INSTRUMEN SUPERVISI

STANDAR ISI
A. Administrasi Kurikulum

Nama SDN/ SDS/RA/MI : SD Negeri Mergosari Wilayah : ……………………..

Alamat Sekolah : Desa Mergosari Kecamatan : Singgahan
Nama Ka. Sekolah : Drs. SUCIPTO Kabupaten : Tuban.
Tanggal : ……………………..

Jawaban Nilai
No. Komponen Kegiatan Tida A B C D E Ket.
Ada
k 81-100 61-80 41-60 21-40 1-20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan
2. Juklak
3. Kalender Pendidikan
4. Alokasi HBE dan JBE
5. Jadwal Pelajaran Kelas I – VI
6. Program Semester
7. Daftar Pemeriksaan RPP
8. Daftar Pemeriksaan Penilaian dan Analisis
Hasil Belajar
9. Rekapitulasi Nilai Semester
10. Analisis hasil ulangan
11. Nilai SKBM
12. Grafik Kemajuan/ prestasi siswa
13. Program Supervisi
14. Buku Supervisi/ Kunjungan Kelas
15. Rekap Kenaikan Kelas/ tamat
16. Daftar Penyerahan STTB
17. Arsip STTB, Nilai UAS dan penilaian sikap
Daftar inventaris alat peraga
18. Daftar inventaris buku peg/ guru
19. Jadwal pemanfaatan perpustakaan
20. Jadwal pemanfaatan laboraturium
21. Daftar kegiatan guru dalam kegiatan PKG/
22. Gugus
Jumlah

Nilai Akhir :

Jumlah Nilai = …………………………………………

Jumlah Komponen
Kesimpulan ……………………………………………………………………………………………………………………….
Saran-saran ……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

1
Yang Disupervisi, Mergosari, …………………………..
Pengawas

___________________________ SUMARYONO, S.Pd.,M.Pd.

NIP. NIP.

INSTRUMEN SUPERVISI
2
 STANDAR PROSES
A. Kegiatan Pembelajaraan

Nama Lembaga : SD Negeri Mergosari Wilayah Binaan : ……………………..

Alamat Sekolah : Desa Mergosari Kecamatan : Singgahan
Nama Guru : …………………….. Kabupaten : Tuban
Kelas : …………………….. Mata Pelajaran : ……………………..

Jawaban Nilai
No. Komponen Kegiatan A B C D E Ket.
Ada Tidak
81-100 61-80 41-60 21-40 1-20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Menyusun Persiapan Mengajar
- Merumuskan Indikator
- Merumuskan langkah KBM
- Mengalokasikan Waktu
- Menentukan Sumber Belajar
- Menentukan Metode Mengajar
- Rumusan Penilaian
2. Pelaksanaan KBM
- Membuka Pelajaran
- Memberi kesesuaian antar PB dengan
materi yang disajikan
- Menerapkan Pertanyaan
- Menggunakan Media
- Mengadakan Variasi
- Memberi Penguatan
- Membimbing diskusi kecil
- Memberi layanan individual
- Mengelola Kelas/ Penguasaan Kelas
- Melaksanakan Penilaian Proses
- Melaksanakan Penilaian Akhir
- Menutup Pelajaran/ Kesimpulan
3. Tindak Lanjut
Jumlah Nilai

Nilai Akhir :

Jumlah Nilai = …………………………………………

Jumlah Komponen

Saran-saran ……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Yang Disupervisi, Mergosari …………………………..

Pengawas

___________________________ SUMARYONO, S.Pd.,M.Pd.

NIP. NIP.
INSTRUMEN SUPERVISI
3
 STANDAR KOMPONEN LULUSAN
A. Standar Komponen Lulusan

Nama Lembaga : SD Negeri Mergosari Hari/ Tanggal : ……………………..

Alamat Sekolah : Desa Mergosari Jam ke- : ……………………..
Nama Ka. Sekolah : Drs. SUCIPTO Mata Pelajaran : ……………………..

