MAKALAH

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III

“ASKEP CIDERA KEPALA”

Dosen : Hermanto, Ners.,M.Kep.

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 2

Aprila 2018.C.10a.0958
Dantini 2018.C.10a.0963
Fitrialiyani 2018.C.10a.0967
Melatia Paska 2018.C.10a.0977
Sarpika Yena A 2018.C.10a.0985
Trisia Vironika 2018.C.10a.0990
Yuni Elia Kartika 2018.C.10a.0993

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2020/2021
 KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas berkat dan anugerah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan Makalah
Keperawatan Medikal Bedah III yang berjudul “ Askep Cidera Kepala”.
Kami menyadari bahwa makalah ini mungkin terdapat kesalahan dan jauh
dari kata sempurna. Oleh karena itu penyusunan mengharapkan saran dan kritik
yang membangunkan dari pembaca dan mudah-mudahan makalah pendahuluan
ini dapat mencapai sasaran yang diharapkan sehingga dapat bermanfaat bagi kita
semua.

Palangka Raya, 23 September 2020

Penyusun
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang ....................................................................................................
1.2 Rumusan masalah................................................................................................
1.3 Tujuan penulisan ................................................................................................
BAB II PEMBAHASAN
2.1 WOC....................................................................................................................
2.2 Asuhan keperawatan............................................................................................
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan ........................................................................................................
3.2 Saran.....................................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang
disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa
diikuti terputusnya kontinuitas otak. (Muttaqin, 2018), cedera kepala biasanya
diakibatkan salah satunya benturan atau kecelakaan. Sedangkan akibat dari
terjadinya cedera kepala yang paling fatal adalah kematian.
Akibat trauma kepala pasien dan keluarga mengalami perubahan fisik
maupun psikologis, asuhan keperawatan pada penderita cedera kepala memegang
peranan penting terutama dalam pencegahan komplikasi.Komplikasi dari cedera
kepala adalah infeksi, perdarahan. Cedera kepala berperan pada hampir separuh
dari seluruh kematian akibat trauma-trauma. Cedera kepala merupakan keadaan
yang serius. Oleh karena itu, diharapkan dengan penanganan yang cepat dan
akurat dapat menekan morbiditas dan mortilitas penanganan yang tidak optimal
dan terlambatnya rujukan dapat menyebabkan keadaan penderita semakin
memburuk dan berkurangnya pemilihan fungsi (Tarwoto, 2017).
Sedangkan berdasarkan Mansjoer (2018), kualifikasi cedera kepala
berdasarkan berat ringannya, dibagi menjadi 3 yakni cedera kepala ringan, cedera
kepala sedang dan cedera kepala berat. Adapun penilaian klinis untuk
menentukkan klasifikasi klinis dan tingkat kesadaran pada pasien cedera kepala
menggunakan metode skala koma Glasgow (Glasgow Coma Scale)
(Wahjoepramono, 2016).
Cedera kepala akibat trauma sering kita jumpai di lapangan. Di dunia
kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus dari
jumlah di atas 10% penderita meninggal sebelum tiba di rumah sakit dan lebih
dari 100.000 penderita menderita berbagai tingkat kecacatan akibat cedera kepala
tersebut (Depkes, 2018). Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya
akibat cedera kepala, dan lebih dari 700.000 mengalami cedera cukup berat yang
memerlukan perawatan di rumah sakit. Dua per tiga dari kasus ini berusia di
bawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dari wanita. Lebih dari
setengah dari semua pasien cedera kepala berat mempunyai signifikasi terhadap
cedera bagian tubuh lainnya (Smeltzer, 2018).
Pencegahan cedera kepala dapat dilakukan dengan langkah-langkah
berikut: Menggunakan alat pengaman saat melakukan olahraga-olahraga, seperti
sepakbola, bersepeda, menyelam, tinju, dan sebagainya. Selalu menggunakan alat
pelindung diri, seperti helm atau pelindung kepala, saat bekerja. Memasang
pegangan besi di kamar mandi dan samping tangga untuk mengurangi risiko
terpeleset. Memastikan lantai selalu kering dan tidak licin. Memasang penerangan
yang baik di seluruh rumah. Memeriksa kondisi mata secara rutin. Berolahraga
secara teratur untuk mereggangkan otot.
1.1 Rumusan Masalah
“Bagaimana Asuhan Keperawatan Pada An. H Dengan Cedera Kepala ?”
1.2 Tujuan
1.3.1 Tujuan umum
Tujuan umum penulisan karya ilmiah ini adalah penulis mengetahui asuhan
keperawatan pada pasien dengan cedera kepala di IGD
1.3.2 Tujuan Khusus
Mahasiswa mengetahui dan mampu:
1. Melakukan pengkajian gawat darurat pada An. H dengan cedera kepala.
2. Merumuskan diagnosa keperawatan gawat darurat pada An. H dengan
cedera kepala.
3. Menyusun intervensi keperawatan gawat darurat pada An. H dengan
cedera kepala.
4. Melakukan implementasi keperawatan gawat darurat pada An. H dengan
cedera kepala.
5. Melakukan evaluasi keperawatan gawat darurat pada An. H dengan cedera
kepala.
6. Melakukan dokumentasi keperawatan gawat darurat pada An. H dengan
cedera kepala.
1.4 Manfaat Penulisan
1.4.1 Bagi penulis.
Memberikan pengalaman yang nyata dan menambah pengetahuan tentang
asuhan keperawatan pasien dengan cedera kepala di IGD
1.4.2 Bagi institusi

