INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PEMBELAJARAN

KURIKULUM 2013 TP 2022/2023

Nama Sekolah : ………………………………………… Mata Pelajaran : 1. ……………

Nama Guru : ………………………………….. 2. .....................
Pangkat/Gol : ………………………………….. 3. .....................

No Aspek Yang Dinilai Kondisi SKOR KET

Ada Tdk 1 2 3 4
1 Kalender Pendidikan Sekolah
TP 2022/2023
2 Analisis Hari-Hari Efektif Semester
Ganjil Tahun 2022/2023
3 Program Tahunan 2022/2023
4 Program Semester Tahun 2022/2023
5 Analisis KI/KD dan IPK
6 Analisis Materi Esensial
7 Rencana Penilaian K13
8 Silabus K13 (KD, Materi Pokok,
IPK, Kegiatan Pembel., Penilaian,
Alokasi waktu, Sumber Belajar)
9 Memiliki RPP K13 atau Modul Ajar
10 Program Penilaian
11 Jadwal Mengajar
12 Rekapitulasi jumlah jam mengajar
13 Jurnal Harian
14 Daftar Hadir Siswa
15 Daftar Nilai Pengetahuan K13
16 Daftar Nilai Ketrampilan K13
17 Daftar Nilai Sikap K13
18 Bahan Ajar: Modul, handout, Job
sheet, dll)
Jumlah Skor

Jumlah Skor …………

Nilai ¿ x 100 ¿ x 100 = …… Kategori : A / B / C / K
Skor Maksimum 72
Keterangan Skor :
91 – 100: Amat Baik 81 – 90 : Baik 71 – 80 : Cukup < 71 : Kurang
…………….., ………………………..
Kepala Sekolah, Guru Mata Pelajaran,

………………………………….. …………………………………
NIP. NIP.
Pengawas,

………………………………….
NIP.
 INSTRUMEN ADMINISTRASI
RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN

Satuan Pendidikan : ...........................................

Nama Guru : ........................................................ / ........................
Mata Pelajaran : ..........................................
Kelas/Semester : ..........................................
Kompetensi Dasar : Kode ............... :
Alokasi Waktu : ....................

ASPEK SKOR NILAI

1 2 3 4
1. Identitas (Sekolah, Mapel, Kelas, KD, AW)
2. Alokasi Waktu (sesuai KD dalam Silabus ).
I Tujuan Pembelajaran
3. Tujuan Pembelajaran (mengacu pada IPK yang ada di Silabus
II Kegiatan/Langkah-langkah Pembelajaran
4. Diuraikan sesuai dengan Sintaks model pembelajaran yang
dipilih
Kegiatan pendahuluan menguraikan apresias dan motivasi
5.
belajar, menyampaikan tujuan pembelajaran, dan
menyampaikan kegiatan/tugas yang akan dikerjakan siswa.
6. Kegiatan inti menguraikan langkah-langkah pembelajaran
secara berurut, sistematis, dan dibagi menurut pertemuan
Dalam kegiatan pembelajaran memuat media pembelajaran.
7. Jika ada kegiatan Praktik diuraikan alat dan bahan yang akan
digunakan
8. Jenis kegiatan belajar : Individu / kelompok / Klasikal *)
9. Memuat Sumber Belajar yang akan digunakan
10. Mennguraikan Kegiatan Penutup Pembelajaran
III Penilaian Pembelajaran
Menggunakan pendekatan penilaian Otentik yang menilai
11. kesiapan peserta didik, proses dan hasil secara utuh (sikap,
pengetahuan, keterampilan)
Memuat teknik penilaian seperti Tes tertulis, Portopolio,
12.
Produk, atau Proyek (sesuai dengan SE Mendikbud No 14
Tahun 2019)
JUMLAH SKOR

Jumlah Skor …………

Nilai ¿ x 100 ¿ x 100 Nilai = ……
Skor Maksimum 48
Kategori : A / B / C / K
Keterangan Skor :
91 – 100 : Amat Baik 81 – 90 : Baik 71 – 80 : Cukup < 71: Kurang

…………….., ………………………..

