INSTRUMEN PEMANTAUAN PELAKSANAAN PENILAIAN AKHIR SEMESTER

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN TUBAN

TAHUN PELAJARAN 2022/2023
SEMESTER GANJIL/GENAP*)

1. Nama Sekolah : ………………………………………………………………….

2. Nama Kepala Sekolah : ………………………………………………………………….
3. Alamat Sekolah : ………………………………………………..………………..
4. Tanggal Pemantauan : ……………………………………………...............……..
5. Nama Pemantau : ……………………………………....…………...……………
6. Mata Pelajaran Saat Pemantauan : …………………………………………............…...………
7. Moda Pelaksanaan Tes : Kertas/CBT*)

8. Jumlah Peserta :
Peserta Hadir Tidak hadir
NO
L P Jml L P Jml L P Jml
1.

9. Jumlah Peserta Yang Tidak Hadir :

No. Nomor Peserta Keterangan No. Nomor Peserta Keterangan

Jumlah Peserta Tiap Ruang : a. ................ ruang 20 siswa

b................. ruang > 20 siswa
c .................. ruang < 20 siswa

NO INDIKATOR PEMANTAUAN HASIL PEMANTAUAN

A. PERSIAPAN
Proram Kerja Panitia : Ada Tidak Ada
1. Latar Belakang
2. Dasar Hukum
3. Tujuan
4. Hasil yang diharapkan
5. Kepanitiaan (SK Panitia)
6. Penulis Kisi-Kisi dan Naskah Soal (SK Penulis soal)
7. Deskripsi Tugas Panitia
8. Jadwal Kegiatan Panitia
9. Jadwal Pelaksanaan Penilaian
10. Jadwal ulangan susulan
11. Jadwal Pengawas Ruang (SK Pengawas Ruang)
12. Tata Tertib Peserta
13. Kisi-kisi Penulisan Soal
14. Daftar Peserta
15. Rencana Anggaran diuraikan sesuai kegiatan
 NO INDIKATOR PEMANTAUAN HASIL PEMANTAUAN
B PELAKSANAAN Ada Tidak Ada
1. Ruang Panitia dan Pengawas
3. Denah Ruang
4. Kartu Peserta
5. Denah Tempat Duduk Peserta
6. Jadwal Kepengawasan
7. Tata Tertib Pengawas
9. Daftar Hadir Pengawas
10. Daftar Hadir Peserta Ulangan
11. Berita Acara Pelaksanaan Ulangan

Permasalahan Yang Terjadi Pada Saat Ulangan :

…………………………………………..................………..............…………………………………………………………………………………….
…………………………………………..................………..............…………………………………………………………………………………….
…………………………………………..................…………..............………………………………………………………………………………….
…………………………………………..................…………..............………………………………………………………………………………….

Saran dan tindak lanjut:

……………………………………………..................……..............……………………………………………………………………………………
……………………………………………..................……..............……………………………………………………………………………………
……………………………………………..................………..............…………………………………………………………………………………
…………………………………………..................…………..............…………………………………………………………………………………

Mengetahui; Tuban , ……………………………………….

Kepala Sekolah Pengawas

( ………………………………………………….. ) FAUZAN,M.Pd
NIP. ……………………………………………… NIP. 196304291988101003