Dapat digunakan sebagai informasi bagi institusi pendidikan dalam

pengembangan dan peningkatan mutu pendidikan di masa yang datang,
terutama masalah keperawatan gawat darurat.
 WOC Cidera Kepala
Kecelakaan, terjatuh,
Tekanan peluru benda Trauma tajam Trauma kepala Trauma tumpul trauma persalinan,
Cedera kepala (trauma
tajam penyalahgunaan obat/
kepala) adalah suatu trauma
yang mengenai daerah alkohol
kepala, tulang tengkorak atau
otak yang terjadi akibat injury
baik secara langsung maupun Intra karnial/ jaringan
tidak langsung pada kepala
Ekstra kranial/kulit Tulang karnial
kepala otak
(Suriadi & Yuliani, 2011)
Pemeriksaan penunjang :
Manifestasi Klinis :
1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 Penatalaksanaan Medis : 1. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras)
menit atau lebih 2. MRI
2. Kebingungan 1. Melakukan pemeriksaan fisik 3. Cerebral Angiography
Komplikasi : 4. EEG (Elektroencepalograf)
3. Iritabel 2. Obat-obatan
4. Pucat 3. Bedah neuro 5. X-Ray
1.Hemorrhagie 5. Mual dan muntah 4. Terapi anti konvuslan 6. BAER
2.Infeksi 6. Pusing 5. Pemasangan selang nasogastrik 7. PET
3. Edema serebral dan 7. Nyeri kepala hebat 8. CSF, Lumbal Pungsi
herniasi 8. Terdapat hematoma 9. ABGs
9. Kecemasan 10. Kadar Elektrolit
10. Sukar untuk dibangunkan 11. Screen Toxicologi

B1 B2 B3 ( B4 ( B5 (
BRAIN ) B6 (
( BREATHING ) ( BLOOD ) BLADDER ) BOWEL )
BONE )

Perdarahan, Penurunan Robeknya arteri Penumpukan Perdarahan Penurunan kesadaran & Fraktur tulang
Perdarahan
hematoma, kesadaran meningen darah diotak penurunan TIK tengkorak
kerusakan jaringan
Penurunan sirkulasi
Bed rest lama Kompensasu Hematomsa volume darah ke ginjal Penurunan nafsu makan, Terputusnyany
Penekanan syaraf tubuh: epidural Penurunan
mual, muntah, disfagia a kontinuitas
sistem pernafasan vasolidatasi & kesadaran sensori
Penurunan tulang
Penurunan bradikardi
kemampuan batuk Penurunan produksi urine
Perobahan pola Penurunan intake
sirkulasi CSS Penurunan
nafas makanan dan cairan
Aliran darah kemampuan
Akumulasi Oligouria MK : Nyeri
MK : PK menggali stimulus
mulkus keotak akut
menurun penurunan TIK MK : Risiko defisit
RR meningkat,
MK : Perubahan volume cairan
hiperpneu, Batuk tidak Kesalahan
pola eliminasi MK : Risilo
hiverventilasi efektif, ronchi, RR Hipoksia interpretasi
urine infeksi
meningkat jaringan MK : Risiko defisit
nutrisi
MK : Pola Nafas MK : Gangguan
Tidak EFektif MK : Bersihan jalan MK : Gg. Perfusi persepsi sensori
nafas tidak efektif jaringan serebral
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An H
DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : An H

Umur : 7 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat tanggal lahir : Kuala Kurun, 16 Desember 2013

Golongan Darah : O

Pendidikan terakhir : TK

Agama : Islam

Suku : Dayak

Status perkawinan : Belum menikah

Pekerjaan : Pelajar

TB/BB : 100 cm/36 Kg

Alamat : Jl. Sisingamangaraja

Tanggal masuk RS : 22 September 2020

Tanggal pengkajian : 23 September 2020 jam 08.00

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. E

Umur : 32 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Dayak
 Hubungan dengan klien : Ibu

Pendidikan Terakhir : Sarjana

Pekerjaan : Guru

Alamat : Jl. Sisingamangaraja

B. RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

- - - - - : Tinggal serumah

C. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal : Permanen

Jumlah kamar : Lima

Kondisi tempat tinggal : Nyaman, bersih

Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki : 2 orang, perempuan : 4 orang