a. Data Siswa
Penyelenggara Menggabung Jumlah Jumlah
No. Siswa Ket.
L P Jml L P Jml L P Jml Ruang
1 Terdaftar
2 Yang Hadir
3 Tidak Hadir

b. Hasil Pemantauan dan Penilaian

Jawaban Nilai
No. Komponen Kegiatan A B C D E Ket.
Ada Tidak
81-100 61-80 41-60 21-40 1-20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. PERSIAPAN I
1.1 Petunjuk Pelaksanaan UAS
1.2 Jadwal Pelaksanaan UAS
1.3 Daftar Peserta UAS
1.4 Nomor Peserta UAS
a. Legitimasi
b. Di meja siswa
c. Pintu Ruang
1.5 Denah Ruang UAS
1.6 Tata Tertib Pengawas dan Peserta
1.7 Ruang Panitia dan Pengawas UAS
2. PENYELENGGARAAN
2.1 Album Foto Peserta UAS
2.2 Surat Tugas Pengawas
2.3 Kelengkapan Naskah UAS
2.4 Daftar Hadir Pengawas Ruang
2.5 Pengaturan Tempat Duduk
2.6 Ketertiban Siswa
2.7 Keamanan dan Kebersihan
Lingkungan
3. KESIAPAN KEPALA MADRASAH
3.1 Kepala Madrasah berada di tempat
3.2 Penguasaan terhadap situasi
keamanan, ketertiban dan
kebersihan lingkungan sekolah
Jumlah Nilai

Nilai Akhir :

Jumlah Nilai = …………………………………………

Jumlah Komponen
Saran-saran ……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Yang Disupervisi, Mergosari …………………………..

Pengawas

___________________________ ___________________________
NIP. NIP.

4
 JAWABAN
NO. KEGIATAN KETERANGAN
Ada Tidak Nilai
1 2 3 4 5 6
4. Format Kelulusan
1. Penentuan Tamat Siswa Kelas VI
1.1 Keputusan Kepala Madrasah dan Dewan Guru Tentang
Kriteria.
1.1.1 Rata-rata Nilai Raport Siswa ….., Mata
Pelajaran, Paling rendah …..
1.1.2 Rata-rata Nilai UAS ……, Mata Pelajaran,
Paling Rendah ………
1.1.3 Budi Pekerti Siswa secara Kualitatif/ Kwantitatif
1.1.4 Pengembangan Kriteria berikutnya sesuai kondisi
1.2 Nilai Rata-rata SKBM
2. Notulen Rapat Penetuan Tamat/ Tidak Tamat Siswa Kelas
VI dan Berita Acara Hasil Rapat ditandatangani Kepala
Madrasah dan Pengawas
3. Rekap Nilai Semester II, Nilai UAS, ditandatangani Kepala
Madrasah dan Pengawas
4. Penulisan STTB, Benar atau ada Kesalahan
5. Daftar Penyerahan STTB Kepada Orang Tua/ Wali Murid
6. Laporan Penggunaan Dana UAS
7. Penentuan Siswa Naik Kelas/ Tidak Naik Kelas
7.1 Ada Kriteria Kenaikan Kelas
7.2 Penentuan Naik/ Tidak Naik melalui rapat Dewan Guru
7.3 Notulen Rapat Kenaikan Kelas ditandatangani Kepala
Madrasah dan Pengawas
8. Rekap Data Siswa Naik Kelas/ Tidak Naik Kelas
ditandatangani oleh Kepala Madrasah
9. Laporan Hasil Kinerja Sekolah sebagai Profil Akhir Tahun
Pelajaran
10. Penyerahan Raport kepada Orang Tua Murid
Jumlah

1. Hambatan/ masalah : ……………………………………………………………………………………………………..

2. Saran-saran : ……………………………………………………………………………………………………..
3. Kesimpulan : ……………………………………………………………………………………………………..

Kepala Sekolah Pengawas

A = 81 – 100
B = 61 – 80
C = 41 – 60
D = 1 – 20
Drs. SUCIPTO SUMARYONO, S.Pd.,M.Pd.
NIP. 19640201 198904 1 002 NIP

INSTRUMEN SUPERVISI
5
 STANDAR PENDIDIKAN DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
A. Standar Kependidikan dan Tenaga Kependidikan
Nama Lembaga : SD Negeri Mergosari Kecamatan : Singgahan
Alamat Sekolah : Desa Mergosari Kabupaten : Tuban
Nama Ka. Sekolah : Drs. SUCIPTO Hari/ Tanggal : ……………………..

