INTRUMEN PEMANTAUAN

KEPALA SEKOLAH

Oleh
ELMIDA,S.Pd
Nip. 19710418 199305 2 002

KEPALA SDN 03 LEMBAH MELINTANG

KABUPATEN PASAMAN BARAT
TAHUN PELAJARAN
2023/2024
INSTRUMEN PEMANTAUAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DIRI
(1)
1
 BIDANG : …..............…………………………

JENIS KEGIATAN : …………………………………… Sekolah : ..................

Nama Guru /
Pembina : ……………………………………
Semester : …………………………………… Kecamatan : ……………
Pelaksanaan Tanggal: ………………………………… Kab/Kota : ……………
Nilai
N
Aspek Yang Diobservasi A B C D
o
90-100 76-89 60-75 <60
1 ADMINISTRASI
1.1 Program kegiatan
1.2 Jadwal kegiatan
1.3 Daftar hadir peserta
1.4 Buku catatan hasil/ perkembangan
2 TEKNIK DAN PELAKSANAAN
2.1 Secara Individual
2.2 Secara Kelompok/beregu
2.3 Secara klasikal
2.4 Antusias siswa dlm kegiatan
3 HASIL PRESTASI LOMBA
3.1 Tingkat Gugus
3.2 Tingkat Wilayah kepengawasan
3.3 Tingkat Kecamatan
3.4 Tingkat Kotamadya
3.5 Tingkat Provinsi
3.6 Tingkat Nasional
3.7 Tingkat Internasional
Jumlah Nilai
Nilai Rata – Rata
Klasifikasi Kinerja

Catatan :
Nilai D mengikuti lomba tetapi tidak mendapat juara
Nilai C mendapat kejuaraan tigkat gugus dan wilayah.
Nilai B mendapat jkejuaraan tingkat Kecamatan dan Kota
Nilai A mendapat Kejuaraan tingkat Propinsi ke atas.
Keterangan :
A. Kesimpulan :
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Saran-Saran :
………………………………………………………………………………………………
...............................................................................................................................

INSTRUMEN SUPERVISI PERPUSTAKAAN SEKOLAH

(2)

2
Nama Pustakawan : ………………………………………………………
Semester : ………………………………………………………
Pelaksanaan Tanggal : ………………………………………………………
Nilai
N
Aspek Yang Diobservasi A B C D
o
90-100 76-89 60-75 <60
1 Administrasi
1.1 Program kegiatan
1.2 Memiliki petugas/pengelola
1.3 Memiliki jadwal kunjung
1.4 Tata Tertib perpustakaan
1.5 Buku Tamu
1.6 Buku Induk perpustakaan
1.7 Daftar Anggota/ Kartu anggota
1.8 Daftar peminjam buku
1.9 Kartu peminjam buku
1.10Buku penghapusan
1.11Berita acara serah terima buku
1.12Buku perkembangan minat baca
2 Sarana Prasarana
2.1 Meja kursi baca / karpet
2.2 Rak lemari buku
2.3 Katalog
2.4 Papan Tulis
2.5 Papan Pengumuman
3 Buku Teks Wajib Sekolah
3.1 Daftar penerimaan buku
3.2 Daftar pendistribusian buku wajib
3.3 Berita acara serah terima buku
4 Aktivitas Siswa
4.1 Minat baca siswa
4.2 Mampu membuat sinapsis
Jumlah Nilai
Nilai Rata – Rata
Klasifikasi Kinerja
Rumus NA = Jumlah Nilai Perolehan
Jlh Aspek Yg dinilai

Keterangan :
A. Kesimpulan :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
B. Saran-Saran :
INSTRUMEN PEMANTAUAN
PELAKSANAAN ULANGAN AKHIR SEMESTER ( UAS ) / ( UKK )
TAHUN PELAJARAN 20…… / 20……

3
 (4)
Nama Sekolah : …………………………. Wilayah Binaan :...................
Mata Pelajaran : …………………………. Kecamatan : ..................
Hari / tanggal : …………………..……… Kab./kota : ……………