D. STATUS KESEHATAN
1. Status Kesehatan saat ini
a. Alasan masuk RS
Klien terjatuh saat bersepeda di komplek rumahnya dengan posisi miring
ke kiri dan kepala membentur aspal.k Klien sempat pingsan dan kemudian
dibawa keluarga ke rumah sakit Banyumanik dan akhirnya di rujuk ke
RSUP Dr. Karyadi. Pada saat pengkajian, kondisi klien masih lemah dan
mengeluh pusing dan sakit si tangan kirinya.

b. Faktor pencetus : Jatuh

c. Keluhan Utama : Pusing
d. Faktor yang memperberat : Terbentur aspal
e. Diagnosa medis : Cereda kepala grade 1 tanggal 21 September 2020
2. Status kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah dialami : Flu, batuk, demam
b. Sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Klien belum pernah di rawat rumah sakit dan belum pernah menjalani
operasi
d. Klien tidak memiliki alergi obat, makanan maupun lingkungan.
e. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit asma, hepatitis, DM dan
penyakit keturunan lainnya.
f. Klien terakhir imunisasi umur 6 tahun, yaitu imunisasi TT
3. Status kesehatan keluarga
Keluarga tidak mempunyai riwayat penyalit asma, DM, hipertensi, hepatitis.

E. TINJAUAN SISTEM
Keadaan Umum: Lemah

Tingkat Kesadaran : Composmetis

Skala Koma Glasgo : E4V5M6

TTV : TD 110/70 mmHg RR 24 x/mnt

 Nadi 104 x/mnt Suhu 39, 2 0C

1. Sistem Pernapasan
 Gejala (Subyektif)
a. Tidak Dispnea
b. Tidak mempunyai riwayat penyakit system pernapasan, seperti
bronkithis, asma, TBC, Emfisema, Pneumonia
c. Tidak menggunakan alat bantu pernapasan
 Tanda (obyektif)
a. Pernapasan : Frekuensi 24x/mnt, cepat, dangkal
b. Tidak menggunakan otot bantu napas
c. Traktil fremitus teraba sama kanan kiri
d. Bunyi napas vesikuler
e. Tidak sianosis
f. Klien tampak gelisah dan bicara kacau
2. Sistem Kardiovaskuler
 Gejala (Subyektif)
a. Tidak mempunyai riwayat hipertensi/masalah jantung
b. Tidak ada riwayat edema kaki, batuk darah maupun penyembuhan
lambat
c. Tidak ada nyeri dada
 Tanda (obyektif)
a. TD : TD 110/70 mmHg
b. Nadi/pulsasi
1) Karotis : teraba
2) Temporalis : teraba
3) Juguralis : teraba
4) Radialis : teraba
5) Femoralis : teraba
6) Popliteal : teraba
7) Posyibial : teraba
8) Dorsal pedis : teraba
c. Bunyi jantung : S1 dan 2 murni, frekuensi 22x/menit, ireguler,
dangkal
 d. Ekstremitas : Warna coklat, pengisisan kapiler < 2 detik,
tidak ada varises maupun phlebitis
e. Warna : Membrane mukosa lembab, konjungtiva tidak
anemis, bibir lembab, sklera putih
3. Sistem Integumen
 Gejala (Subyektif)
a. Tidak ada riwayat gangguan kulit
b. Tidak ada keluhan
 Tanda (obyektif)
Tidak ada lesi, kuku dan rambut normal.

4. Sistem Perkemihan
 Gejala (Subyektif)
a. Tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal/kandung kemih
b. Tidak ada riwayat penggunaan deuretik
c. Tidak ada rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK
d. Tidak ada kesulitan BAK
 Tanda (obyektif)
a. Pola BAK : 6-7x/hari, spontan, tidak ada retensi
b. Tidak ada distensi kandung kemih
c. Karakteristik urin : warna kuning, jumlah ± 2.000 ml/hari, bau khas
5. Sistem Gastrointestinal
 Gejala (Subyektif)
a. Makan 3x/hari dengan komposisi nasi, sayur, lauk, buah, susu dan
klien sering ngemil. Minum 6-8 gelas/hari.
b. Tidak ada ganguan nafsu makan, tidak mual muntah, tidak ada nyeri
ulu hati, tidak ada alergi makanan, tidak ada masalah
mengunyah/menelan
 Tanda (obyektif)
a. TB/BB : 100cm/36 cm
b. Turgor kulit: baik
c. Tidak ada asites
d. Kondisi mulut : gigi bersih, mukosa mulut lembab, lidah putih
e. Inspeksi : Datar
 f. Auskultasi : Bising usus 15 x/ menit
g. Perkusi : Timpani
h. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
6. Sistem Eliminasi
 Gejala (Subyektif)
a. Klien mengatakan belum BAB selama 2 hari
b. Tidak ada kesulutan BAB
c. Tidak penggunaan laksantif
d. Tidak ada riwayat perdarahan maupun inkontenensia alvi
 Tanda (obyektif)
a. Pola BAB : dorongan spontan, frekuensi 2x/hari, tidak ada
retensi
b. Karakteristik feses : warna kuning kecoklatan, bau khas
7. Sistem Endokrin
 Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan

