KODE : PKMS/REV/2014/AKGS/01

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

AKPER RSPAD GATOT SOEBROTO

JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN PENYULUHAN KESEHATAN

NAMA MAHASISWA : …………………………………………………………….
LAHAN PRAKTEK : ………………………………………………………….....
TANGGAL/ HARI : …………………………………………………………….

NO ASPEK YANG DI NILAI K BK KET

A. Persiapan
1. Kesiapan alat peraga / AVA *
2. Kebersihan / ketrampilan ruangan penyuluhan
B. PENYULUHAN
1. Memberikan salam kepada peserta *
2. Menyebutkan tujuan secara jelas *
3. Menjelaskan materi secara jelas / logis *
4. Menggunakan alat peraga dengan tepat *
5. Memberikan contoh
6. Menggunakan bahasa sesuai dengan peserta
7. Sikap pada waktu memberikan penyuluhan
8. Suara cukup jelas / keras
9. Pandangan menyeluruh ke semua peserta
C. EVALUASI
1. Melakukan evaluasi
2. Menjawab pertanyaan dengan jelas
D. KESIMPULAN
1. Merangkum materi pelajaran / penyuluhan

Ket :K = Kompetensi BK = Belum Kompetensi

Catatan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Item yang kompeten

1. Nilai tiap nomor = x 100%

Jumlah item yang dinilai (pd kolom No.)

……………………………………………
= x 100%

……………………………………………

A+B+C+D
2. Nilai Akhir =

DOC: DT/F/PKMS/REVISI/2014 1
 KODE : PKMS/REV/2014/AKGS/01
Jumlah nomor (4)

……………………………………………
=

……………………………………………

Keterangan :
a. Nilai > 70 % dan point kritikal harus 100 % (tanda bintang) dinyatakan kompeten
b. Nilai < 70 % dinyatakan belum kompeten

Jakarta, ……………………

MAHASISWA PEMBIMBING

(…………………………………..) (………….………………………)

DOC: DT/F/PKMS/REVISI/2014 2