Kelas
No Peserta Jumlah
I II III IV V VI
1 Hadir
2 Tidak
hadir

Nilai
N
Komponen Kegiatan A B C D
o Ket
90-100 76-89 60-75 <60
1 PERSIAPAN
1. Surat Keputusan Kepala Sekolah
2. Susunan Panitia Pelaksana
3. Jadwal Pelaksanaan
4. Tata Tertib Peserta dan Pengawas
5. Ruang Panitia dan Pengawas
6. Kartu Peserta/ Legitimasi
7. Arsip Kisi- Kisi UAS / UKK
8. Jadwal Pengawas Ruang
9. Denah Ruang
10 Kelengkapan Naskah:
a. Lembr Soal
b. Lembar Jawaban
c. Berita Acara.
d. daftar Nilai
e. Daftar Hadir
11. Arsip Kisi- Kisi UAS / UKK
12. Format laporan
2 PELAKSANAAN
1. Kepala Madrasah di tempat
2. Jumlah Pengawas Tiap ruang (2)
3. Pengaturan tempat duduk siswa
4. Ketertiban peserta
5. Keamanan dan kebersihan seklh
6. Arsip Kisi- Kisi UAS / UKK
7. Arsip Soal UAS/UKK
8. Daftar Hadir Peserta
9. Daftar Hadir Pengawas Ruang
3 PEMERIKSAAN
1. Jadwal Pemeriksaan
2. Daftar Nama Pemeriksa
3. Kunci Jawaban
4. Teknik Pemeriksaan
4
 5. Tempat Pemeriksaan
6. Daftar Nilai

Jumlah Skor Perolehan

Nilai Akhir = Jumlah Skor Perolehan = …………

Jumlah Komponen

Kesimpulan :
…………....................…………………………………………………….........................
…………....................……………………………………………………........................
Saran – saran :
…………....................……………………………………………………........................
…………....................…………………………………………………….......................

Ujunggading, 2023
Pelaksana

...................................................
NIP.

INSTRUMEN PEMANTAUAN
PELAKSANAAN UJIAN NASIONAL/UASBN/US
TAHUN PELAJARAN 20 / 20
(5)

Nama Sekolah : SDN 03 LM Hari/Tanggal : ……………………..

5
Alamat : Ranah Salido Jam Ke- :..................................
Kecamatan : Lb.melintang Mata Pelajaran : ……………………..
Kabupaten : Pasaman Barat

1. DATA SISWA
Jumlah Ket.
N Jumlah
Siswa Ruang UN
o
L P Jml
1 Terdaftar
2 Tidak Hadir
3 Hadir

2.HASIL PEMANTAUAN DAN PENILAIAN

Nilai
Komponen yang diamati A B C D
Keter
90-100 76-89 60-75 <60
A PERSIAPAN
1. Petunjuk Pelaksanaan UASBN
2. Jadwal Pelaksanaan UASBN
3. Daftar Peserta ( Formt. C )
4. Nomor Peserta : a. Legitimasi
b. Di meja
c. Pintu
5. Denah Ruang
6. Tata Tertib Pengawas dan Peserta
7. Surat Keputusan Panitia
8. Ruang Panitia dan Ruang Pengawas
9. Rencana Kegiatan/Kebutuhan biaya

B PELAKSANAAN
1. Arsip Kisi- Kisi ( UAS )
2. Arsip Soal
3. Album Photo
4. Surat Tugas Pengawas
5. Kelengkapan Naskah: a. LJUASBN
b. Berita Acara
c. Daftar Hadir
d. Daftar Nilai
6. Daftar Hadir Pengawas Ruang
7. Pengawas setiap ruang
8. Jadwal Petugas Pengawas
9. Pengaturan Tempat Duduk Peserta
10 Ketelitian/Kesungguhan pengawas
11 Ketertiban Peserta
12 Keamanan dan kebersihan Sekolah
13 Petugas/Panitia Pelaksana UASBN
14 Format Laporan

6
C PEMERIKSAAN LEMBAR JAWABAN
1. Jadwal pemeriksaan lembar jawaban
2. Daftar Nama Pemeriksa UAS
3. Kunci Jawaban
4. Teknik Pelaksanaan Pemeriksaan
5. Tempat Pemeriksaan
6. Daftar Nilai UAS

JUMLAH SKOR PEROLEHAN

Nilai Hasil PEMANTAUAN = Jumlah Skor Perolehan

Jumlah komponen

Kejadian Penting selama UASBN :

…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………

Saran – Saran :
…………………………………………………………………….……………………………….
………………………………………………………………………………………………

Kesimpulan Pengamatan/Pemantauan:
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………

Ujunggading, 2023
Yang disupervisi Kepala …..