 Tanda (obyektif)
Tidak ada perbesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe

8. SistemMuskuloskeletal
 Gejala (Subyektif)
Klien mengeluhan tangan kiri sakit jika digerakkan

 Tanda (obyektif)
a. Kekuatan otot : 5 3
5 5

b. Kemampuan aktifitas : Aktivitas dibantu keluarga

c. Tidak terjadi deformitas
9. Sistem Reproduksi
 Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan

 Tanda (obyektif)
Klien berjenis kelamin perempuan
10. Sistem Persarafan
 Gejala (Subyektif)
Klien mengeluh nyeri kepala

 Tanda (obyektif)
a. GCS E4V5M6 = 15

b. Nervus cranial
N.I (olfaktorius)

Tidak ada masalah penciuman

N.II (optikus)

Tidak ada gangguan penglihatan

N.III (okulomotorius)

Bola mata dapat digerakkan ke atas-bawah

N.IV (troklearis)

Bola mata dapat digerakkan ke kanan-kiri

N.V (Trigeminus)

Tidak ada gangguan mengunyah

N.VI (abdusen)

Bola mata dapat menyudut

N.VII (fasialis)

Klien dapat tersenyum, cemberut, dapat membedakan rasa manis,

asam, asin

N.VIII (auditoriusvestibularis)

Tidak ada masalah pendengaran, ketika bejalan klien mau jatuh,

tidak ada gangguan bicara

N.IX (glasovaringeal)

Klien membedakan rasa pahit

 N.X (vagus)

Tidak ada gangguan menelan

N.XI (asesori)

Bahu kanan dapat diangkat dan bahu kiri tidak dapat diangkat

N.XII (hipoglasus)

Klien dapat menggerakkan lidah

11. Sistem Penglihatan

 Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan

 Tanda (obyektif)
a. Visus : mata kanan dan kiri 6/6
b. Lapang pandang : dapat melihat kesegala arah
c. Konjungtiva : anemis
d. Pupil : peka terhadap cahaya
e. Sclera : putih
f. Penampilan bola mata : baik
g. Klien tampak mengangtuk, mata merah, terdapat kantung mata, klien
sering menguap
12. Sistem Pendengaran
 Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan

 Tanda (Obyektif)
a. Daun telinga : warna coklat, simetris, tidak ada tanda peradangan
b. Liang telinga : tidak ada serumen dan kotoran
c. Membrane timpani : abu-abu
d. Fungsi pendengaran : baik

13. Sistem Pengecapan

 Gejala (Subyektif)
 Tidak ada keluhan

 Tanda (obyektif)
a. Klien dapat membedakan rasa manis, asam, asin, pahit
b. Warna lidah putih
14. Sistem Penciuman
 Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan

 Tanda (obyektif)
Membedakan bau minyak kayu putih dan parfum

F. DATA TAMBAHAN
1. Pengkajian nyeri
P : Nyeri Kepala dalam keadaaan apapun, nyeri tangan kiri jika tersentuh
atau digerakkan.

Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk.

R : Nyeri di bagian kepala dan tangan kiri

S : Skala nyeri 8

T : Nyeri berlangsung terus-menerus

2. Pola Aktivitas
a. Sebelum di RS
Klien dapat melakukan aktivitas sendiri

b. Selama di RS
Aktivitas dibantu keluarga

3. Pola tidur dan istirahat

a. Sebelum di RS
Waktu : 21.00-05.30

Lama tidur : 8,5 jam

Kebiasaan pengantar tidur : nonton TV

Kesulitan tidur : tidak ada

 b. Selama di RS
Waktu : 20.00-06.00

Lama tidur : tiap 5-10 menit terbangun karena

pusing dan takut mendengar teriakan
pasien lain

Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada

Kesulitan tidur : sulit tidur dikarenakan pusing dan takut

mendengar teriakan pasien lain

G. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium tanggal 2 Desember 2007
Hematologi

