2.daftar Bantu Pertanyaan Audit Internal

CHECKLIST AUDIT INTERNAL
Audit Internal ke :1
Periode : Semester II 2019
Sasaran yang diaudit : Kepala Puskesmas
No Daftar Pertanyaan Komentar Rekomendasi
Persyaratan Kepala Puskesmas dilihat dari

1
permenkes no 75 ttng Puskesmas (bukti)
Kebijaksanaan/rencana untuk kebutuhan sarana

2
prasarana kedepan
Kebijakan rencana/ploting 1 tahun ke depan untuk

3
peningkatan profesional (kopmpetensi) pegawai
Kebijakan/rencana untuk meningkatkan suasana

4
kerja yang nyaman, aman dan kondusif
Rencana untuk meningkatkan kerjasama lintas

5
sektoral
Usaha-usaha apa yang dilakukan untuk

mendapatkan image puskesmas dalam
6
memberikan pelayanan yang ramah, cepat dan
dapat di ukur
Bagaimana menetapkan kebijakan mutu agar

7
karyawan komitmen terhadap kebijakan mutu
Bagaimana hasil pencapaian SPM, indikator

8
pelayanan klinis, manajemen resiko (bukti)
Bentuk komunikasi dan koordinasi inernal, lintas

program dan lintas sektor (bukti) dan pengarahan
9
kepada pemegang program atau pelaksana
program
Bagaimana sistem delegasi dan wewenang di

10
puskesmas ini (bentuk dan bukti)
Bagaimana hasil survey kepuasan pelanggan dan

11
tindak lanjutnya (bukti)
Monitoring dan evaluasi UKM, UKP, Jejaring dan

12
TU (bentuk dan bukti)
Kebijakan atau SK tentang tupoksi pegawai yang

13
sesai dengan pendidkan, dan kompetensi (bukti)
No Daftar Pertanyaan Komentar Rekomendasi
Bagaimana bentuk penyusunan RUK-RPK dan

sejauh mana keterlibatan Kepala Puskesmas
14
(bentuk dan bukti) apakah sudah mecerminkan
kebutuhan masyarakat
Bagaimana model pembinaan (reward dan

15
punisment) kepada karyawan (Bentuk dan Bukti)
Bagaimana akses dan pelaksanaan kegiatan

16 Puskesmas cth akses terhadap informasi, layanan
dan upaya mengatasi masalah
Inovasi peluang pengembangan berdasarkan

17 kebutuhan prioritas
Bagaimana bentuk hak dan kewajiban pengguna

18
serta pemenuhannya
Hubungan kerjasama lintas program dan lintas

19
sektor
20 Evaluasi strutur organisasi Puskesmas (bukti)
Dokumen eksternal sebagai acuan/referesni

21
kegiatan
Bagaimana peran puskesmas sebagai fasilitator

22
pembangunan berwawasan kesehatan?
Audit Internal ke : Pra Survey Akreditasi

Periode :1
Sasaran yang diaudit : Kepegawaian/TU/Kearsipan
No Daftar Pertanyaan Komentar
SK tentang karyawan Puskesmas kususnya di Tata

usaha (dari Ka-subag TU, kepegawaian, pengelola
1 barang, keuangan, IT, driver, pengadministrasi
umum) sudah sesuai dengan tupoksi nya (bentuk
dan bukti)
Bagaimana bentuk dokumen Kompetensi pegawai
2
dan apakah terup-date ? (bukti)
Bagaimana bentuk dokume Job Diskription yang ada
3
di Puskesmas (bukti)
Bagimana bentuk dokumen atau file pegawai (bukti
4
bahwa sudah ter up-date)
Bagaimana bila ada karyawan baru atau pergantian

5 pemegang program? Adakah KAK? Sudahkan di
orientasi pegawai? Bukti /notulen orientasi
Pedoman atau SOP yang dijalankan di

6
TU/kearsipan/kepegawaian
Apakah setiap rapat terdokumntasikan dengan baik?
7
Bukti dokuemntasi
8 Apakah lingkungan kerja ringkas, rapi, resik.