Jawaban Nilai
No. Komponen Kegiatan A B C D E Ket.
Ada Tidak
81-100 61-80 41-60 21-40 1-20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
1.1 Buku Induk Pegawai
1.2 Daftar Hadir Guru/ Pegawai
1.3 Daftar Urut Kepangkatan
1.4 Buku Catatan Prestasi Guru
1.5 Buku Cuti Pegawai
1.6 DP3 Guru
1.7 File KS, Guru dan Pegawai
a. Kumpulan SK Capeg s.d Sekarang
b. Kump. Fotocopi Ijazah
c. Daftar Riwayat Hidup
d. Sertifikat Pelatihan/ Penataran
2. KETENAGAAN
2.1 Kepala Madrasah
2.1.1 Pendidikan Terakhir*)
2.1.2 Status Kepala
Madrasah
2.1.3 Jumlah Jam Mengajar
2.1.4 Mengadakan Rapat dengan Guru
2.2 Guru
2.1.1 Latar Belakang Pendidikan Guru*)
2.1.2 SK Pembagian Tugas
3. KEADAAN TENAGA GURU
3.1 Guru Kelas (Cukup, Kurang,
Lebih) **)
3.2 Guru Agama (Cukup, Kurang,
Lebih) **)
3.3 Guru Penjas (Cukup, Kurang,
Lebih) **)
4. KEADAAN KARYAWAN
4.1 Tata Usaha
4.2 Pesuruh Sekolah
4.3 Satpam
Jumlah Nilai

*) A = S1/ S2 Nilai Akhir :

B = D III
C = SPG Jumlah Nilai = …………………………………………………………………………
Jumlah Komponen

**) A = Lebih
B = Cukup
C = Kurang

Saran-saran ……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..

6
Yang Disupervisi, Mergosasri,
Pengawas

__________________________ ___________________________
NIP. NIP.

7
 INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR SARANA DAN PRASARANA

A. Administrasi Sarana/ Prasana

Nama Lembaga : SD Negeri Mergosari Wilayah Binaan : ……………………..
Alamat Sekolah : Desa Mergosari Kecamatan :Singgahan
Nama Ka. Sekolah : Drs. SUCIPTO Kabupaten : Tuban
Pelaksanan : …………………….. Semester : Ganjil

Jawaban Nilai
No. Komponen Kegiatan A B C D E Ket.
Ada Tidak
81-100 61-80 41-60 21-40 1-20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. INVENTARIS
1.1 Buku Inventaris perlengkapan/ barang
1.2 Kartu Inventaris Ruang
1.3 Kartu Inventaris Barang (Tanah)
1.4 Kartu Inventaris Barang (Gedung)
1.5 Daftar Usul Pengadaan Barang
1.6 Daftar Usul Penghapusan Barang
1.7 Mutasi Barang
2. GEDUNG/ RUANG KEGIATAN
2.1 Keadaan Gedung
2.2 Ruang Ka. Sekolah
2.3 Ruang Guru
2.4 Ruang Belajar
2.5 Ruang Perpustakaan
2.6 Ruang Laboratorium
2.7 Ruang UKS
2.8 Ruang WC
2.9 Ruang Serba Guna
2.10 Ruang Tunggu
2.11 Rumah Dinas Penjaga
2.12 Ruang Koperasi
2.13 Sarana Ibadah
3. PERLENGKAPAN
3.1 Radio
3.2 TV, VCD
3.3 Telepon
3.4 OHP
3.5 Pengeras Suara
4. ALAT PERAGA
4.1 IPS
4.2 IPA
4.3 Matematika
4.4 PPKN
4.5 Kertakes
4.6 Penjas
4.7 Bahasa Indonesia
4.8 Agama
Jumlah Nilai

Nilai Akhir :

Jumlah Nilai = …………………………………………

Jumlah Komponen

Saran-saran ……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………

8
Yang Disupervisi, Mergosari, ………

Pengawas ,

___________________________ ___________________________
NIP. NIP.

9
 INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR PENGELOLAAN
A. Administrasi Kepala Sekolah

Nama Lembaga : SD Negeri Mergosari Wilayah Binaan : ……………………..

Alamat Sekolah : Desa Mergosari Kecamatan : Singgahan
Nama Ka. Sekolah : Drs. SUCIPTO