Hemoglobin 11,4 gr% 13,00 – 16,00

Hematokrit 34,3 % 40,00 – 54,00

Eritrosit 4,26 juta/ mmk 4,50 – 6,50

MCH 26,80 pg 27,00 – 32,00

MCV 80,60 fL 76,00 – 96,00

MCHC 33,20 g/dL 9,00 – 36,00

Leukosit 18,50 ribu/mmk 4,00 – 11,00

Trombosit 426 ribu/mmk 150,0 – 400,0

Kimia klinik

Glukosa sewaktu 131 mg/dl 80 – 110

Ureum 13 mg/dl 15 – 39

Creatinin 0,61 mg/dl 0,60 – 1,30

Elektrolit

Natrium 140 mmol/L136 - 145

Kalium 3,5 mmol/L3,5 – 5,1

 Chlorida 111 mmol/L98 – 107

Kalsium 2,37 mmol/L2,12-2,52

2. CT Scan tanggal 22 September 2020

Tidak ada perdarahan

3. X- Foto Thorax tanggal 23 September 2020

COR & Pulmo dalam batas normal ; tak tampak fraktur kosta / klavikula

4. Terapi tanggal 23 September 2020

a. Infus RL 20 tetes/menit
b. Parasetamol sirup 3xsendok takar
c. Injeksi Cefotaxime 3x500 mg i.v
d. Injeksi Asam mefenamat 3x250 mg i.v
e. Diet biasa

H. ANALISA DATA
No. DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD
1. DS: Trauma Gangguan rasa
- Klien mengatakan pusing dan Jaringan nyaman : nyeri
nyeri pada tangan kiri dengan
skala nyeri 8
DO:
P: Nyeri Kepala dalam keadaaan
apapun, nyeri tangan kiri jika
tersentuh atau digerakkan.
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk.
R: Nyeri di bagian kepala dan
tangan kiri
T: Nyeri berlangsung terus-
menerus.
- Klien tampak mringis menahan
sakit.
- Klien tampak hati- hati dalam
melakukan setiap gerakan.
TTV TD: 110/70 mmHg
: RR: 24 x/menit
Nadi: 104 x/menit
Suhu 39,2oC
2. DS: Proses Hipertermia
- Keluarga mengatakan dua hari Infeksi
ini klien panas tinggi.
 DO:
- Suhu : 39,2oC, TD : 110/70
mmHg
Nadi : 104 x/menit, RR :
24x/menit
- Leukosit : 18,5 ribu/mmk
- Klien berbicara kacau
- Klien tampak gelisah
3. DS: - Nyeri Perubahan pola
- Klien mengatakan tidak bisa - Situasi tidur
tidur karena nyeri kepala. lingkunga
- Klien mengatakan sering n
terbangun dari tidur karena
mendengar teriakan pasien
lainnya.
DO:
- Klien tampak mengantuk
- Mata merah
- Terdapat kantung mata
- Sering menguap
4 DS: Penurunan Gangguan
- Klien mengatakan seluruh kekuatan mobilitas fisik.
badannya masih terasa sakit otot.
dan lemas.
DO
5 3
5 5
- Kekuatan otot

- Nyeri pada tangan kiri

- ADL dibantu keluarga.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman: nyeri b.d trauma jaringan
2. Hipertermia b.d proses infeksi
3. Perubahan pola tidur b.d nyeri, pengaruh situasi lingkungan.
4. Gangguan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot.
III.INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD.
DP
1. Setelah dilakukan 1. Teliti keluhan nyeri. - Nyeri merupakan pengalaman subjektif
asuhan keperawatan Catat intensitas, dan harus dijelaskan oleh individu.
selama tiga hari, karakteristik, lokasi, Identifikasi karakteristik nyeri dan faktor
nyeri hilang atau lamanya, faktor yang yang berhubungan merupkan satu hal yang
terkontrol. memperburuk dan amat penting untuk memilih intervensi
KH: meredakan. yang cocok dan untuk mengevaluasi
1. keefektifan sari terapi yang diberikan.
nyeri hilang 2. Observasi adanya - Merupakan indikator atau derajat nyeri
atau terkontrol. tanda-tanda nyeri non- yang tidak langsung.
2. verbal, seperti gelisah,
menunjukkan ekspresi wajah, menangis,
postur rileks mringis, perubahan
dan mampu frekuensi jantung atau
tidur. pernapasan dan tekanan
darah.

3. Berikan lingkungan - Menurunkan stimulasi berlebihan yang

yang tenang untuk dapat mengurangi rasa nyeri.
istirahat.

4. Berikan kompres - Meningkatkan rasa nyaman dan

dingin pada kepala. menurunkan vasodilatasi.
 5. Gunakan teknik - Memberikan pasien sejumlah pengendali
relaksasi, seperti napas- nyeri dan atau dapat menubah mekanisme
napas panjang dan sensasi nyeri dan mengubah persepsi
visualisasi. nyeri.

6. Anjurkan pasien - Pemikiran negatif dapat meningkatkan

untuk menggunakan ketegangan yang meningkatkan nyeri dan
pernyataan positif , seperti sakit kepala.
”saya akan sembuh.”

7. Berikan analgesik, - Menurunkan nyeri.

seperti asam mefenamat
sesuai indikasi.

