INSTRUMEN SUPERVISI

STANDAR ISI
A. Administrasi Kurikulum

Nama MADRASAH : …………………….. Wilayah : ……………………..

Alamat Madrasah : …………………….. Kecamatan : ……………………..
Nama Ka. Madrasah : …………………….. Kotamadya : ……………………..
Tanggal : ……………………..

Jawaban Nilai
No. Komponen Kegiatan A B C D E Ket.
Ada Tidak
81-100 61-80 41-60 21-40 1-20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan
2. Juklak
3. Kalender Pendidikan
4. Alokasi HBE dan JBE
5. Jadwal Pelajaran Kelas I – VI
6. Program Semester
7. Daftar Pemeriksaan RPP
8. Daftar Pemeriksaan Penilaian dan
Analisis Hasil Belajar
9. Rekapitulasi Nilai Semester
10. Analisis hasil ulangan
11. Nilai SKBM
12. Grafik Kemajuan/ prestasi siswa
13. Program Supervisi
14. Buku Supervisi/ Kunjungan Kelas
15. Rekap Kenaikan Kelas/ tamat
16. Daftar Penyerahan STTB
17. Arsip STTB, Nilai UAS dan penilaian
sikap
18. Daftar inventaris alat peraga
19. Daftar inventaris buku peg/ guru
20. Jadwal pemanfaatan perpustakaan
21. Jadwal pemanfaatan laboraturium
22. Daftar kegiatan guru dalam kegiatan
PKG/ Gugus
Jumlah

Nilai Akhir :

Jumlah Nilai = …………………………………………

Jumlah Komponen

Kesimpulan ……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Saran-saran ……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Yang Disupervisi, Semarang,

…………………………..
Pengawas MADRASAH,

___________________________ ___________________________
1
 NIP. NIP.
INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR PROSES
A. Kegiatan Pembelajaraan

Nama MADRASAH : …………………….. Wilayah Binaan : ……………………..

Alamat Madrasah : …………………….. Kecamatan : ……………………..
Nama Guru : …………………….. Kotamadya : ……………………..
Kelas/ Cawu : …………………….. Mata Pelajaran : ……………………..

Jawaban Nilai
No. Komponen Kegiatan A B C D E Ket.
Ada Tidak
81-100 61-80 41-60 21-40 1-20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Menyusun Persiapan Mengajar
- Merumuskan Indikator
- Merumuskan langkah KBM
- Mengalokasikan Waktu
- Menentukan Sumber Belajar
- Menentukan Metode Mengajar
- Rumusan Penilaian
2. Pelaksanaan KBM
- Membuka Pelajaran
- Memberi kesesuaian antar PB dengan
materi yang disajikan
- Menerapkan Pertanyaan
- Menggunakan Media
- Mengadakan Variasi
- Memberi Penguatan
- Membimbing diskusi kecil
- Memberi layanan individual
- Mengelola Kelas/ Penguasaan Kelas
- Melaksanakan Penilaian Proses
- Melaksanakan Penilaian Akhir
- Menutup Pelajaran/ Kesimpulan
3. Tindak Lanjut
Jumlah Nilai

Nilai Akhir :

Jumlah Nilai = …………………………………………

Jumlah Komponen

Saran-saran ……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Yang Disupervisi, Semarang,

…………………………..
Pengawas MADRASAH,

___________________________ ___________________________
NIP. NIP.

2
 INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR KOMPONEN LULUSAN
A. Standar Komponen Lulusan

Nama MADRASAH : …………………….. Hari/ Tanggal : ……………………..

Alamat Madrasah : …………………….. Jam ke- : ……………………..
Nama Ka. Madrasah : …………………….. Mata Pelajaran : ……………………..

a. Data Siswa
Penyelenggara Menggabung Jumlah Jumlah
No. Siswa Ket.
L P Jml L P Jml L P Jml Ruang
1 Terdaftar
2 Yang Hadir
3 Tidak Hadir