______________________ ELMIDA,S.Pd
NIP. NIP. 19710418 199305 2 002

INSTRUMEN PEMANTAUAN
PELAKSANAAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU ( PPDB )
TAHUN PELAJARAN 20 / 20
(6)
Nama Sekolah : SDN 03 Lb.Melintang.
Alamat : Tanjung Harapan Kecamatan : Lb.Melintang
7
Hari/Tangga : …………………………. Kab/Kota ; Pasaman barat

Nilai
N
Komponen Kegiatan A B C D
o Ket
90-100 76-89 56-75 41-55
A PERSIAPAN
1. Sosialisasi Juknis PPDB
2. Pembentukan Panitia PPDB
3. Menetapkan Surat Keputusan
4. Menetapkan Daya Tampung
5. Menyediakan Formulir PPDB
B PELAKSANAAN
1. Pencatatan siswa yang
mendaftar
2. Pelaksanaan PPDB dilakukan
Secara adil, terbuka,
demokratis
3 Seleksi Calon Siswa Baru
4. Teknis Pelaksanaan PPDB
5. Petunjuk Pelaksanaan PPDB
6. Keamanan dan Ketertiban
PPDB
7. Kebersihan MADRASAH
C PELAPORAN
1. Pengumuman hasil Seleksi
2. Pemajangan nama siswa yang
Diterima
3. Membuat Laporan Siswa yang
Diterima.
JUMLAH SKOR PEROLEHAN

Nilai Akhir = Jumlah Skor Perolehan = …………..

Jumlah Komponen

Kesimpulan :

…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………

Saran – saran :

…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………

8
 INSTRUMEN PEMANTAUAN
PELAKSANAAN ULANGAN AKHIR SEMESTER ( UAS ) KELAS VI
TAHUN PELAJARAN 20…. / 20….
Nama Sekolah : SDN 03 Lb.melintang
Mata Pelajaran : …………………………. Kecamatan : Lb.Melintang
Hari / tanggal : …………………..……… Kabupaten : Pasaman Barat

N Kelas
Peserta Jumlah
o I II III IV V VI
1 Hadir - - - - -
2 Tidak hadir - - - - -

Nilai
N
Komponen Kegiatan A B C D
o Ket
90-100 76-89 60-75 <60
1 PERSIAPAN
1. Surat Keputusan Kepala Sekolah
2. Susunan Panitia Pelaksana
3. Jadwal Pelaksanaan
4. Tata Tertib Peserta dan Pengawas
5. Ruang Panitia dan Pengawas
6. Kartu Peserta/ Legitimasi
7. Arsip Kisi- Kisi UAS / UKK
8. Jadwal Pengawas Ruang
9. Kelengkapan Naskah:
a. Lembar Soal
b. Lembar Jawaban
c. Berita Acara.
d. daftar Nilai
e. Daftar Hadir
10. Arsip Kisi- Kisi UAS / UKK
11. Format laporan
2 PELAKSANAAN
1. Kepala Madrasah di tempat
2. Jumlah Pengawas Tiap ruang (2)
3. Pengaturan tempat duduk siswa
4. Ketertiban peserta
5. Keamanan dan kebersihan seklh
6. Arsip Kisi- Kisi UAS / UKK
7. Arsip Soal UAS/UKK
8. Daftar Hadir Peserta
9. Daftar Hadir Pengawas Ruang

9
3 PEMERIKSAAN
1. Jadwal Pemeriksaan
2. Daftar Nama Pemeriksa
3. Kunci Jawaban
4. Teknik Pemeriksaan
5. Tempat Pemeriksaan
6. Daftar Nilai
Jumlah Skor Perolehan

Nilai Akhir = Jumlah Skor Perolehan = …………

Jumlah Komponen

Kesimpulan :
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
………………………………………………………………

Ujunggading, 2023
Yang disupervisi Kepala Sekolah

_____________________ ELMIDA,S.Pd
NIP. …………………….. NIP. 19710418 199305 2 002

10