2. Setelah dilakukan 8. Pantau suhu pasien. - Suhu 38,9-41,1oC menunjukkan proses

asuhan keperawatan Perhatikan menggigil inferksi akut.
selama tiga hari, /diaforesisi.
klien tidak
mengalami 9. Pantau suhu - Suhu ruangan atau jumlah selimut diubah
hipertemi. lingkungan, batasi atau untuk mempertahankan suhu mendekati
tambahkan linen tempat normal.
KH: tidur sesuai indikasi.
1.
37,5oC.
2.

10. Berikan kompres. - Menurunkan demam.

 - Mengurangi demam.
11. Berikan antipiretik.

3. Setalah dilakukan 1. Tentukan kebiasaan - Mengkaji perlunya dan mengidentifikasi

asuhan keperawatan tidur biasanya dan intervensi yang tepat.
selama tiga hari, perubahan yang terjadi.
klien dapat tidur 2. Berikan atau - Meningkatkan kenyaman tidur dan
nyenyak. letakkan beberapa barang dukungan fisiologis.
KH: milik pribadi, misal
1. bantal, guling, boneka
perbaikan dsb.
dalam pola 3. Tingkatkan regimen - Meningkatkan efek relaksasi.
istirahat. kenyaman sebelum tidur,
2. misalnya masase, susu
peningkatan hangat.
rasa sejahtera
dan sopan. 4. Instruksikan - Membantu menginduksi tidur.
tindakan relaksasi.
5. Kurangi kebisingan - Memberikan situasi kondusif untuk tidur.
dan lampu.
6. Hindari mengganggu - Tidur tidak terganggu lebih menimbulkan
bila mungkin (misal: rasa segar dan klien mungkin tidak bisa
untuk obat atau terapi. kembali tidur setelah terbangun.
4. Setelah dilakukan 1. Periksa kembali - Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan
asuhan keperawatan kemampuan dan keadaan secara fungsional dan memperngaruhi
selama tiga hari, secara fungsional pada pilih intervensi yang akan dilakukan.
klien tidak kerusakan yang terjadi.
mengalami 2. Kaji ulang derajat - Skala 0.
gangguan mobilitasi oasien Pasien mampu mandiri.
mobilitasi fisik. menggunakan skala - Skala 1
KH: ketergantungan (0-4) Klien memerlukanbantuan atau peralatan
1. mobilisasi yang minimal.
meningkat. - Skala 2
2. Memerlukan bantuan sedang atau
membedakan diajarkan.
APL sesuai - Skala 3
toleransi. Memerlukan bantuan atau peralatan
3. secara terus-menerus dan alat khusus.
kembali atau - Skala 4
mempertahanka Tergantung secara total pada permberi
n posisi fungsi asuhan.
optimal. Seseorang dalam skala2-4 mempunyai
4. resiko yang besar bahaya sehubungan
atau dengan imobilisasi.
meningkatkan 3. Berikan atau bantu - Mempertahankan mobilisasi dan fungsi
kekuatan dan melakukan latihan tentang sendi atau posisi normal ekstremik dan
fungsi tubuh gerak. menurunkan terjadinya vena statis
pada bagian 4. Pertahankan linen - Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas
yang sakit. tetap bersih, kering dan kulit serta menurunkan resiko terjadinya
bebas dari kerutan. ekskoriasi kulit.
5. Anjurkan klien untuk - Stimulus vena return dan mencegah
melatih tangan kiri. trombus vena.
6. Berikan tindakan - Mencegah pasien cidera atau jatuh.
pengamanan atau pasang
pengaman tempat tidur.
7. Anjurkan klien untuk - Menngkatkan kesembuhan dan
 tetap ikut serta dalam membentuk kekuatan otot.
ADL sesuai dengan
kemampuan.

IV.CATATAN KEPERAWATAN.

