Tanggal
Tahun pemeriksaan :
Bab I : Simpulan Hasil Pemeriksaan
A. Judul Temuan
B. Uraian Hasil Temuan
C. Kondisi/Kriteria
D. Penyebab
E. Akibat
F. Tanggapan dari obrik
G. Rekomendasi
Bab II : Uraian Hasil Pemeriksaan
1. Data Umum
a. Dasar Pemeriksaan
b. Tujuan Pemeriksaan
c. Ruang Lingkup Pemeriksaan
d. Batasan Pemeriksaan
e. Susunan Tim Pemeriksa
f. Status dan Tindak Lanjut Temuan Hasil Pemeriksaan yang lalu.
2. Hasil Pemeriksaan
a. Aspek Tugas Pokok dan Fungsi
b. Aspek keuangan
c. Aspek Sumber Daya Manusia
d. Aspek Sarana dan Prasarana
INSPEKTUR,
NAMA
PANGKAT
NIP..
Tanggal
Tahun pemeriksaan :
Bab I : PENDAHULUAN
A. Dasar Pemeriksaan
B. Waktu Pemeriksaan
C. Sumber Informasi
D. Susunan Tim Pemeriksa
E. Metode Pengambilan Data
Bab II : URAIAN HASIL PEMERIKSAAN
A. Hasil pemeriksaan
B. Pembahasan
Bab III : KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
B. Saran
KETUA TIM,
MENGETAHUI :
INSPEKTUR,
NAMA
PANGKAT
NIP.
NAMA
PANGKAT
NIP.
Tanggal
Tahun pemeriksaan :
BAB I
BAB II
BAB III
: KESIMPULAN
BAB IV
: SARAN
LAMPIRAN
1.
2.
3.
4.
Metro,
Mengetahui :
Inspektur Pembantu Bidang .
Tim Pemeriksa,
1. .......................................
( ................................... )
2. .......................................
3. .......................................
Tanggal
Tahun pemeriksaan :
BAB I
BAB II
AKIBAT,
TANGGAPAN,
Metro,
Mengetahui :
Inspektur Pembantu Bidang .
Tim Pemeriksa,
1. .......................................
( ................................... )
2. .......................................
3. .......................................
Tanggal
Tahun pemeriksaan :
BAB I
: PENDAHULUAN
1. DASAR PEMERIKSAAN
2. TUJUAN PEMERIKSAAN
3. RUANG LINGKUP PEMERIKSAAN
4. SUMBER INFORMASI
5. POKOK PERMASALAHAN
6. METODE PENGAMBILAN DATA
7. JANGKA WAKTU PEMERIKSAAN
8. SUSUNAN TIM PEMERIKSA
BAB II
Metro,
Mengetahui :
Inspektur Pembantu Bidang .
Tim Pemeriksa,
1. .......................................
( ................................... )
2. .......................................
3. .......................................
Tanggal
Tahun pemeriksaan :
BAB I
BAB II
AKIBAT,
TANGGAPAN,
Metro,
Mengetahui :
Inspektur Pembantu Bidang .
Tim Pemeriksa,
1. .......................................
( ................................... )
2. .......................................
3. .......................................
Tanggal
Tahun pemeriksaan :
BAB I
: PENDAHULUAN
1. DASAR PEMERIKSAAN
2. TUJUAN PEMERIKSAAN
3. RUANG LINGKUP PEMERIKSAAN
4. SUMBER INFORMASI
5. POKOK PERMASALAHAN
6. METODE PENGAMBILAN DATA
7. JANGKA WAKTU PEMERIKSAAN
8. SUSUNAN TIM PEMERIKSA
BAB II
Metro,
Mengetahui :
Inspektur Pembantu Bidang .
Tim Pemeriksa,
1. .......................................
( ................................... )
2. .......................................
3. .......................................
