinski 
Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya : ..........................................................................................
Uji sensasi : ..........................................................................................
Keluhan lainnya : tidak ada
Masalah Keperawatan :Tidak Ada
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urine : x/hr
Warna :
Bau :
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes 
Inkotinen
  Oliguri  Nyeri 
Retensi
 Poliuri  Panas 
Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya : tidak ada

Masalah Keperawatan :
8. Eliminasi Alvi (Bowel) :
Mulut dan Faring
Bibir : ...................................................................................................
Gigi : ...................................................................................................
Gusi : ...................................................................................................
Lidah : merah.........................................................................................
Mukosa : ...................................................................................................
Tonsil : ...................................................................................................
Rectum :
Haemoroid :
BAB : 1 x/hr Warna : kecoklatan
Konsistensi : lunak
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi 
Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar 
Lavement
Bising usus :
Nyeri tekan, lokasi :
Benjolan, lokasi :
Keluhan lainnya : nafsu makan menurun
Masalah Keperawatan : tidak ada
9. Tulang - Otot – Integumen (Bone) :
 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi
  Paralise, lokasi ...................................................................................................
 Hemiparese, lokasi ............................................................................................
 Krepitasi, lokasi .................................................................................................
 Nyeri, lokasi
 Bengkak, lokasi .................................................................................................
 Kekakuan, lokasi ...............................................................................................
 Flasiditas, lokasi ................................................................................................
 Spastisitas, lokasi ..............................................................................................
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas :  Ekstrimitas bawah :
 Deformitas tulang, lokasi...................................................................................
 Peradangan, lokasi..............................................................................................
 Perlukaan, lokasi................................................................................................
 Patah tulang, lokasi............................................................................................
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis
10. Kulit-Kulit Rambut
Riwayat alergi  Obat............................................................................ Makan
 Kosametik.................................................................. Lainny
Suhu kulit  Hangat  Panas 
Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru 
Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat
tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup 
Kurang
 Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi............................................................
 Nodula, lokasi............................................................
 Vesikula, lokasi..........................................................
 Papula, lokasi.............................................................
 Ulcus, lokasi..............................................................
Jaringan parut lokasi..............................................................................................
Tekstur rambut ...................................................................................................
Distribusi rambut...................................................................................................
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya....................
Masalah Keperawatan : tidak ada
11. SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) :............................................................
Mata kiri (VOS) :
Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus 
Merah/hifema Konjunctiva  Merah muda 
Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak 
Lainnya…….
Nyeri : .................................................................................................
Keluhan lain : tidak ada
…………………………………………………………………
b. Telinga / Pendengaran :
 Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung 
Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna…………………..
Integritas……………..
Septum nasal  Deviasi  Perforasi 
Peradarahan
 Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan : tidak ada
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Gland Penis .................................................................
Maetus Uretra ..............................................................
Discharge, warna ........................................................
Srotum ....................................................................
Hernia ....................................................................
Kelainan ……………………………………………
Keluhan lain : Tidak ada
 a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Perdarahan .................................................................
Flour Albus ..............................................................
Clitoris .......................................................................
Labis ....................................................................
Uretra ....................................................................
Kebersihan :  Baik  Cukup 
Kurang
Kehamilan : ……………………………………
Tafsiran partus : ……………………………………
Keluhan lain :
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet 
Mastitis
Warna areola ....................................................................................................
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
Keluhan lainnya: tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Klien tidak ada program diet, klien tidak meras mual, tidak ada muntah,
tidak mengalami kesukaran menelan dan tidak ada merasa haus.
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 163 Cm
BB sekarang : 59 Kg
BB Sebelum sakit : 59 Kg
 Diet : tidak ada
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin 
Lainnya……….
 Mual
 Muntah…………….kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya : tidak ada