Bentuk monitoring kehadiran pegawai, fungsi nya
9 sebagai apa (berkaitan dengan reward dan
punisment)
Mekanisme pengajuan seminar, pelatihan atau
10
pendidikan
Bagaimana pemenuhan terhadap pemenuhan

11
perijinan Puskesmas (buki ijin pendirian Puskesmas)
Bagaimana Pemenuhan terhadap persyaratan

12 ketenagaan (Ijazah,SIK/STR)
Bagaimana mekanisme pengendalian

dokumen/pelaporan di TU dan bagaimana
14
memudahkan dalam pencarian jika akan
menggunakan dokumen tersebut
Bagaimana bentuk pengelolaan data dan informasi

15
(pendokumnetasikan)
Bagaimana bentuk mekanisme erta evaluasi kontrak
16 dengan pihak ketiga (cth : claning
service/pengaddan barang dan jasa)
Bagaimana bentuk MOU dengan rumah sakit?
17
Jumlah yang sudah MOU? Kurang atau tidak?
Bagaimana bentuk tugas dan peran serta

18 penaggung jawab program/karyawan serta
monitoring kinerja dan evaluasinya (bukti)
Bagaimana bentuk tugas dan peran serta lintas
19 sektor serta bentk monitoring kinerja dan evaluasi
lintas sektor (Bukti)
Bagaimana analisis bebean tenaga kerja dan adanya

bukti/alasan untuk penambahan tenaga (misal
20
pengadministrasi umum adakah bukti kekurangan
tenaga)
bentuk Bukti evaluasi uraian tugas karyawan serta

21 rencana tindak lanjut (penilaian kinerja individu dan
organisasi)
Bukti rencana pengembangan kmpetensi pegawai

22
dan evaluasi pasca pelatihan
Dampak negatif kegiatan puskesmas ? Upaya

23
pencegahan dan tindak lajut?

24
kegiatan
Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan

25 penggunaan APAR? Terangkan !
Mengetahui Dibuat oleh,

Lead Auditor Auditor
Tgl:
No. Form : CM-MR-52

Tgl. Terbit : 2-Juni-08
Revisi : 00
No. Form : CM-MR-52

Tgl. Terbit : 2-Juni-08
Revisi : 00

Periode :1
Sasaran yang diaudit: Inventaris barang, belanja dan keuangan
Bukti job discreption dan SK yang

menunjuk sebagai pengelola
1
barang/inventaris dan pengelola keuangan
(bendahara penerima & pengeluran)
Bukti jadwal, monitoring dan tindak lanjut

2
pemeliharaan sarpras dan pemehuhannya
Bukti jadwal monitoring dan tindak lanjut

3 pemeliharaan alat-medis dan non medis
dan pemenuhannya
Bagaimana metode penginventarisan
4
barang berikut bktinya
Bagaimana bentuk prosedur pemeliharaan
3
barang dan service
Bagaimana bentuk pengendaliaan
4
persediaan bahan habis pakai
Bagaimana prosedur kalibrasi dan bentuk
5
monitoring evaluasi
Bagaimana penanganan bantuan perlatan
6
serta buktinya
Bagaimana prsedur pendistribusian
7
barang
Bagaimana bentuk penanganan barang

8
yang rusak dan pendokumnetasiannya
9 Bagaimana pemilihan dan evaluasi suplier

Bagaimana bentuk stock opname? Apaka

10 sudah pernah dilakukan cross cek antara
system komputer dan manual
Respon time pelaporan dan tindak lanjut

11
service atau kerusakan barang/alat
Bagaimana pedoman pengelolaan
12
keuangan (bukti)
Bagaimana sistem audit keuangan di
13 Puskesmas Gamping I (SPO, bukti dan
jadwal)
14 Protap pemeriksaan keuangan (audit)
Bagaimana panduan sistem pembukuan/

15
pendokumentasian keuangan
16 Panduan penggunaan anggaran
Dokumen eksternal sebagai

17 acuan/referesni kegiatan barang dan
keuangan
Taukah anda Cara cuci tangan yang
18 benar, dan penggunaan APAR?
Terangkan !

Tgl:

Periode :1
Kelompok yang diaudit : upaya P2PL dan Kesling
Bukti job discreption dan SK yang menunjuk

sebagai penaggung jawab ataupun staf di
bagian P2PL, KESLING dan bagaimana
1
evaluasi terhadap pelaksaanaan tugas? (untuk
penanggung jawab baru sudahkah di orientasi
program) (STR/SIP???)
ada uraian tugas upaya P2PL
SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di P2PL
2 dan Kesling sudah sinkron dengan kegiatan
atau SOP? Pedoman tersedia, sudah seusi dengan KAK, RPK, SOP
Pelaksanaan SPO yang berlaku di P2PL dan
kesling? cek kesesuan dengan kegiatan yang
3 sudah dilakukan sudahkah dilakukan
mnitoring, evaluasi ?(bisa cek melalui daftar
tilik jika ada)
Penangaanan limbah ? Dampak negatif