b. Hasil Pemantauan dan Penilaian

Jawaban Nilai
No. Komponen Kegiatan A B C D E Ket.
Ada Tidak
81-100 61-80 41-60 21-40 1-20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. PERSIAPAN I
1.1 Petunjuk Pelaksanaan UAS
1.2 Jadwal Pelaksanaan UAS
1.3 Daftar Peserta UAS
1.4 Nomor Peserta UAS
a. Legitimasi
b. Di meja siswa
c. Pintu Ruang
1.5 Denah Ruang UAS
1.6 Tata Tertib Pengawas dan Peserta
1.7 Ruang Panitia dan Pengawas UAS
2. PENYELENGGARAAN
2.1 Album Foto Peserta UAS
2.2 Surat Tugas Pengawas
2.3 Kelengkapan Naskah UAS
2.4 Daftar Hadir Pengawas Ruang
2.5 Pengaturan Tempat Duduk
2.6 Ketertiban Siswa
2.7 Keamanan dan Kebersihan
Lingkungan
3. KESIAPAN KEPALA MADRASAH
3.1 Kepala Madrasahberada di tempat
3.2 Penguasaan terhadap situasi
keamanan, ketertiban dan
kebersihan lingkungan Madrasah
Jumlah Nilai

Nilai Akhir :

Jumlah Nilai = …………………………………………

Jumlah Komponen

Saran-saran ……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Yang Disupervisi, Semarang,

…………………………..
Pengawas MADRASAH,

___________________________ ___________________________

3
 NIP. NIP.

JAWABAN
NO. KEGIATAN KETERANGAN
Ada Tidak Nilai
1 2 3 4 5 6
4. Format Kelulusan
1. Penentuan Tamat Siswa Kelas VI
1.1 Keputusan Kepala Madrasahdan Dewan Guru Tentang
Kriteria.
1.1.1 Rata-rata Nilai Raport Siswa ….., Mata
Pelajaran, Paling rendah …..
1.1.2 Rata-rata Nilai UAS ……, Mata Pelajaran,
Paling Rendah ………
1.1.3 Budi Pekerti Siswa secara Kualitatif/ Kwantitatif
1.1.4 Pengembangan Kriteria berikutnya sesuai kondisi
1.2 Nilai Rata-rata SKBM
2. Notulen Rapat Penetuan Tamat/ Tidak Tamat Siswa Kelas
VI dan Berita Acara Hasil Rapat ditandatangani Kepala
Madrasahdan Pengawas
3. Rekap Nilai Semester II, Nilai UAS, ditandatangani Kepala
Madrasahdan Pengawas
4. Penulisan STTB, Benar atau ada Kesalahan
5. Daftar Penyerahan STTB Kepada Orang Tua/ Wali Murid
6. Laporan Penggunaan Dana UAS
7. Penentuan Siswa Naik Kelas/ Tidak Naik Kelas
7.1 Ada Kriteria Kenaikan Kelas
7.2 Penentuan Naik/ Tidak Naik melalui rapat Dewan Guru
7.3 Notulen Rapat Kenaikan Kelas ditandatangani Kepala
Madrasahdan Pengawas
8. Rekap Data Siswa Naik Kelas/ Tidak Naik Kelas
ditandatangani oleh Kepala Madrasah
9. Laporan Hasil Kinerja Madrasahsebagai Profil Akhir Tahun
Pelajaran
10. Penyerahan Raport kepada Orang Tua Murid
Jumlah

1. Hambatan/ masalah : ……………………………………………………………………………………………………..

2. Saran-saran : ……………………………………………………………………………………………………..
3. Kesimpulan : ……………………………………………………………………………………………………..

Kepala Sekolah, Pengawas MADRASAH

A = 81 – 100
B = 61 – 80
C = 41 – 60
D = 1 – 20
_______________________ _______________________
NIP. NIP.

4
 INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR PENDIDIKAN DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
A. Standar Kependidikan dan Tenaga Kependidikan

Nama MADRASAH : …………………….. Kecamatan : ……………………..

Alamat Madrasah : …………………….. Kotamadya : ……………………..
Nama Ka. Madrasah : …………………….. Hari/ Tanggal : ……………………..