Jawaban Nilai
No. Komponen Kegiatan A B C D E Ket.
Ada Tidak
81-100 61-80 41-60 21-40 1-20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Administrasi Program Pengajaran
1.1 Program kerja (berisi program
sebelum dan awal tahun, selama
dan akhir tahun pelajaran
1.2 Kalender Pendidikan/ Jadwal
kegiatan sekolah (berisi jadwal
PSM, KBM, hari libur, jadwal
ulangan dan UAS
1.3 Jadwal pelajaran (berisi semua mata
pelajaran untuk seluruh kelas)
2. Administrasi Kepegawaian
2.1 File Data Pegawai
2.2 Buku Induk Pegawai
2.3 Daftar Hadir Pegawai
2.4 Catatan Kenaikan Pangkat Guru
2.5 Buku Cuti pegawai
2.6 Data Statistik
3. Administrasi Keuangan
3.1 RAPBS
3.2 Catatan Logistik
3.3 Penyimpanan Uang
3.4 Pembukuan
4. Administrasi Kesiswaan
4.1 Buku Induk
4.2 Daftar Calon Siswa Baru
4.3 Foto Copy STTB
4.4 Buku Mutasi
4.5 Buku Klaper
4.6 Papan Statistik
4.7 Daftar Peserta UAS
5. Administrasi Perlengkapan/ Barang
5.1 Buku Inventaris Barang
5.2 Daftar Inventaris
5.3 Buku Penghapusan Barang
6. Administrasi Persuratan
6.1 Dokumen Pendirian Sekolah
6.2 Notulen Rapat
6.3 Buku Tamu
6.4 Agenda surat keluar/ masuk
6.5 Buku Ekspedisi
7. Administrasi Hub. Masyarakat
7.1 Catatan Kegiatan Komite
7.2 Catatan Kerjasama dengan Instansi
lain
8. Administrasi Perpustakaan
8.1 Tempat Khusus
8.2 Daftar Keseluruhan Buku
8.3 Katalog
8.4 Kartu Buku
8.5 Kartu Anggota
8.6 Daftar Peminjam
10
 8.7 Daftar Penghapusan
8.8 Kartu Peminjam
8.9 Daftar Petugas Perpustakaan
Mergosari, ………………………
Yang Disupervisi, Pengawas TK/SD

_______________________________ _______________________________
NIP. NIP.

11
 INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR PENGELOLAAN
B. Administrasi Guru Kelas

Nama Sekolah : SD Negeri Mergosari Pelaksana : ……………………..

Nama Guru Kelas :IIk Fatimatun Nasi’ah, S.Pd. Tanggal : ……………………..
Mengajar Kelas : I (Satu) Bulan : ……………………..
Kecamatan : Singgahan Tahun : 2023
Profinsi :Jawa Timur

Jawaban Nilai
No. Komponen Kegiatan A B C D E Ket.
Ada Tidak
81-100 61-80 41-60 21-40 1-20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Administrasi Program Pengajaran
2. Daftar Kelas
3. Daftar Hadir Siswa
4. Grafik Absen
5. Papapn Absen Harian
6. Buku Penilaian
7. Buku Mutasi Siswa
8. Buku Keuangan
9. Buku Tamu
10. Buku Bimbingan dan Konseling
11. Buku Penerimaan dan Pengambilan Rapor
12. Daftar Inventaris Kelas
13. Program Semester
14. RPP
15. Jadwal Pelajaran
16. Kalender Pendidikan
17. Denah Kelas
18. Buku Notulen Rapat
19. Buku Perbaikan dan Pengayaan
20. Program Evaluasi
21. Analisis Hasil Evakuasi
22. Buku Bank Soal
23. Program Ekstra Kurikuler
24. Buku Kurikulum
25. Catatan Prestasi Siswa

12
 Jumlah

Hambatan ……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Saran-saran ……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Kesimpulan ……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Yang Disupervisi, Mergosari, ……………

Pengawas

___________________________ ___________________________
NIP. NIP.

13
 INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR PENGELOLAAN

C. Administrasi Kesiswaan

Nama Lembaga : SD Negeri Mergosari Wilayah Binaan : ……………………..

Alamat Sekolah : Desa Mergosari Kecamatan : Singgahan
Nama Ka. Sekolah : ……………………..

Jawaban Nilai
No. Komponen Kegiatan A B C D E Ket.
Ada Tidak
81-100 61-80 41-60 21-40 1-20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1.1 Buku Induk Siswa
1.2 Buku Bantu Buku Induk
1.3 Buku Mutasi Siswa
1.4 Buku Klaper
1.5 Rekapitulasi Absensi Siswa Sebulan
1.6 Papan Statistik keadaan siswa
1.7 Surat Permohonan Pindah Sekolah
1.8 Surat Keterangan Pindah Sekolah
2. PENERIMAAN SISWA BARU
2.1 Formulir PSDB
2.2 Daftar Calon Siswa Baru Kls. 1
2.3 Daftar Siswa Baru Kls. 1
2.4 Panitia PSB
3. PESERTA UJIAN AKHIR SEKOLAH
3.1 Daftar Calon Peserta uas
3.2 Daftar Peserta UAS dan Nilainya
3.3 Daftar Siswa diterima di SLTP
4. KHOHORT
4.1 Daftar siswa yang naik tingkat/ kelas
4.2 Rekapitulasi siswa yang naik tingkat
dan berhasil UAS