No. HARI/TGL
IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD
DP /JAM
SENIN, 21 september 2020
2,4 07:30 1. Merapikan dan membersihkan - Linen bersih dan bebas kerutan.
linen atau tempat tidur klien - Klien merasa lebih nyaman.
4 07:35 2. Memasang pengaman tempat - Klien merasa terlindungi.
tidur.
1 09:00 3. Mengkaji ulang riwayat nyeri.
- Klien mengatakan kepala sakit sekali, pusing terus-menerus.
- Skala nyeri 8.
- Tangan kiri sakit bila digerakkan.
- Klien tampak merintih menahan sakit.
1 09:30 4. Mengajarkan klien teknik - Klien mengatakan kepala masih sakit, pusing.
relaksasi napas dalam. - Klien masih tampak tegang menahan sakit.
1 09.45 5. Menganjurkan klien untuk - Klien setuju
menumbuhkan semangat sembuh
 dalam hati.
1 10:00 6. Memberikan injeksi asam - Obat asam mefenamat 250 mg dan cefotaxime 500 mg masuk
mefenamat 250 mg, injeksi lewat selang infus/iv
cefotaxime 500 mg
2 11:00 7. Mengukur TTV - TD: 110/70 mmHg, suhu: 39oC, nadi: 88 x/menit, RR: 22
x/menit.
2 11:10 8. Memberikan parasetamol 2 - Obat masuk.
sendok takar
2 11:15 9. Meminta keluarga untuk - Keluarga setuju.
memberikan kompres dan air - Klien dikompres dengan air biasa di leher dan ketiak.
minum yang banyak. - Klien minum dua gelas air.
4 11:20 10. Mengkaji ulang kemampuan - Tangan kiri sakit bila diangkat.
fungsional tangan kiri klien.
4 11:30 11. Mengkaji ulang derajat - Klien termasuk dalam kategori 2, yaitu memerlukan bantuan
imobilitas pasien dengan sedang.
menggunakan skala
ketergantungan.
4 11:45 12. Membantu klien melakukan - Tangan kanan dan kedua kaki mampu fleksi dan ekstensi,
latihan rom ROM aktif, yaitu tangan kiri tidak mampu melakukan fleksi dan ekstensi.
meminta klien untuk melakukan
fleksi, ekstensi.
4 12:00 13. Meminta klien untuk melatih - Klien hanya sedikit mampu mengangkat tangan kiri
tangan kiri dengan cara - Kien menolak untuk melakukan lagi karen sakit.
mengangkat tangan kiri.
3 12:05 14. Menganjurkan klien untuk - Klien mengatakan tidak bisa tidur karena pusing dan suasana
istirahat. lingkungan ramai.
- Mata merah, ada kantung mata, sering menguap
3 12:10 15. Menannyakan kebiasaan tidur - Klien mengatakan menonton tv dulu sebelum tidur.
 klien
3 12:15 16. Meletakkan bantal kesayangan - Klien merasa nyaman.
klien didekatnya.
4 12:20 17. Menganjurkan klien dan - Kien dan keluarga setuju.
keluarga untuk terus melatik
tangan kiri klien
SELASA, 22 SEPTEMBER 2020
2,4 07:30 1. Merapikan dan membersihkan - Linen bersih dan bebas kerutan.
linen tempat tidur klien.
4 07:40 2. Memasang pengaman tempat - klien terlindungi.
tidur.
3 07:45 3. Menanyakan klien kualitas - Klien sudah bisa tidur karena kemarin sore dibawakan tv kecil
tidur semalam. oleh keluarga hingga bisa tidur seperti kebiasaan klien di
rumah.
- Klien tampak senang.
1 08:00 4. Menanyakan klien tantang - Klien mengatakan masih pusing tetap sudah berkurang karena
sakit kepala dan pusingnya. senang akan hiburan menonton tv sebelum tidur.
- Klien mengatakan pasti sembuh.
4 08:15 5. Meminta klien utuk - Klien dapat mengangkat tangan kiri lebih tinggi dari hari
mengangkat tangan kiri. kemarin.
- Klien tampak merintih.
- Keluarga mengatakan tiap waktu keluarga meminta klien untuk
latihan, klien bersedia melakukan latihan.
- Klien mengatakan tangan kirinya masih sakit.
1,3 10:00 6. Mlelakukan injeksi asam - Obat asam mefenamat 250 mg dan cefotaxime masuk lewat
mefenamat 250 mg dan cefotaxime selang infus.
500 mg
2 11:30 7. Mengukur TTV - TD: 110/70 mmHg, suhu: 37,7oC, nadi: 80 x/menit, RR:
 22x/menit.

4 12:00 8. Mengkaji ulang derajat - Klien termasuk dalam kategori skala 1, memerlukan bantuan
imobilitas klien dengan minimal.
menggunakan skala derajat - Klien tampak mau makan sendiri.
ketergantungan.
3 12:15 9. Memberikan klien susu hangat - Klien tampak senang minum susu.
3 12:30 10. Menganjurkan klien untuk - Klien sudah tampak letih.
tidur - Klien tidur.
3 12.35 11. Menganjurkan klien untuk - Klien setuju.
banyak minum, minimal enam
gelas air/hari.

V. CATATAN PERKEMBANGAN

NO. DP HARI/TGL/JAM EVALUASI TTD

SENIN, 21 SEPTEMBER 2020
Jam 13.00
1 S: - Klien mengatakan sakit kepala dan pusing terus-menerus
- Klien mengatakan tangan kiri sakit bila digerakkan
O: - Diberikan injeksi asam mefenamat 250 mg i.v
- Wajah merintih.
- TD: 110/170 mmHG,
Nadi: 88 x/menit
RR: 22 x/menit.
Suhu: 39oC
- Skala Nyeri 8
 A: - Masalah belum teratasi.
P: - Lanjutkan intervensi 1-7.