Jawaban Nilai
No. Komponen Kegiatan A B C D E Ket.
Ada Tidak
81-100 61-80 41-60 21-40 1-20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
1.1 Buku Induk Pegawai
1.2 Daftar Hadir Guru/ Pegawai
1.3 Daftar Urut Kepangkatan
1.4 Buku Catatan Prestasi Guru
1.5 Buku Cuti Pegawai
1.6 DP3 Guru
1.7 File KS, Guru dan Pegawai
a. Kumpulan SK Capeg s.d Sekarang
b. Kump. Fotocopi Ijazah
c. Daftar Riwayat Hidup
d. Sertifikat Pelatihan/ Penataran
2. KETENAGAAN
2.1 Kepala Madrasah
2.1.1 Pendidikan Terakhir*)
2.1.2 Status Kepala Madrasah
2.1.3 Jumlah Jam Mengajar
2.1.4 Mengadakan Rapat dengan Guru
2.2 Guru
2.1.1 Latar Belakang Pendidikan Guru*)
2.1.2 SK Pembagian Tugas
3. KEADAAN TENAGA GURU
3.1 Guru Kelas (Cukup, Kurang,
Lebih) **)
3.2 Guru Agama (Cukup, Kurang,
Lebih) **)
3.3 Guru Penjas (Cukup, Kurang,
Lebih) **)
4. KEADAAN KARYAWAN
4.1 Tata Usaha
4.2 Pesuruh Madrasah
4.3 Satpam
Jumlah Nilai

*) A = S1/ S2 Nilai Akhir :

B = D III
C = SPG Jumlah Nilai = …………………………………………………………………………
Jumlah Komponen

**) A = Lebih
B = Cukup
C = Kurang

Saran-saran ……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..

Yang Disupervisi, Semarang,

…………………………..
Pengawas MADRASAH,

___________________________ ___________________________
NIP. NIP.
5
 INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR SARANA DAN PRASARANA

A. Administrasi Sarana/ Prasana

Nama MADRASAH : …………………….. Wilayah Binaan :

……………………..
Alamat Madrasah : …………………….. Kecamatan : ……………………..
Nama Ka. Madrasah : …………………….. Kotamadya : ……………………..
Pelaksanan : …………………….. Semester : …………………….

Jawaban Nilai
No. Komponen Kegiatan A B C D E Ket.
Ada Tidak
81-100 61-80 41-60 21-40 1-20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. INVENTARIS
1.1 Buku Inventaris perlengkapan/ barang
1.2 Kartu Inventaris Ruang
1.3 Kartu Inventaris Barang (Tanah)
1.4 Kartu Inventaris Barang (Gedung)
1.5 Daftar Usul Pengadaan Barang
1.6 Daftar Usul Penghapusan Barang
1.7 Mutasi Barang
2. GEDUNG/ RUANG KEGIATAN
2.1 Keadaan Gedung
2.2 Ruang Ka. Madrasah
2.3 Ruang Guru
2.4 Ruang Belajar
2.5 Ruang Perpustakaan
2.6 Ruang Laboratorium
2.7 Ruang UKS
2.8 Ruang WC
2.9 Ruang Serba Guna
2.10 Ruang Tunggu
2.11 Rumah Dinas Penjaga
2.12 Ruang Koperasi
2.13 Sarana Ibadah
3. PERLENGKAPAN
3.1 Radio
3.2 TV, VCD
3.3 Telepon
3.4 OHP
3.5 Pengeras Suara
4. ALAT PERAGA
4.1 IPS
4.2 IPA
4.3 Matematika
4.4 PPKN
4.5 Kertakes
4.6 Penjas
4.7 Bahasa Indonesia
4.8 Agama
Jumlah Nilai

Nilai Akhir :

Jumlah Nilai = …………………………………………

Jumlah Komponen

Saran-saran ……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Yang Disupervisi, Semarang,

…………………………..
Pengawas MADRASAH,

___________________________ ___________________________

6
 NIP. NIP.
INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR PENGELOLAAN
A. Administrasi Kepala Sekolah

Nama MADRASAH : …………………….. Wilayah Binaan : ……………………..

Alamat Madrasah : …………………….. Kecamatan : ……………………..
Nama Ka. Madrasah : …………………….. Kotamadya : ……………………..