Kepala Sekolah, Guru Mata Pelajaran,

………………………………….. …………………………………
NIP. NIP.
Pengawas,

………………………………….
NIP.
 INSTRUMEN SUPERVISI ADMINISTRASI PEMBELAJARAN
KURIKULUM MERDEKA TP 2022/2023

Nama Sekolah : ………………………………………… Mata Pelajaran : 1. ……………

Nama Guru : ………………………………….. 2. .....................
Pangkat/Gol : ………………………………….. 3. .....................

No Aspek Yang Dinilai Kondisi SKOR KET

Ada Tdk 1 2 3 4
1 Kalender Pendidikan Sekolah
TP 2022/2023
2 Analisis Hari-hari Efektif Semester
Ganjil Tahun 2022/2023
3 Program Tahunan 2022/2023
4 Program Semester Tahun 2022/2023
5 Print out Capaian Pembelajaran (CP)
Fase E
6 Analisis Capaian Pembelajaran
(ACP)
7 Analisis Tujuan Pembelajaran (ATP)
8 Modul Ajar
9 Modul Ajar P5 secara Tim minimal 2
Tema (Mandiri 2 atau Mandiri 3)
10 Program Penilaian
11 Jadwal Mengajar
12 Rekapitulasi jumlah jam mengajar
13 Jurnal Harian
14 Daftar Hadir Siswa
15 Daftar Nilai Pengetahuan
16 Daftar Nilai Ketrampilan
17 Daftar Nilai Sikap
Jumlah Skor

Jumlah Skor …………

Nilai ¿ x 100 ¿ x 100 = …… Kategori : A / B / C / K
Skor Maksimum 68
Keterangan Skor :
91 – 100: Amat Baik 81 – 90 : Baik 71 – 80 : Cukup < 71 : Kurang
…………….., ………………………..

Kepala Sekolah, Guru Mata Pelajaran,

………………………………….. …………………………………
NIP. NIP.
Pengawas,

………………………………….
NIP.
 INSTRUMEN ADMINISTRASI
MODUL AJAR KURIKULUM MERDEKA

Satuan Pendidikan : .......................................................

Nama Guru : .......................................................
Mengajar Pada Kelas : ………………………….
Mata Pelajaran : .......................................................

No Aspek Skor Nilai

1 2 3 4
A. Indentitas Modul
1. Nama Sekolah
2. Kelas/Fase
3. Tahun Pelajaran
4. Alokasi Waktu
5. Materi Pelajaran
I Komponen Pendukung
6 Kompetensi Awal
Dimensi Penguatan Proyek Profil Pelajar Pancasila :
7 Berakhlak mulia, Kebhinekaan global, Gotong royong, Mandiri,
Kreatif, dan/atau Bernalar kritis
8 Sarana dan Prasarana :
Alat dan Bahan, Materi Pelajaran, Sumber
9 Target Peserta Didik
10 Model Pembelajaran
II Komponen Inti
11 Tujuan Pembelajaran
12 Pemahaman Bermakna
13 Pertanyaan Pemantik

14 Langkah-Langkah Pembelajaran
Pendahuluan, Inti, Penutup
15 Asesmen
16 Refleksi
III Lampiran-Lampiran
17 Lembar Kerja/LKS/LKPD

18 Bahan Bacaan Guru dan Peserta Didik

19 Glosarium
20 Daftar Pustaka

Jumlah Skor …………

Nilai ¿ x 100 ¿ x 100 Nilai = …… Kategori : A / B / C / K
Skor Maksimum 80
Keterangan Skor :
91 – 100 : Amat Baik 81 – 90 : Baik 71 – 80 : Cukup < 71: Kurang
…………….., ………………………..
Kepala Sekolah, Guru Mata Pelajaran,

………………………………….. …………………………………
NIP. NIP.
Pengawas/Supervisor
 ………………………………….
NIP.