4 kegiatan puskesmas ? Serta evaluasi kontrak
pihak ke 3
Evaluasi dan tindak lanjut akan kegitan yang

5
sudah dilakukan
Bagaimana cara mengndentifikasi Kebutuhan

6 dan harapan masyarakat maupun sasaran dari
Upaya Puskesmas
Bagaimana bentuk Komunikasi yang perlu

dilakukan untuk menyampaikan informasi
7
tentang Upaya Puskesmas kepada
masyarakat
Bagaimana bentuk Komunikasi dan koordinasi

8 perlu juga dilakukan kepada lintas program
maupun lintas sector terkait.
Bagaimana cara mendapatkan umpan balik

dari masyarakat? Dokumen hasil identifikasi
9
umpan balik, analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil identifikasi umpan balik
Bagaimana cara Penanggungjawab Upaya

Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi
peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan
10
kegiatan Upaya Puskesmas (identifikasi-
Pembahasan-evaluasi-tindak lanjut dan
sosialisasi)
Penjelasan Penanggungjawab Upaya
Puskesmas memastikan Pelaksanaan
Kegiatan secara professional dan tepat waktu,
tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan
11
Upaya Puskesmas, kebutuhan dan harapan
masyarakat (bukti)
Cara/SPO agar Masyarakat, kelompok

masyarakat, individu yang menjadi sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait
12 mendapatkan akses informasi yang jelas
tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan,
dan jadual pelaksanaan kegiatan.
(implementasi)
Bagaimana agar Sasaran Kegiatan Upaya

Puskesmas memperoleh akses yang mudah
13
untuk tepat waktu berperan aktif pada saat
pelaksanaan kegiatan.
Bagaimana Mnitoring, evaluasi dan tindak

14 lanjut akan hambatan dan permasalahan
pelaksanaan kegiatan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas

melakukan evaluasi terhadap kinerja
pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas
15 dalam mencapai tujuan dan memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
(yang dinilai indikator kinerja) bukti evaluasi
dan tindak lanjut
16 kegiaatan
Tujuan, sasaran, tata nilai program, sosialisai
17 dan tindak lanjut setelah sosialisasi (bisa
Berupa KAK)
Penanggungjawab Upaya Puskesmas
mengupayakan minimalisasi risiko
18 pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan
(identifiksi resiko-upaya pencegahan-bukti)
Bagaimana bentuk Penanggungjawab Upaya

Puskesmas dalam memfasilitasi
pemberdayaan masyarakat dan sasaran dalam
19
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai
dengan evaluasi.
Perencanaan kegiatan Upaya Puskesmas

disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas
20 dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat. (bukti ruk
dan rpk)
Bagaimana bentuk dan hasil evaluasi
program? Apakah terjadwal dalam evaluasinya
21 ? Dalam perbaikan melibatkan linsek?
Bentuk peran serta upaya kesehatan

masyarakat atau pihak lain dalam memperbaiki
22 kinerja dengan memberikan pelayanan yang
lebih baik kepada sasaran.
23 Taukah anda Cara cuci tangan yang benar,

dan penggunaan APAR? Terangkan !
Bagaimana hasil kepuasan pelanggan

semester 1, apakah ada rencana perbaikan?
24

Tgl:
engan KAK, RPK, SOP

Periode :1
Kelompok yang diaudit : Promkes

sebagai penaggung jawab ataupun staf Promkes
1 dan bagaimana evaluasi terhadap pelaksaanaan
tugas? (untuk penanggung jawab baru sudahkah di
orientasi program) STR/SIP?
SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di Promkes

2
sudah sinkron dengan kegiatan atau SOP?
Palaksanaan SPO yang berlaku di Promkes? cek

kesesuan dengan kegiatan yang sudah dilakukan
3
sudahkah dilakukan mnitoring, evaluasi ?(bisa cek
melalui daftar tilik jika ada)
Bagaimana perencanaan Promkes yang akan

4
dilakukan? (bukti)
Bukti dan kelengkapan setelah melaksanakan

5 Promkes dan cara mengukur agar sasaran mengerti
apa yang suda di sampaikan
Evaluasi dan tindak lanjut akan kegitan yang sudah

6
dilakukan
Bagaimana cara mengndentifikasi Kebutuhan dan

7 harapan masyarakat maupun sasaran dari Upaya
Puskesmas
Bagaimana bentuk Komunikasi yang perlu dilakukan

8 untuk menyampaikan informasi tentang Upaya
Puskesmas kepada masyarakat
Bagaimana bentuk Komunikasi dan koordinasi perlu