14
 Jumlah Nilai

Nilai Akhir :

Jumlah Nilai = …………………………………………

Jumlah Komponen

Saran-saran ……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Yang Disupervisi, Mergosari

Pengawas

___________________________ ___________________________
NIP. NIP.

15
 INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR PENGELOLAAN
D. Komite Sekolah

Nama : SD Negeri Mergosari Wilayah Binaan : ……………………..

Alamat Sekolah : Desa Mergosari Kecamatan : Singgahan
Hari/ Tanggal : ……………………..

Jawaban Nilai
No. Komponen Kegiatan A B C D E Ket.
Ada Tidak
81-100 61-80 41-60 21-40 1-20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Pendayagunaan Potensi Orang Tua Siswa
dalam mendukung kegiatan belajar
mengajar
2. Kepengurusan Komite
2.1 Daftar susunan dan Personalia
Pengurus Komite Sekolah
2.2 Struktur Komite Sekolah
2.3 Program Kerja Komiter Sekolah
2.4 Tanggal Pembentukan Komite Sekolah
3. Penyelenggaraan Rapat Komite
3.1 Notulen Rapat Pengurus
3.2 Notulen Rapat Pleno Anggota
3.3 Daftar Hadir
4. Hubungan kerjasama dengan Tokoh
Masyarakat
5. Hubungan kerjasama dengan Instansi lain
5.1 RT/ RW
5.2 Kelurahan
5.3 Kecamatan
5.4 Puskesmas
5.5 Kwaran Gerakan Pramuka
5.6 Dunia Usaha

16
 Jumlah Nilai

Nilai Akhir :

Jumlah Nilai = …………………………………………

Jumlah Komponen

Saran-saran ……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Yang Disupervisi, Mergosari, ……….

Pengawas

___________________________ ___________________________
NIP. NIP.

17
 INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR PENGELOLAAN
E. Administrasi Kelembagaan

Nama : SDN Mergosari Wilayah Binaan : ……………………..

Alamat Sekolah : Desa Mergosari Kecamatan : ……………………..
Hari/ Tanggal : …………………….. Kotamadya : ……………………..

Jawaban Nilai
No. Komponen Kegiatan A B C D E Ket.
Ada Tidak
81-100 61-80 41-60 21-40 1-20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Status Lembaga Penyelenggara Sekolah
1.1 Sah/ dengan akte notaris/ berbadan
hukum
2. 2.1 Struktur Organisasi Penyelenggara
Sekolah
2.2 Badan Struktur Organisasi Pengelola
Sekolah
3. Tugas dan Tanggung Jawab Penyelenggara
Sekolah
3.1 Mengangkat tenaga kependidikan dan
non kependidikan
3.2 Membuat perjanjian kerja ketenagaan
3.3 Mengesahkan rencana kerja yayasan
3.4 Pembagian tugas yang jelas antara
penyelenggara dan pengelola sekolah
3.5 Mengesahkan RAPBS
4 Program Kerja Lembaga Penyelenggara
4.1 Program Kerja Jangka Pendek
4.2 Program Kerja Jangka Pendek
4.3 Program Kerja Jangka Panjang
4.4 Kemampuan Pelaksanaan Program
5. Fungs Sosial Lembaga Penyelenggara
5.1 Fungsi Sosial Yayasan
6. Loyalitas Lembaga penyelenggara sekolah
terhadap kebijakan dan pembinaan

18
 pemerintah
6.1 Melaksanakan kebijakan Pemerintah
Rata-
Jumlah Nilai
rata

Hambatan ……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Saran-saran ……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Kesimpulan ……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Yang Disupervisi, Mergosari, …………………………..

Pengawas ,

___________________________ ___________________________
NIP. NIP.

19
 INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR PENGELOLAAN
F. Administrasi Gugus (Khusus Sekolah Inti)

Nama Sekolah : SD Negeri Mergosari

Alamat : Desa Mergosari
Kecamatan : Singgahan
Kodya : ……………………………………………………………….
Hari/ Tanggal : ……………………………………………………………….