2 S: - Keluarga mengatakan klien masih demam.

O: - Klien dikompres air biasa di leher dan ketiak.
- Klien diberi parasetaamol sirup 2 sendok takar.
- Suhu klien 39oC
A: - Masalah belum teratasi.
P: - Lanjutkan intervensi 1-4

3 S: - Klien mengatakan tidak bisa tidur karena ramai dan

pusing.
O: - Mata merah
- Sering menguap
- Ada kantung mata
A: - Masalah belum teratasi.
P: - Lanjutkan intervensi 1-6.

4 S: - Klien mengatakan tangan kiri dakit bila diangkat.

O: - Klien dapat mengangkat tangan kiri sedikit.
- Klien tampak kesakitan sewaktu mengangkat tangan
kirinya.
- Skala ketergantungan klien 2.
- ADL dibantu keluarga.
A: - Masalah belum teratasi.
P: - Lanjutkan intervensi 1-7.
 SELASA, 22 SEPTEMBER 2020
Jam 13.00

1 S: - Klien mengatakan sakit kepala berkurang tetapi tangan

kiri masih sakit bila digerakkan.
O: - Skala nyeri 6
- Nyeri dibagian kepala.berkurang, sedangkan nyeri
dibagian tangan kiri masih dan bertambah bila
digerakkan.
- Klien tampak rileks.
A: - Masalah teratasi sebagian
P: - Observasi adanya tanda-tanda nyeri
- Beri analgesik
2 S: - Keluarga mengatakan panas sudah turun.
O: - Suhu: 37.7oC
- Klien tidak menggigil.
A: - Masalah teratasi.
P: Pertahankan dan atau tingkatkan kondisi klien.

3 S: - Klien mengatakan semalam dapat tidur nyenyak karena

menonoton tv dahulu sebelum tidur.
O: - Wajah klien tampak segar.
- Mata klien tidak merah.
- Tidak mengantuk.
- Tidak ada kantuung mata.
A: - Masalah teratasi.
P: - Pertahankan dan atau tingkatkan kondisi klien
4 S: - Keluarga mengatakan klien sering melatih tangan kirinya.
O: - Tangan kiri klien dapat diangkat lebih tnggi dari
sebelumnya.
- Klien mau makan sendiri.
- Kekuatan otot
A: - Masalah belum teratasi.
P: - Kaji ulang derajat imobilisasi klien.
- Bantu latihan rentang gerak.
- Anjurkan klien untuk melatih tangan kiri
- Anjurkan klien untuk tetap ikut serta dalam pemenuhan
ADL sesuai toleransi.
 BAB 3
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Cedera kepala (trauma capitis) adalah cedera mekanik yang secara langsung
atau tidak langsung mengenai kepala yang mengakibatkan Luka di kulit kepala,
fraktur tulang tengkorak, robekan selaput otak, dan kerusakan jaringa otak itu
sendiri, serta mengakibatkan gangguan neurologis.
3.2 Saran
Pencegahan cedera kepala dapat dilakukan dengan langkah-langkah berikut:
Menggunakan alat pengaman saat melakukan olahraga-olahraga, seperti
sepakbola, bersepeda, menyelam, tinju, dan sebagainya. Selalu menggunakan alat
pelindung diri, seperti helm atau pelindung kepala, saat bekerja. Memasang
pegangan besi di kamar mandi dan samping tangga untuk mengurangi risiko
terpeleset. Memastikan lantai selalu kering dan tidak licin. Memasang penerangan
yang baik di seluruh rumah. Memeriksa kondisi mata secara rutin. Berolahraga
secara teratur untuk mereggangkan otot.
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M. 1989. Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Car. 2 nd
ed. Philadelpia : F.A. Davis Company.

Long; B and Phipps W. 1985. Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing

Process Approach. St. Louis : Cv. Mosby Company.

Asikin, Z. 1991. Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala.

Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas. Jakarta.

Harsono. 1993. Kapita Selekta Neurologi. Jogjakarta : Gadjah Mada University

Press

Saanin, S dalam Neurosurgeon. mailto:%20saanin@padang.wasantara.net.id

Cecily, L & Linda A. 2000. Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Edisi 3. Jakarta:
EGC.

Hudak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, Volume II.
Jakarta: EGC.

Iskandar. 2004. Cedera Kepala. Jakarta Barat: PT. Bhuana Ilmu Populer.

Suriadi & Rita Yuliani. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Edisi I. Jakarta:
CV Sagung Seto

Suzanne CS & Brenda GB. 1999. Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3.
Jakarta: EGC

Bajamal, A. 1999. Penatalaksanaan Cidera Otak Karena Trauma. Pendidikan

Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Bedah Saraf. Surabaya.

Umar, K. 1998. Peran Ilmu Bedah Saraf Dalam Penanganan Cidera Kepala
Surabaya : Airlangga Univ. Press.

Umar, K. 2000. Penanganan Cidera Kepala Simposium. Tretes : IKABI.

Vincent, J. 1996. Pharmacology of Oxygen and Effect of Hypoxi. Germany