Pola Makan Sehari- Sesudah Sakit Sebelum Sakit

hari
Frekuensi/hari
Porsi
Nafsu makan
Jenis Makanan
Jenis Minuman
Jumlah minuman/cc/24
jam
Kebiasaan makan
Keluhan/masalah
Masalah Keperawatan :
Pola istirahat dan tidur : 8 jam/hari dan pasien mengatakan tidak
mengalami gangguan pola tidur

Masalah Keperawatan : tidak ada

3. Kognitif : Klien mengatakan “ia tidak senang dengan keadaan yang
dialaminya dan ingin cepat beraktivitas seperti biasanya

Masalah Keperawatan : tidak ada

 4. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran):
Klien adalah seorang ayah, klien orang yang ramah, klien adalah
seorang kepala keluarga”.

Masalah Keperawatan : tidak ada

5. Aktivitas Sehari-hari :
Sebelum sakit klien dapat berktivitas secara bebas, namun sesudah
sakit klien tidak dapat beraktivitas secara bebas akibat setelah
beraktifitas pasien merasa sesak
Masalah Keperawatan : Intoleransi aktivitas
6. Koping –Toleransi terhadap Stress :
Klien mengatakan bila ada masalah ia selalu bercerita dan meminta
bantuan kepada keluarga, dan keluarga selalu menolong Tn. R
Masalah Keperawatan : Tidak ada
7. Nilai-Pola Keyakinan :
Klien mengatakan bahwa tidak tindakan medis yang bertentangan
dengan keyakinan yang di anut.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
E. SOSIAL – SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi :
Klien dapat berkomunikasi dengan baik, dan klien dapat
menceritakan keluhan yang dirasakan kepada perawat.
2. Bahasa sehari-hari :
Bahasa yang digunakan sehari-hari yaitu bahasa dayak dan bahasa
Indonesia.
3. Hubungan dengan keluarga :
Hubungan klien dengan keluarga baik, dibuktikan dengan kelurga
setiap saat selalu memperhatikan dan mendampingi Tn. R selama
diarawat di rumah sakit.
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Klien dapat bekerja sama dengan petugas kesehatan dan dapat
berkomunikasi juga dengan keluarga serta orang lain.
5. Orang berarti/terdekat :
 Menurut klien orang yang terdekat dengannya adalah anak dan
istri/ keluarga
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang : -
7. Kegiatan beribadah :
Pasien mengatakan shalat 5 waktu dan menjalankan
kewajibannya sebagai umat muslim

F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM,

PENUNJANG LAINNYA)

Tanggal Pemeriksaan Hasil

7-5-2020 Foto thorax Efusi pleura dextra
20-10-2018 CT-SCAN Ca paru dextra

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

Palangka Raya, 7 Mei 2020

Mahasiswa

FITRIALIYANI
( ……………………………)
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF
KEMUNGKINAN
DAN DATA MASALAH
PENYEBAB
OBYEKTIF
Data Subjektif : Ca paru
 Pasien mengatakan
batuk sesekali Massa di broncus
Data Objektif
 Sesekali batuk tapi
respon silia berusaha
tidak efektif menghilangkan massa
dengan hipersekresi Bersihan jalan nafas
 Terdapat ronkhi
mukus tidak efektif
pada bagian apeks
dextra
sekret/mucus tertahan
 Sekret (+) putih
kekuningan, kental
 Batuk produktif Bersihan jalan nafas tidak
efektif
tidak efektif

Data Subjektif : Efusi pleura Pola nafas tidak efektif

Pasien mengeluh sesak
nafas saat bernafas Akumulasi cairan pada
Data objektif : rongga pleura
 RR =26x/ menit
 Nadi = 96x/menit Ekspansi paru menurun
 Pasien bernafas
tersengal-sengal RR meningkat
cepat, pendek
 ICS melebar dextra
Pola nafas tidak efektif
 Retraksi (-) otot
bantu nafas (-)
 Fremitus raba
menurun
 Perkusi redup (D)