INSTRUMEN SUPERVISI TUGAS TAMBAHAN

(WAKIL KEPALA SEKOLAH)

Nama Sekolah : ………………………………………………

Nama Guru : …………………………………..
Pangkat/Gol *) : …………………………………..
Tugas Tambahan : Wakil Kepala Sekolah Urusan ……………………………….
Tahun Pelajaran : 2022/2023
Nilai Ket.
No Komponen 1 2 3 4

1 Surat Keputusan (SK) penetapan sebagai wakil kepala sekolah

2 Laporan kegiatan tahun/semester sebelumnya
3 Dokumen/bukti kegiatan yang dilaksanakan tahun/semester
sebelumnya
4 Kalender Pendidikan Sekolah TP 2022/2023

5 Analisis Hari-hari Efektif Semester Ganjil Tahun 2022/2023

6 Program Tahunan 2022/2023 (ditandatangani oleh Kepala
Sekolah)
7 Program Semester Tahun 2022/2023 (ditandatangani oleh
Kepala Sekolah)
Jumlah Skor yang dicapai

Jumlah Skor …………

Nilai ¿ x 100 ¿ x 100 Nilai = …… Kategori : A / B / C / K
Skor Maksimum 28
Keterangan Skor :

91 – 100 : Amat Baik 81 – 90 : Baik 71 – 80 : Cukup < 71: Kurang

…………….., ………………………..
Kepala Sekolah, Guru Mata Pelajaran,

………………………………….. …………………………………
NIP. NIP.

Pengawas/Supervisor

………………………………….
NIP.
 INSTRUMEN SUPERVISI TUGAS TAMBAHAN
(KEPALA PERPUSTAKAAN)

Nama Sekolah : ………………………………………………

Nama Guru : …………………………………..
Pangkat/Gol *)
: …………………………………..
Tugas Tambahan : Kepala Perpustakaan SMA ……………………………….
Tahun Pelajaran : 2022/2023
Nilai Ket.
No Komponen 1 2 3 4

1 Surat Keputusan (SK) penetapan sebagai kepala perpustakaan

2 Laporan kegiatan tahun/semester sebelumnya
3 Dokumen/bukti kegiatan yang dilaksanakan tahun/semester
sebelumnya
4 Kalender Pendidikan Sekolah TP 2022/2023

5 Analisis Hari-hari Efektif Semester Ganjil Tahun 2022/2023

6 Program Tahunan 2022/2023 (ditandatangani oleh Kepala
Sekolah)
7 Program Semester Tahun 2022/2023 (ditandatangani oleh
Kepala Sekolah)
8 Struktur organisasi perpustakaan
9 Terdapat Katalog/pengkodean jenis buku
10 Daftar peminjaman buku oleh siswa
11 Daftar peminjaman buku oleh guru
12 Bukti pengembalian peminjaman buku oleh siswa
13 Bukti pengembalian peminjaman buku oleh guru
14 Bukti penerimaan buku perpustakaan melalui belanja dana BOS
15 Jurnal perpustakaan

Jumlah Skor yang dicapai

Jumlah Skor …………

Nilai ¿ x 100 ¿ x 100 Nilai = …… Kategori : A / B / C / K
Skor Maksimum 60
Keterangan Skor :

91 – 100 : Amat Baik 81 – 90 : Baik 71 – 80 : Cukup < 71: Kurang

…………….., ………………………..
Kepala Sekolah, Kepala Perpustakaan,

………………………………….. …………………………………
NIP. NIP.

Pengawas/Supervisor

………………………………….
NIP.
 INSTRUMEN SUPERVISI TUGAS TAMBAHAN
(KEPALA LABORATORIUM)

Nama Sekolah : ………………………………………………

Nama Guru : …………………………………..
Pangkat/Gol *)
: …………………………………..
Tugas Tambahan : Kepala Laboratorium SMA ……………………………….
Tahun Pelajaran : 2022/2023
Nilai Ket.
No Komponen 1 2 3 4

1 Surat Keputusan (SK) penetapan sebagai kepala laboratorium

2 Laporan kegiatan tahun/semester sebelumnya
3 Dokumen/bukti kegiatan yang dilaksanakan tahun/semester
sebelumnya
4 Kalender Pendidikan Sekolah TP 2022/2023

5 Analisis Hari-hari Efektif Semester Ganjil Tahun 2022/2023

6 Program Tahunan 2022/2023 (ditandatangani oleh Kepala
Sekolah)
7 Program Semester Tahun 2022/2023 (ditandatangani oleh
Kepala Sekolah)
8 Struktur Organisasi Lanoratorium
9 Buku/Daftar Inventaris Laboratorium
10 Tata Tertib Laboratorium
11 Jurnal Kegiatan

Jumlah Skor yang dicapai

Jumlah Skor …………

Nilai ¿ x 100 ¿ x 100 Nilai = …… Kategori : A / B / C / K
Skor Maksimum 44
Keterangan Skor :

91 – 100 : Amat Baik 81 – 90 : Baik 71 – 80 : Cukup < 71: Kurang

…………….., ………………………..
Kepala Sekolah, Kepala Laboratorium,

………………………………….. …………………………………
NIP. NIP.