Jawaban Nilai
No. Komponen Kegiatan A B C D E Ket.
Ada Tidak
81-100 61-80 41-60 21-40 1-20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Administrasi Program Pengajaran
1.1 Program kerja (berisi program
sebelum dan awal tahun, selama
dan akhir tahun pelajaran
1.2 Kalender Pendidikan/ Jadwal
kegiatan Madrasah(berisi jadwal
PSM, KBM, hari libur, jadwal
ulangan dan UAS
1.3 Jadwal pelajaran (berisi semua mata
pelajaran untuk seluruh kelas)
2. Administrasi Kepegawaian
2.1 File Data Pegawai
2.2 Buku Induk Pegawai
2.3 Daftar Hadir Pegawai
2.4 Catatan Kenaikan Pangkat Guru
2.5 Buku Cuti pegawai
2.6 Data Statistik
3. Administrasi Keuangan
3.1 RAPBS
3.2 Catatan Logistik
3.3 Penyimpanan Uang
3.4 Pembukuan
4. Administrasi Kesiswaan
4.1 Buku Induk
4.2 Daftar Calon Siswa Baru
4.3 Foto Copy STTB
4.4 Buku Mutasi
4.5 Buku Klaper
4.6 Papan Statistik
4.7 Daftar Peserta UAS
5. Administrasi Perlengkapan/ Barang
5.1 Buku Inventaris Barang
5.2 Daftar Inventaris
5.3 Buku Penghapusan Barang
6. Administrasi Persuratan
6.1 Dokumen Pendirian Madrasah
6.2 Notulen Rapat
6.3 Buku Tamu
6.4 Agenda surat keluar/ masuk
6.5 Buku Ekspedisi
7. Administrasi Hub. Masyarakat
7.1 Catatan Kegiatan Komite
7.2 Catatan Kerjasama dengan Instansi
lain
8. Administrasi Perpustakaan
8.1 Tempat Khusus
8.2 Daftar Keseluruhan Buku
8.3 Katalog
8.4 Kartu Buku
8.5 Kartu Anggota
8.6 Daftar Peminjam
8.7 Daftar Penghapusan
8.8 Kartu Peminjam
8.9 Daftar Petugas Perpustakaan
………………, ………………………
Yang Disupervisi, Pengawas TK/SD

_______________________________ _______________________________
7
 NIP. NIP.
INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR PENGELOLAAN
B. Administrasi Guru Kelas

Nama Madrasah : …………………….. Pelaksana : ……………………..

Nama Guru Kelas : …………………….. Tanggal : ……………………..
Mengajar Kelas : …………………….. Bulan : ……………………..
Kecamatan : …………………….. Tahun : ……………………..
Komadya : ……………………..
Propinsi : ……………………..

Jawaban Nilai
No. Komponen Kegiatan A B C D E Ket.
Ada Tidak
81-100 61-80 41-60 21-40 1-20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Administrasi Program Pengajaran
2. Daftar Kelas
3. Daftar Hadir Siswa
4. Grafik Absen
5. Papapn Absen Harian
6. Buku Penilaian
7. Buku Mutasi Siswa
8. Buku Keuangan
9. Buku Tamu
10. Buku Bimbingan dan Konseling
11. Buku Penerimaan dan Pengambilan Rapor
12. Daftar Inventaris Kelas
13. Program Semester
14. RPP
15. Jadwal Pelajaran
16. Kalender Pendidikan
17. Denah Kelas
18. Buku Notulen Rapat
19. Buku Perbaikan dan Pengayaan
20. Program Evaluasi
21. Analisis Hasil Evakuasi
22. Buku Bank Soal
23. Program Ekstra Kurikuler
24. Buku Kurikulum
25. Catatan Prestasi Siswa
Jumlah

Hambatan ……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Saran-saran ……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Kesimpulan ……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Yang Disupervisi, Semarang,

…………………………..
Pengawas MADRASAH,

___________________________ ___________________________
8
 NIP. NIP.
INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR PENGELOLAAN
C. Administrasi Kesiswaan

Nama MADRASAH : …………………….. Wilayah Binaan : ……………………..

Alamat Madrasah : …………………….. Kecamatan : ……………………..
Nama Ka. Madrasah : …………………….. Kotamadya : ……………………..

Jawaban Nilai
No. Komponen Kegiatan A B C D E Ket.
Ada Tidak
81-100 61-80 41-60 21-40 1-20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1.1 Buku Induk Siswa
1.2 Buku Bantu Buku Induk
1.3 Buku Mutasi Siswa
1.4 Buku Klaper
1.5 Rekapitulasi Absensi Siswa Sebulan
1.6 Papan Statistik keadaan siswa
1.7 Surat Permohonan Pindah Madrasah
1.8 Surat Keterangan Pindah Madrasah
2. PENERIMAAN SISWA BARU
2.1 Formulir PSDB
2.2 Daftar Calon Siswa Baru Kls. 1
2.3 Daftar Siswa Baru Kls. 1
2.4 Panitia PSB
PESERTA UJIAN AKHIR
3.
MADRASAH
3.1 Daftar Calon Peserta uas
3.2 Daftar Peserta UAS dan Nilainya
3.3 Daftar Siswa diterima di SLTP
4. KHOHORT
4.1 Daftar siswa yang naik tingkat/ kelas
4.2 Rekapitulasi siswa yang naik tingkat
dan berhasil UAS
Jumlah Nilai

Nilai Akhir :

Jumlah Nilai = …………………………………………

Jumlah Komponen

Saran-saran ……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Yang Disupervisi, Semarang,

…………………………..
Pengawas MADRASAH,

___________________________ ___________________________
9
 NIP. NIP.

INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR PENGELOLAAN
D. Komite Madrasah

Nama MADRASAH : …………………….. Wilayah Binaan : ……………………..