9 juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas
sector terkait.
Bagaimana cara mendapatkan umpan balik dari

masyarakat? Dokumen hasil identifikasi umpan
10
balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik
Bagaimana cara Penanggungjawab Upaya

Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi
11 peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan
kegiatan Upaya Puskesmas (identifikasi-
Pembahasan-evaluasi-tindak lanjut dan sosialisasi)
Penjelasan Penanggungjawab Upaya Puskesmas

memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara
professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai
12 dengan tujuan kegiatan Upaya Puskesmas,
kebutuhan dan harapan masyarakat (bukti)
Cara/SPO agar Masyarakat, kelompok masyarakat,

individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait mendapatkan akses informasi
13
yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan,
tahapan, dan jadual pelaksanaan kegiatan.
(implenentasi)
Bagaimana agar Sasaran Kegiatan Upaya

Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk
14
tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan
kegiatan.
Bagaimana Mnitoring, evaluasi dan tindak lanjut

15 akan hambatan dan permasalahan pelaksanaan
kegiatan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan
Upaya Puskesmas dalam mencapai tujuan dan
16
memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran. (yang dinilai indikator kinerja)
bukti evaluasi dan tindak lanjut
Metode atau media apa saja yang sudah dilakukan

penanggung jawab untuk memaksimalkan peran
17 Promkes sebagai ujung tombak pembangunan
kesehatan? Apakah terupdate jika anda
menggunakan media eletronik?

18 kegiatan

penggunaan APAR?
19

Tgl:

Periode :1
Kelompok yang diaudit : KIA-KB & Jejaring
No Daftar Pertanyaan
Bukti job discreption dan SK yang menunjuk sebagai penaggung jawab

ataupun staf di bagian KIA-KB dan Jejaring dan bagaimana evaluasi
1
terhadap pelaksaanaan tugas? (untuk penanggung jawab baru sudahkah
di orientasi program) STR/SIP?
SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di KIA-KB dan jejaring sudah
2
sinkron dengan kegiatan atau SOP?
Palaksanaan SPO yang berlaku di KIA-KB dan Jejaring? cek kesesuan

3 dengan kegiatan yang sudah dilakukan sudahkah dilakukan mnitoring,
evaluasi ?(bisa cek melalui daftar tilik jika ada)
Bagaimana indikator pelayanan medis di KIA-KB? Bentuk Monitoring dan

4
evaluasi?
Bagaimana pengisiaa rekam medik KIA-KB, anamnesa dan terapi ? Surat

5
persetujuan tindakan? (Observasi rekam medis salh satu pasien)
Bagaimana pengendalian obat, vaksin, kartu stok, obat kadaluwarsa dan

6
jadwal sterilisasi
bagaimana penanganan limbah medis dan non medis dan pemeliharaan

7
alat
sudahkah Kalibarasi alat (bukti sertifikat) ? pernakah Uji swab kuman

8
pada alat yang sudah di sterilisasi?
Monitoring dan pengendalian obat-oabt emergensi (daftar-ed-stok

9
minimal)
Bagaimana pengendalian suhu vaksin? Bagaimana pelayanan untuk

10
kondisi darurat (Listrik mati) ? Taukah anda cara menghidupkan genset?
Bagaimana menggunakan APD yang benar pada saat melakukan

11
tindakan, apa saja saat menggunakan APD?
12 Evaluasi dan tindak lanjut akan kegitan yang sudah dilakukan
Bagaimana cara mengndentifikasi Kebutuhan dan harapan masyarakat

13
maupun sasaran dari Upaya Puskesmas
Bagaimana bentuk Komunikasi yang perlu dilakukan untuk

14
menyampaikan informasi tentang Upaya Puskesmas kepada masyarakat
Bagaimana bentuk Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan

15
kepada lintas program maupun lintas sector terkait.
Bagaimana cara mendapatkan umpan balik dari masyarakat? Dokumen

16 hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik
Bagaimana cara Penanggungjawab Upaya Puskesmas mengidentifikasi

dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan
17
Upaya Puskesmas (identifikasi-Pembahasan-evaluasi-tindak lanjut dan
sosialisasi)
Penjelasan Penanggungjawab Upaya Puskesmas memastikan

Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat
sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan Upaya Puskesmas, kebutuhan
18
dan harapan masyarakat (bukti)
Cara/SPO agar Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi

sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses
19
informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan
jadual pelaksanaan kegiatan. (implenentasi)
Bagaimana agar Sasaran Kegiatan Upaya Puskesmas memperoleh