Efusi pleura

Ekspansi paru tidak

maksimal
Data subjektif :
 Pasien mengeluh Suplai oksigen menurun
nyeri dada sesak
ssat beraktifitas RR meningkat
yang berat
Data objektif :
Distribusi oksigen ke
 Pasien tampak Intoleransi aktifitas
seluruh tubuh menurun
lemah
 Sesak myeri
Terjadi metabolisme
bertambah sasat anaerob dalam tubuh
dipindahkan
posisinya dari duduk Timbul asam laktat
ke berdiri

Nyeri

Intoleransi aktifitas
Data subjektif :
 Pasien
mengeluh nyeri
pada bagian
dada (D)
Efusi pleura
P : perpindahan posisi
Q : nyeri sedang
Cairan menekan pada
R : dada (D) dinding pleura
S:5 Nyeri
T : muncul saat Rangsangan pada
aktivitas nosiseptor nyeri
Data Objektif :
 Nadi 96x/menit, Nyeri
ekspresi wajah
kesakitan saat
dipindahkan
posisinya dari duduk
ke berdiri
 PRIORITAS MASALAH

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya secret

tertahan dijalan nafas dibuktikan dengan massa di broncus (D.0001; hal 18)
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
dibuktikan dengan RR meningkat ( D.0005 ; hal 26)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai O2 ke jaringan
sekunder dibuktikan dengan pasien mengeluh sesak setelah beraktivitas
(D.0056 ; hal 128)
4. Nyeri akut berhubungan dengan penekanan dinding pleura dibuktikan
dengan pasein mengeluh nyeri (D. 0077 ; hal 172)
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn. R