Alamat Madrasah : …………………….. Kecamatan : ……………………..
Hari/ Tanggal : …………………….. Kotamadya : ……………………..

Jawaban Nilai
No. Komponen Kegiatan A B C D E Ket.
Ada Tidak
81-100 61-80 41-60 21-40 1-20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Pendayagunaan Potensi Orang Tua Siswa
dalam mendukung kegiatan belajar
mengajar
2. Kepengurusan Komite
2.1 Daftar susunan dan Personalia
Pengurus Komite Madrasah
2.2 Struktur Komite Sekolah
2.3 Program Kerja Komiter Madrasah
2.4 Tanggal Pembentukan Komite
Madrasah
3. Penyelenggaraan Rapat Komite
3.1 Notulen Rapat Pengurus
3.2 Notulen Rapat Pleno Anggota
3.3 Daftar Hadir
4. Hubungan kerjasama dengan Tokoh
Masyarakat
5. Hubungan kerjasama dengan Instansi lain
5.1 RT/ RW
5.2 Kelurahan
5.3 Kecamatan
5.4 Puskesmas
5.5 Kwaran Gerakan Pramuka
5.6 Dunia Usaha
Jumlah Nilai

Nilai Akhir :

Jumlah Nilai = …………………………………………

Jumlah Komponen

Saran-saran ……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Yang Disupervisi, Semarang,

…………………………..
Pengawas MADRASAH,

___________________________ ___________________________

10
 NIP. NIP.
INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR PENGELOLAAN
E. Administrasi Kelembagaan

Nama MADRASAH : …………………….. Wilayah Binaan : ……………………..

Alamat Madrasah : …………………….. Kecamatan : ……………………..
Hari/ Tanggal : …………………….. Kotamadya : ……………………..

Jawaban Nilai
No. Komponen Kegiatan A B C D E Ket.
Ada Tidak
81-100 61-80 41-60 21-40 1-20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Status Lembaga Penyelenggara Madrasah
1.1 Sah/ dengan akte notaris/ berbadan
hukum
2. 2.1 Struktur Organisasi Penyelenggara
Sekolah
2.2 Badan Struktur Organisasi Pengelola
Madrasah
3. Tugas dan Tanggung Jawab Penyelenggara
Madrasah
3.1 Mengangkat tenaga kependidikan dan
non kependidikan
3.2 Membuat perjanjian kerja ketenagaan
3.3 Mengesahkan rencana kerja yayasan
3.4 Pembagian tugas yang jelas antara
penyelenggara dan pengelola
Madrasah
3.5 Mengesahkan RAPBS
4 Program Kerja Lembaga Penyelenggara
4.1 Program Kerja Jangka Pendek
4.2 Program Kerja Jangka Pendek
4.3 Program Kerja Jangka Panjang
4.4 Kemampuan Pelaksanaan Program
5. Fungs Sosial Lembaga Penyelenggara
5.1 Fungsi Sosial Yayasan
6. Loyalitas Lembaga penyelenggara
Madrasahterhadap kebijakan dan
pembinaan pemerintah
6.1 Melaksanakan kebijakan Pemerintah
Rata-
Jumlah Nilai
rata

Hambatan ……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Saran-saran ……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Kesimpulan ……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Yang Disupervisi, Semarang,

…………………………..
Pengawas MADRASAH,

___________________________ ___________________________

11
 NIP. NIP.
INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR PENGELOLAAN
F. Administrasi Gugus (Khusus Madrasah Inti)

Nama Madrasah : ……………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………………………….
Kodya : ……………………………………………………………….
Hari/ Tanggal : ……………………………………………………………….