20 akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat
pelaksanaan kegiatan.
Bagaimana Mnitoring, evaluasi dan tindak lanjut akan hambatan dan

21
permasalahan pelaksanaan kegiatan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi terhadap

kinerja pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas dalam mencapai tujuan
22
dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran. (yang dinilai
indikator kinerja) bukti evaluasi dan tindak lanjut
Dokumen eksternal sebagai acuan/referesni kegiatan

23
Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan penggunaan APAR?
24
Bagaimana sistem rujukan internal dan eksternal di KIA-KB? (Kesiapan

SDM dan Peralatan jika harus di rujuk menggunakan Ambulance)
25
Bagaimana hasil kepuasan pelanggan semester 1, apakah ada rencana

perbaikan?
26
Jejaring
Bagaimana kegiatan dan pendokumentasi identifikasi jaringan & jejaring
faskes di wialayah kerja
27
28 Bagaimana kegiatan dan pendokumentasi pembinaan jaringan & jejaring
faskes, jadwal pembinaan dan penaggung jawab pembinaan
Dokumntasi kegiatan pelaksana pembinaaan jaringan dan jejaring faskes
29
30 Bagaimana tindak lanjut kegiatan pembinaan

31
32 Bagaimana pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring serta pelaporan

dan umpan balik dari jaringan dan jejaring yang di bina
33 Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan penggunaan APAR?
Terangkan !
Taukah anda tentang hak dan kewajiban pasien ? Pernahkah anda

menyampaiakan hak dan kewajiban pasien?
34
Mengetahui
Lead Auditor
UDIT INTERNAL
Komentar
Komentar
Komentar
Komentar
Dibuat oleh,
Auditor
Tgl:

Periode :1
Kelompok yang diaudit : Gizi
Bukti job discreption dan SK yang menunjuk sebagai

penaggung jawab ataupun staf di bagian Gizi dan
1
bagaimana evaluasi terhadap pelaksaanaan tugas?
(STR/SIP???)
ada
SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di GIZI sudah
2 sinkron dengan kegiatan atau SOP? (implementasi di
lapanagan) Belum ada kesesuaian antara SOP dengan pelaksa
Pelaksanaan SPO yang berlaku di Gizi ? cek kesesuan

dengan kegiatan yang sudah dilakukan sudahkah
3
dilakukan mnitoring, evaluasi ?(bisa cek melalui daftar tilik
jika ada)
diambil Sampel SPO tentang penatalaksaan diit Ren
Bagaimana indikator pelayanan medis di Gzi? Bentuk

4
Monitoring dan evaluasi?
Belum dilakukan pengukuran indikator mutu
Bagaimana pencatatan rekam medis gizi ? Anamnesa,
5 pemeriksaan, terapi? (Observasi rekam medis salh satu
pasien)
Evaluasi dan tindak lanjut akan kegitan yang sudah

6
dilakukan
Bagaimana cara mengndentifikasi Kebutuhan dan

7 harapan masyarakat maupun sasaran dari Upaya
Puskesmas
Bagaimana bentuk Komunikasi yang perlu dilakukan

8 untuk menyampaikan informasi tentang Upaya
Puskesmas kepada masyarakat
Bagaimana bentuk Komunikasi dan koordinasi perlu juga

9 dilakukan kepada lintas program maupun lintas sector
terkait.
Bagaimana cara mendapatkan umpan balik dari

masyarakat? Dokumen hasil identifikasi umpan balik,
10
analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan
balik
Bagaimana cara Penanggungjawab Upaya Puskesmas

mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif
11 perbaikan penyelenggaraan kegiatan Upaya Puskesmas
(identifikasi-Pembahasan-evaluasi-tindak lanjut dan
sosialisasi)
Penjelasan Penanggungjawab Upaya Puskesmas

memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional
dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan
12 kegiatan Upaya Puskesmas, kebutuhan dan harapan
masyarakat (bukti)
Cara/SPO agar Masyarakat, kelompok masyarakat,

individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas
13 sektor terkait mendapatkan akses informasi yang jelas
tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadual
pelaksanaan kegiatan. (implementasi)
Bagaimana agar Sasaran Kegiatan Upaya Puskesmas

14 memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu
berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.
Bagaimana Mnitoring, evaluasi dan tindak lanjut akan

15
hambatan dan permasalahan pelaksanaan kegiatan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan Upaya
16 Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran. (yang
dinilai indikator kinerja) bukti evaluasi dan tindak lanjut
Dokumen eksternal sebagai acuan/referesni kegiaatan
17
Tujuan, sasaran, tata nilai program, sosialisai dan tindak