Ruang Rawat : Gardenia
Diagnosa Tujuan (Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan hasil)
Bersihan jalan Tujuan : 3x24 jam 1. berikan posisi semi 1. peninggian kepala
nafas tidak efektif besrsihan jalan nafas powler (30-45) tempat idur mempermudah
b.d adanya sekret efektif fungsi pernafasan dengan
2. ajarkan pasien untuk
tertahan dijalan menggunakan gravitasi
Kriteria hasil : sekret nafas dalam batuk
nafas dan untuk meningkatkan
bisa keluar (+), ronkhi efektif
ekspansi paru
(-), RR : 16-20x/menit
3. lakukan postural
2. nafas dalam membantu
drainase
memenuhu kecukupan o2
4. kolaborasi dan memobolitas sekret
pemberian ekspetoran untuk membersihkan jalan
pada pasien nafas dan membantu
mencegah komplikasi
5. anjurkan banyak pernafasan
minum, terutama air
hangat 3. obat yang membantu
untuk mengencerkan
dahak sehingga mudah
dikeluarkan
4. untuk mengencerkan
secret sehingga lebih
mudah untuk dikeluarkan
Pola nafas tidak Tujuan : 1. Kolaborasi : oksigen 5. Meningkatkan suplai
efektif b.d tambahan dengan oksigen
 Sesak berkurang
penurunan indikasi 6. Mengatur irama nafas
ekspansi paru  RR = 16- sehingga meningkatkan
20x/menit 2. ajarkan pola nafas
suplai O2
 Retraksi otot efektif(tehnik nafas
7. Pasien patuh terhadap
bantu nafas(-) dalam)
terapi
 Pernafasan 3. berikan HE 8. Memantau pola nafas
cuping hidung penyebab sesak pasien
berkurang 9. Mengurangi cairan
 Pengembangan 4. observasi TTV pada kavum pleura
dinding dada terutama RR dan Nadi sehingga ekspansi paru
simetris serta status pernafasan bisa maksimal dan
 Cairan punsi cuping hidung, retraksi
 pleura (-) otot bantu nafas, sesak berkurang
 Nadi : 60- kesimetrisan dinding
100x/menit dada
5. kolaborasi : lakukan
torakosistensis ulang
atau pemasangan WSD
Intoleransi Tujuan : 3x24 jam 1. rancang jadwal 1. meningkatkan toleransi
aktifitas b.d meningkatkan toleransi pasien aktivitas pasien
penurunan suplai aktifitas pasien
2. anjurkan pasien 2. meningkatkan perfusi
O2 ke jaringan
Kriteria hasil : untuk istirahat 1 jam jaringan dan
sekunder
kelelahan berkurang, setelah makan meningkatkan suplai
toleransi aktivitas (misalnya berbaring oksigen
meningkat dan mampu atau duduk)
3. evaluasi kelemahan
beraktivitas secara
3. tingkatkan aktivitas dan tingkat toleransi
mandiri
secara bertahap dengan aktivitas pasien
periode istirahat
diantara dua aktivitas
misalnya duduk dulu
sebelum tidur dan
berjalan setelah tidur
4. kolaborasi
pemberian oksigen
setelah beraktivitas bila
terjadi peningkatan
status pernafasan
5. observasi respon
individu terhadap
aktivitas (status
pernafasan dan pucat)
 Mencegah
aktivitas fisik
yang berlebihan
 Meningkatkan
complai paru-
paru dan
mencegah
kelelahan yang
berlebihan
Nyeri akut b.d Tujuan : nyeri 1.mengajarkan tehnik 1.evaluasi karakteristik
penekanan berkurang sampai relaksasi nafas dalam/ PQRST
dinding pleura dengan hilang 3x24 jam distraksi
2. Mengalihkan perhatian
Kriteria hasil : 2. anjurkan pasien pasien terhadap nyeri yang
untuk melakukan tirah sedang dirasakan
 nyeri berkurang
baring
skala 0-1 3. untuk meminimalkan
 nadi 60x/menit 3. kolaborasi mobilitas pasien
pemberian obat diharapkan agar nyeri
analgestik dapat berkurang
4. untuk mengetahui
perubahan karakteristik
nyeri setelah dilakukan
penatalaksanaan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda
Hari/Tanggal, tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama
Perawat
S:
Memberikan posisi
semi powler (30-45)
Mengajarkan pasien O : RR=23x/menit
1. 06 Mei 2020 untuk nafas dalam Fitrialiyani
A : Masalah belum
batuk efektif teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
S : pasien
 mengajarkan pola mengatakan Sesak
nafas efektif(tehnik berkurang
nafas dalam)
O:
 memberikan HE
penyebab sesak  RR = 16-
 mengbservasi TTV 20x/menit
terutama RR dan  Retraksi
Nadi serta status otot bantu
1.06 Mei 2020 Fitrialiyani
pernafasan cuping nafas(-)
hidung, retraksi  Pernafasan
otot bantu nafas, cuping
kesimetrisan hidung
dinding dada berkurang
A : masalah teratasi
P : intervensi
terselesaikan
2. 07 Mei 2020  menganjurkan S: Fitrialiyani
pasien untuk
 pasien
istirahat 1 jam
mengatakan
setelah makan
lelah setelah
(misalnya berbaring
beraktifitas
atau duduk)
 tingkatkan aktivitas O: pasien tampak
secara bertahap
 dengan periode
istirahat diantara dua
aktivitas misalnya
duduk dulu sebelum
tidur dan berjalan lemah
setelah tidur
A: masalah belum
 mengobservasi
teratasi intervensi
respon individu
dilanjutkan
terhadap aktivitas
(status pernafasan P:
dan pucat)

3. 08 Mei 2020  ajarkan tehnik S : pasien

relaksasi nafas mengatakan nyeri
dalam/ distraksi berkurang
 anjurkan pasien
O : skala nyeri=2
untuk melakukan
tirah baring N=60x/menit
Fitrialiyani
 Bekolaborasi
A : masalah teratasi
pemberian obat
analgestik (Aspirin P : Intervensi
500 mg pemberian dihentikan
injeksi diberikan
melalui I, 3-4
kali/hari