JAWABAN
NO. KEGIATAN KETERANGAN
Ada Tidak Nilai
1 2 3 4 5 6
Data Statistik, Nama Sekolah, Nama Kepala Madrasah, Alamat
1.
Sekolah, Jumlah Siswa di wilayah Gugus Sekolah/ PKG Gugus
Daftar Nama Pengurus PKG, KKG : terpampang di ruang
2.
Sekreatriat
Bagan Struktur Organisasi PKG, KKG, Guru Pemandu Mata
3.
Pelajaran, Uraian Tugas : ada, tertulis dan lengkap
4. Program Kerja Sanggar PKG Gugus, KKG
Jadwal Kegiatan PKG Gugus, KKG tiap Mata Pelajaran: Ada,
5.
tertulis dan lengkap semua Mata Pelajaran
Buku Daftar Guru setiap Mata Pelajaran di Wilayah Jangkauan
6.
PKG Gugus: ada dan lengkap
7. Daftar Presentasi Peserta/ Guru Inti: Ada, diisi dan sesuai
Pembiayaan:
8.1 Sumber Dana
8.
8.2 Penggunaan
8.3 Buku Tas Tabelaris : ada, diisi dan sesuai
9. Buku Tamu PKG Gugus : ada, diisi dan sesuai

20
 10. Laporan Akhir Cawu dan Akhir Tugas
11. Laporan Akhir Cawu dan Akhir Tahun
Jumlah

1. Hambatan/ masalah : ……………………………………………………………………………………………………..

2. Saran-saran : ……………………………………………………………………………………………………..
3. Kesimpulan : ……………………………………………………………………………………………………..

Kepala Sekoalah Pengawas

A = 81 – 100
B = 61 – 80
C = 41 – 60
D = 1 – 20
Drs. SUCIPTO _______________________
NIP. 19640201 198904 1 002 NIP.

INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR PEMBIAYAAN
A. Administrasi Keuangan

Nama Sekolah : SD Negeri Mergosari

Alamat : Desa Mergosari
Kecamatan : Singgahan
Kodya : ……………………………………………………………….
Hari/ Tanggal : ……………………………………………………………….

JAWABAN
NO. KEGIATAN KETERANGAN
Ada Tidak Nilai
1 2 3 4 5 6
1. Administrasi Keuangan
1.1 Buku Kas Umum
1.2 Buku Catatan
1.2.1 Penerimaan/ Pembayaran Gaji Guru/ Karyawan
1.2.2 Penerimaan/ Penggunaan Uang BOP
1.2.3 Penerimaan/ Penggunaan Uang BOS
1.2.4 Penerimaan/ Penggunaan Sumbangan Lainnya
2. Membuat RAPBS

21
 3. Pertanggung Jawaban (Bukti Penerimaan dan Pengeluaran Uang)
meliputi:
3.1 Gaji Guru/ Karyawan
3.2 BOP
3.3 SBPP
3.4 Dana BOS
3.5 DBO
3.6 Kesra
3.7 Lain-lain
3.7.1
3.7.2
3.7.3
3.7.4
Jumlah

1. Hambatan/ masalah : ……………………………………………………………………………………………………..

2. Saran-saran : ……………………………………………………………………………………………………..
3. Kesimpulan : ……………………………………………………………………………………………………..

Kepala Sekolah Pengawas

A = 81 – 100
B = 61 – 80
C = 41 – 60
D = 1 – 20
Drs. SUCIPTO _______________________
NIP. 19640201 198904 1 002 NIP.

RANGKUMAN
REKAPITULASI MONITORING DAN PENGDALIAN PROGRAM
SEKOLAH DASAR

NILAI
NO KOMPONEN ASPEK
ASPEK KOMPONEN
1. Administrasi Sekolah 1. Kepala Madrasah
2. Ketenagaan
2. Program Pengajaran 1. Administrasi Kurikulum
2. Administrasi Guru Kelas
3. Administrasi dan Pembelajaran
4. Kegiatan Ujian Akhir Sekolah

22
 (UAS)
5. Administrasi Penentuan
Ketamatan dan Kenaikan Kelas
3. Administrasi Kesiswaan
4. Administrasi Keuangan
5. Administrasi Perlengkapan Administrasi Sarana/ Prasarana
6. Administrasi Hubungan Sekolah
dan Masyarakat
7. Administrasi Kelembagaan
8. Administrasi Gugus
Jumlah Nilai

Nilai : Jumlah Perolehan Skor Komponen = ………………………………………

Jumlah Komponen

Mergosari ………………..
Yang Disupervisi, Pengawas

………………………… ……………………………
NIP. NIP.

23