18 lanjut setelah sosialisasi (bisa Berupa KAK)
Penanggungjawab Upaya Puskesmas mengupayakan

minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap
19 lingkungan (identifiksi resiko-upaya pencegahan-bukti)
Bagaimana bentuk Penanggungjawab Upaya

Puskesmas dalam memfasilitasi pemberdayaan
masyarakat dan sasaran dalam mulai dari perencanaan,
20
pelaksanaan, sampai dengan evaluasi.
Perencanaan kegiatan Upaya Puskesmas disusun

21 berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu
pada pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat. (bukti ruk dan rpk)
Bagaimana bentuk dan hasil evaluasi program? Apakah
terjadwal dalam evaluasinya ? Dalam perbaikan
22 melibatkan linsek?
Bentuk peran serta upaya kesehatan masyarakat atau

pihak lain dalam memperbaiki kinerja dengan
23 memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Taukah anda tentang hak dan kewajiban pasien ?

Pernahkah anda menyampaiakan hak dan kewajiban
24 pasien?

penggunaan APAR? Terangkan !
25
Bagaimana hasil kepuasan pelanggan semester 1,

apakah ada rencana perbaikan?
26

Tgl:
antara SOP dengan pelaksaan
tang penatalaksaan diit Rendah garam sudah sesuai
uran indikator mutu


Periode :1
Kelompok yang diaudit : R. Obat dan Gudang Obat

sebagai penaggung jawab ataupun staf di bagian
1
Ruang Obat dan bagaimana evaluasi terhadap
pelaksaanaan tugas? (STR/SIP???)
SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di Obat sudah

2 sinkron dengan kegiatan atau SOP? (implementasi
di lapanagan)
Pelaksanaan SPO yang berlaku di Obat ? cek

3
Bagaimana indikator pelayanan medis di Obat?

4
Bentuk Monitoring dan evaluasi?
Jenis dan jumlah obat yang tersedia di formularium

5
Bagaimana penanganan resep yang masuk sampai

6 penyerahan (prosedur peresepan & pelayanan
obat)
Informasi yang di berikan kepada pasien saat

7 penyerahan obat (observasi saat penyerahaan
obat)
8 Bagaimana agar menjamin ketersediaan obat\
Jumlah stock apakah sama dengan realita

9
(khususnya psikotpik dan narkotik)
Penyimpanan dan prosedur penanganan obat
10
LASA?
11 Hasil dari supervisi dinkes?
Apakah ada obat ED yg masih disimpan ? Jika ada

12 bagaimana penangannya (identifikasi agar obat
yang tidak diserahkan adalah obat ED)
13 Check list perawatan alat dan suhu ruangan/kulkas
Apakah ada verifikasi obat dan identitas pasien

14
sebelum obat diserahkan pasien? Caranya?
15 Bagaimana tindakan penanganan ESO

Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medication
16 error
17 Monitoring obat-obat emergensi
Pelatihan bagi karyawan yang membantu di Obat

18
(bukti)
Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan
19 dan penyampaian obat kepada pasien
bagaimana bentuk Instruksi etiket, penggunaan dan

20
penyimapanan obat
Prosedur penggunaan obat yang di bawa pasien

21
dari rumah
22 LPLPO dan dokumen eksternal?

Pernahkah anda menyampaiakan hak dan
23
kewajiban pasien?

24

25
Bagaiamana sistem penaganan jika dokter

mersepkan obat tp di obat kosong?
26

Tgl:

Periode :1
Kelompok yang diaudit : Laborat

sebagai penaggung jawab ataupun staf di bagian
1
Labrorat dan bagaimana evaluasi terhadap
pelaksaanaan tugas? (STR/SIP???)
SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di Laborat

2 sudah sinkron dengan kegiatan atau SOP?
(implementasi di lapanagan)
Pelaksanaan SPO yang berlaku di Obat ? cek

3
Bagaimana indikator pelayanan medis di Laborat?

4
Bentuk Monitoring dan evaluasi?
Jenis pemeriksaan yang tersedia dan prosedurnya

5
Bagaimana Pengelolaan reagen, labeling,

6 penyimpanan, ketersediaan reagen esensial
Bagaimana Penetapan nilai normal dan rentang

7 nilai (penyampaian hasil kritis+Bukti)
Bagaimana Penanganan specimen berisiko tinggi

8
Bagaimana kah penggunaan APD? (observasi

9
apakah dalam pelayanan mengunakan APD)
Bagaimana pemisahan alat bersih dan alat kotor,
10
sterilisasi
Bagaimana Kalibrasi alat yang di gunakan (bukti