JAWABAN
NO. KEGIATAN KETERANGAN
Ada Tidak Nilai
1 2 3 4 5 6
Data Statistik, Nama Sekolah, Nama Kepala Sekolah, Alamat
1.
Sekolah, Jumlah Siswa di wilayah Gugus Sekolah/ PKG Gugus
Daftar Nama Pengurus PKG, KKG : terpampang di ruang
2.
Sekreatriat
Bagan Struktur Organisasi PKG, KKG, Guru Pemandu Mata
3.
Pelajaran, Uraian Tugas : ada, tertulis dan lengkap
4. Program Kerja Sanggar PKG Gugus, KKG
Jadwal Kegiatan PKG Gugus, KKG tiap Mata Pelajaran: Ada,
5.
tertulis dan lengkap semua Mata Pelajaran
Buku Daftar Guru setiap Mata Pelajaran di Wilayah Jangkauan
6.
PKG Gugus: ada dan lengkap
7. Daftar Presentasi Peserta/ Guru Inti: Ada, diisi dan sesuai
Pembiayaan:
8.1 Sumber Dana
8.
8.2 Penggunaan
8.3 Buku Tas Tabelaris : ada, diisi dan sesuai
9. Buku Tamu PKG Gugus : ada, diisi dan sesuai
10. Laporan Akhir Cawu dan Akhir Tugas
11. Laporan Akhir Cawu dan Akhir Tahun
Jumlah

1. Hambatan/ masalah : ……………………………………………………………………………………………………..

2. Saran-saran : ……………………………………………………………………………………………………..
3. Kesimpulan : ……………………………………………………………………………………………………..

Kepala Sekolah, Pengawas MADRASAH

A = 81 – 100
B = 61 – 80
C = 41 – 60
D = 1 – 20
_______________________ _______________________
NIP. NIP.

12
 INSTRUMEN SUPERVISI
STANDAR PEMBIAYAAN
A. Administrasi Keuangan

Nama Madrasah : ……………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………………………….
Kodya : ……………………………………………………………….
Hari/ Tanggal : ……………………………………………………………….

JAWABAN
NO. KEGIATAN KETERANGAN
Ada Tidak Nilai
1 2 3 4 5 6
1. Administrasi Keuangan
1.1 Buku Kas Umum
1.2 Buku Catatan
1.2.1 Penerimaan/ Pembayaran Gaji Guru/ Karyawan
1.2.2 Penerimaan/ Penggunaan Uang BOP
1.2.3 Penerimaan/ Penggunaan Uang BOS
1.2.4 Penerimaan/ Penggunaan Sumbangan Lainnya
2. Membuat RAPBS
3. Pertanggung Jawaban (Bukti Penerimaan dan Pengeluaran Uang)
meliputi:
3.1 Gaji Guru/ Karyawan
3.2 BOP
3.3 SBPP
3.4 Dana BOS
3.5 DBO
3.6 Kesra
3.7 Lain-lain
3.7.1
3.7.2
3.7.3
3.7.4
Jumlah

1. Hambatan/ masalah : ……………………………………………………………………………………………………..

2. Saran-saran : ……………………………………………………………………………………………………..
3. Kesimpulan : ……………………………………………………………………………………………………..

Kepala Sekolah, Pengawas MADRASAH

A = 81 – 100
B = 61 – 80
C = 41 – 60
D = 1 – 20
_______________________ _______________________
NIP. NIP.

13
 RANGKUMAN
REKAPITULASI MONITORING DAN PENGENDALIAN PROGRAM
MADRASAH

NILAI
NO KOMPONEN ASPEK
ASPEK KOMPONEN
1. Administrasi Madrasah 1. Kepala Sekolah
2. Ketenagaan
2. Program Pengajaran 1. Administrasi Kurikulum
2. Administrasi Guru Kelas
3. Administrasi dan Pembelajaran
4. Kegiatan Ujian Akhir
Madrasah(UAS)
5. Administrasi Penentuan
Ketamatan dan Kenaikan Kelas
3. Administrasi Kesiswaan
4. Administrasi Keuangan
5. Administrasi Perlengkapan Administrasi Sarana/ Prasarana
6. Administrasi Hubungan
Madrasahdan Masyarakat
7. Administrasi Kelembagaan
8. Administrasi Gugus
Jumlah Nilai

Nilai : Jumlah Perolehan Skor Komponen = ………………………………………

Jumlah Komponen

…………………., ………………..
Yang Disupervisi, Pengawas TK/SD

………………………… ……………………………
NIP. NIP.

14