Pengawas/Supervisor

………………………………….
NIP.
 INSTRUMEN SUPERVISI GURU BIMBINGAN KONSELING

Nama Sekolah : ………………………………………………

Nama Guru : …………………………………..
Pangkat/Gol *)
: …………………………………..
Tahun Pelajaran : 2022/2023
Nilai Ket.
No Komponen 1 2 3 4

1 Analisis Hasil Pelaksanaan Program BK tahun/semester

sebelumnya
2 Evaluasi Pelaksanaan Program BK
3 Tindaklanjut Hasil Evaluasi
4 Laporan/Bukti Kunjungan tahun/semester sebelumnya
5 Kalender Pendidikan Sekolah TP 2022/2023

6 Analisis Hari-hari Efektif Semester Ganjil Tahun 2022/2023

7 Program Tahunan 2022/2023 (ditandatangani oleh Kepala
Sekolah)
8 Program Semester Tahun 2022/2023 (ditandatangani oleh
Kepala Sekolah)
9 Program Bulanan Tahun 2022/2023 (ditandatangani oleh Kepala
Sekolah)
10 Program Mingguan Tahun 2022/2023 (ditandatangani oleh
Kepala Sekolah)
11 Program Harian Tahun 2022/2023 (ditandatangani oleh Kepala
Sekolah)
12 Pedoman Bimbingan Konseling
13 Silabus
14 Rencana Program Layanan (RPL)
15 Daftar Nama dan Jumlah Siswa Bimbingan
16 Jurnal Kegiatan BK

Jumlah Skor yang dicapai

Jumlah Skor …………

Nilai ¿ x 100 ¿ x 100 Nilai = …… Kategori : A / B / C / K
Skor Maksimum 64
Keterangan Skor :

91 – 100 : Amat Baik 81 – 90 : Baik 71 – 80 : Cukup < 71: Kurang

…………….., ………………………..
Kepala Sekolah, Guru BK,

………………………………….. …………………………………
NIP. NIP.

Pengawas/Supervisor

………………………………….
NIP.
 INSTRUMEN SUPERVISI GURU BIMBINGAN TIK

Nama Sekolah : ………………………………………………

Nama Guru : …………………………………..
Pangkat/Gol *)
: …………………………………..
Tahun Pelajaran : 2022/2023
Nilai Ket.
No Komponen 1 2 3 4

1 Laporan/Analisis Hasil Pelaksanaan Program Bimbingan TIK

tahun/semester sebelumnya
2 Kalender Pendidikan Sekolah 2022/2023
3 Analisis Hari-hari Efektif Semester Ganjil Tahun 2022/2023
4 Program Tahunan Bimbingan TIK 2022/2023
5 Program Semester Bimbingan TIK 2022/2023
6 Program Bulanan Bimbingan TIK 2022/2023
7 Program Mingguan Bimbingan TIK 2022/2023
8 Catatan Masalah Bimbingan TIK
9 Program Bimbingan dan Vasilitas TIK
10 Silabus Bimbingan TIK
11 Rencana Program Layanan (RPL) Bimbingan TIK
12 Daftar Nama dan Jumlah Siswa Bimbingan TIK
13 Hasil Evaluasi
14 Tindak Lanjut Evaluasi Program Layanan Bimbingan TIK
15 Jurnal Kegiatan Bimbingan TIK

Jumlah Skor yang dicapai

Jumlah Skor …………

Nilai ¿ x 100 ¿ x 100 Nilai = …… Kategori : A / B / C / K
Skor Maksimum 60
Keterangan Skor :

91 – 100 : Amat Baik 81 – 90 : Baik 71 – 80 : Cukup < 71: Kurang

…………….., ………………………..
Kepala Sekolah, Guru BTIK,

………………………………….. …………………………………
NIP. NIP.

Pengawas/Supervisor

………………………………….
NIP.