11
sudah di kalibrsi)
Bagaimana Penanganan B3B dan pembuangan
12 limbah
Bagaimana Penanganan obat/reagen yang

13
mendekati ED atau sudah ED
Dokumen eksternal sebagai acuan apa saja? Cek

14
kepemilikan!
Bagaimana pemeliharaan alat: inventarisasi alat

15 dan pemeliharaan
Ketepatan waktu penyerahan hasil (khusus

pemeriksaan yang sifatnya "cito" berapa lama
16
waktunya)
Bagaimana pelayanan di labortorium untuk

meminimalkan kekelirun dalam pengambilan
17
sampel (jika menggunakan no urut, konsisten
tidak?? Observasi
Sudahkah ruangan anda di sterilisasi?
18

19

Pernahkah anda menyampaiakan hak dan
20 kewajiban pasien?

21
MOU dengan laboratorium swasta luar? Apakah

22
ada?

Tgl:

Periode :1
Kelompok yang diaudit : GIGI

penaggung jawab ataupun staf di bagian BP.GIGI dan
1 bagaimana evaluasi terhadap pelaksaanaan tugas? (untuk
penanggung jawab baru sudahkah di orientasi program)
STR/SIP?
SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di BP.GIGI sudah

2
sinkron dengan kegiatan atau SOP?
Palaksanaan SPO yang berlaku di BP.GIGI ? cek kesesuan

3 dengan kegiatan yang sudah dilakukan sudahkah dilakukan
mnitoring, evaluasi ?(bisa cek melalui daftar tilik jika ada)
Bagaimana indikator pelayanan medis di BP.GIGI? Bentuk

4
Bagaimana pengisian rekam medik BP.GIGI, anamnesa

5 dan terapi ? Surat persetujuan tindakan? (Observasi rekam
medis salh satu pasien)
Bagaimana pengendalian obat, kartu stok, suhu

6
penyimapanan, obat kadaluwarsa dan jadwal sterilisasi
bagaimana penanganan limbah medis dan non medis dan

7
pemeliharaan alat
sudahkah Kalibarasi alat (bukti sertifikat) ? pernakah Uji
8 swab kuman pada alat yang sudah di sterilisasi?kapan +
bukti?
Monitoring dan pengendalian obat-oabt emergensi (daftar-
9
ed-stok minimal)
Bagaimana menggunakan APD yang benar pada saat
10
melakukan tindakan, apa saja saat menggunakan APD?
Bagaimana persiapan pelayanan untuk kondisi darurat
11
(listrik mati)
Adakah waktu "time-out" / persiapan sebelum melakukan
12
tindakan? Jelaskan…
13 Bagaimana sistem rujukan di BP.GIGI?

14
Bagaimana hasil kepuasan pelanggan semester 1, apakah

15 ada rencana perbaikan?

16

17 Pernahkah anda menyampaiakan hak dan kewajiban
pasien?
18 penggunaan APAR? Terangkan !
Mengetahui
Lead Auditor
NTERNAL
Komentar
Komentar
Dibuat oleh,
Auditor
Komentar
Tgl:

Periode :1
Kelompok yang diaudit : BP. UMUM
Bukti job discreption dan SK yang menunjuk sebagai penaggung

jawab ataupun staf di bagian BP. UMUM dan bagaimana evaluasi
1
terhadap pelaksaanaan tugas? (untuk penanggung jawab baru
sudahkah di orientasi program) STR/SIP?
SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di BP. UMUM sudah sinkron
2
dengan kegiatan atau SOP?
Palaksanaan SPO yang berlaku di BP. UMUM ? cek kesesuan

3 dengan kegiatan yang sudah dilakukan sudahkah dilakukan
mnitoring, evaluasi ?(bisa cek melalui daftar tilik jika ada)
Bagaimana indikator pelayanan medis di BP. UMUM? Bentuk

4
Bagaimana pengisiaa rekam medik BP. UMUM, anamnesa dan

5 terapi ? Surat persetujuan tindakan? (Observasi rekam medis salh
satu pasien)
Bagaimana pengendalian obat, kartu stok, suhu penyimapanan,

6
obat kadaluwarsa dan jadwal sterilisasi
bagaimana penanganan limbah medis dan non medis dan

7
pemeliharaan alat
sudahkah Kalibarasi alat (bukti sertifikat) ? pernakah Uji swab

8
kuman pada alat yang sudah di sterilisasi?kapan + bukti?
Monitoring dan pengendalian obat-oabt emergensi (daftar-ed-stok

9
minimal)
Bagaimana menggunakan APD yang benar pada saat melakukan
10
tindakan, apa saja saat menggunakan APD?
11 Bagaimana persiapan pelayanan untuk kondisi darurat (listrik mati)
Adakah waktu "time-out" / persiapan sebelum melakukan tindakan?