Tanggal
Tahun pemeriksaan :
BAB I
: PENDAHULUAN
1. DASAR PEMERIKSAAN
2. TUJUAN PEMERIKSAAN
3. RUANG LINGKUP PEMERIKSAAN
4. JANGKA WAKTU PEMERIKSAAN
5. SUSUNAN TIM PEMERIKSA
BAB II
BAB III
Metro,
Mengetahui :
Inspektur Pembantu Bidang .
Tim Pemeriksa,
1. .......................................
( ................................... )
2. .......................................
3. .......................................
:
:
:
:
BAB I
: PENDAHULUAN
BAB II
: HASIL EVALUASI
BAB III
Kesimpulan
B.
Saran
Ketua Tim
Mengetahui :
Inspektur Kota Metro
....................................
Pangkat/Gol
NIP.
...............................
Pangkat/Gol
NIP.
Nomor
Tanggal
Lampiran
Hal
:
:
:
: Hasil Reviu atas Laporan Keuangan Pemerintah ....Tahun .....
Yth.
Walikota Metro
Di
Metro
Dengan ini kami sampaikan Laporan Hasil Reviu atas Laporan Keuangan berupa
Neraca untuk tanggal ......., Laporan Realisasi Anggaran, Laporan Arus Kas dan
Catatan atas Laporan Keuangan untuk periode yang berakhir pada tanggal tersebut.
Reviu dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang terkait, dengan hasil sebagai
berikut:
1. Pernyataan Reviu
[Pernyataan Reviu dengan atau tanpa Tanpa Paragraf Penjelas
]
2. Dasar Reviu
a. Peraturan Pemerintah Nomor 8 tahun 2006 tentang Pelaporan Keuangan dan
Kinerja Instansi Pemerintah;
b. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 4 Tahun 2008 tentang Pedoman
Pelaksanaan Reviu atas Laporan Keuangan Pemerintah Daerah; dan
c. Surat Tugas Nomor .....
3. Waktu Pelaksanaan Reviu
Reviu dilaksanakan dari tanggal ............... sampai dengan .........
4. Tujuan dan Sasaran Reviu
Tujuan reviu adalah untuk memberikan keyakinan terbatas atas laporan keuangan
yang disajikan berdasarkan sistem pengendalian intern yang memadai dan sesuai
dengan Standar Akuntansi Pemerintahan.
Sasaran reviu adalah untuk laporan keuangan yang disajikan oleh Pejabat
Pengelola Keuangan Daerah. Laporan keuangan dimaksud mencakup Neraca,
Laporan Realisasi Anggaran, Laporan Arus Kas, dan Catatan atas Laporan
Keuangan.
5. Ruang Lingkup Reviu
Ruang lingkup reviu adalah penelaahan keandalan sistem pengendalian intern
dalam penyajian laporan keuangan, dan kesesuaian laporan keuangan dengan
SAP.
....................................
Pangkat/Gol
NIP.
Tanggal
Tahun pemeriksaan :
BAB I
: PENDAHULUAN
1. DASAR PEMERIKSAAN
2. TUJUAN PEMERIKSAAN
3. RUANG LINGKUP PEMERIKSAAN
4. METODE PENGAMBILAN DATA
5. JANGKA WAKTU PEMERIKSAAN
6. SUSUNAN TIM PEMERIKSA
BAB II
BAB III
: SIMPULAN
Metro,
Mengetahui :
Inspektur Pembantu Bidang .
Tim Pemeriksa,
1. .......................................
( ................................... )
2. .......................................
3. .......................................
:
:
:
:
I. DASAR
II. PETUGAS YANG MELAKUKAN TINDAK LANJUT
III. HASIL EVALUASI TINDAK LANJUT
NO
OBJEK
PEMERIKSAAN/
NO LHP
TEMUAN DAN
REKOMENDASI
HASIL TINDAK
LANJUT
STATUS TEMUAN
S
BS
BT
Ketua Tim
Mengetahui :
Inspektur Kota Metro
....................................
Pangkat/Gol
NIP.
...............................
Pangkat/Gol
NIP.