12
Jelaskan…
Bagaimana sistem rujukan internl dan eksternal di BP. UMUM?
(Kesiapan SDM dan Peralatan jika harus di rujuk menggunakan
25 Ambulance)

14
Bagaimana hasil kepuasan pelanggan semester 1, apakah ada

rencana perbaikan?
15

16
Taukah anda tentang hak dan kewajiban pasien ? Pernahkah anda

17 menyampaiakan hak dan kewajiban pasien?
Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan penggunaan

18 APAR? Terangkan !
Mengetahui
Lead Auditor
NTERNAL
Komentar
Komentar
Dibuat oleh,
Auditor
Komentar
Tgl:

Periode :1
Kelompok yang diaudit : Pendaftaran dan kasir

penaggung jawab ataupun staf di bagian Pendaftaran dan
1 kasir dan Jejaring dan bagaimana evaluasi terhadap
pelaksaanaan tugas? (untuk penanggung jawab baru
sudahkah di orientasi program) STR/SIP?
SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di Pendaftaran dan

2
kasir sudah sinkron dengan kegiatan atau SOP?
Palaksanaan SPO yang berlaku di Pendaftaran dan kasir ?

cek kesesuan dengan kegiatan yang sudah dilakukan
3
sudahkah dilakukan mnitoring, evaluasi ?(bisa cek melalui
daftar tilik jika ada)
Bagaimana indikator pelayanan medis di Pendaftaran dan

4
kasir? Bentuk Monitoring dan evaluasi?
Apa saja informasi yang ada di Pendaftaran? (Papan

5 informasi, papan tarif, hak dan kewajiban pasien, dan
tahapan pelayanan)
Bagaimana proses pendaftaran, apakah memudahkan bagi

6
pasien yang memiliki kendala
Bagaimana penaganan pasien yang memiliki perbedaan

7
bahasa, sosial ataupun budaya?
8 Bagaimana kelengakapan RM (observasi sala satu RM)

Selain identitas pasien, apakah petugas menambahkan no

9 hp sebagai kelengkapan identitas? Apakah selalu di update
/ di tnyakan kepada pasien apakah n nya ganti?
10 Bagaimana menggunakan APD ?
11 Bagaimana penanganan RM yang inaktif (massa retensi)
Apakah semua RM sudah ada paraf,nama terang

12
pemeriksa?
Bagaimana sistem register di pendaftaran? (observasi RM,

untuk mengetahui ketepatan Register meliputi nama, no
13 RM, jenis pasien)
Apakah petgas sudah memberikan informasi mengenai tarif

14
secara jelas
Bagaimana hasil kepuasan pelanggan semester 1, apakah

ada rencana perbaikan?
15

16

Pernahkah anda menyampaiakan hak dan kewajiban
17
pasien?

18
Observasi karcis pasien dan cocokan dengan register

pembayaran pasien
19
Mengetahui
Lead Auditor
UDIT INTERNAL
y Akreditasi
an dan kasir
Komentar
Komentar
Komentar
Dibuat oleh,
Auditor
Tgl:

2.daftar Bantu Pertanyaan Audit Internal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2.daftar Bantu Pertanyaan Audit Internal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CHECKLIST AUDIT INTERNAL

No Daftar Pertanyaan Komentar Rekomendasi

Persyaratan Kepala Puskesmas dilihat dari

Kebijaksanaan/rencana untuk kebutuhan sarana

Kebijakan rencana/ploting 1 tahun ke depan untuk

Kebijakan/rencana untuk meningkatkan suasana

Rencana untuk meningkatkan kerjasama lintas

Usaha-usaha apa yang dilakukan untuk

Bagaimana menetapkan kebijakan mutu agar

Bagaimana hasil pencapaian SPM, indikator

Bentuk komunikasi dan koordinasi inernal, lintas

Bagaimana sistem delegasi dan wewenang di

Bagaimana hasil survey kepuasan pelanggan dan

Monitoring dan evaluasi UKM, UKP, Jejaring dan

Kebijakan atau SK tentang tupoksi pegawai yang

Bagaimana bentuk penyusunan RUK-RPK dan

Bagaimana model pembinaan (reward dan

Bagaimana akses dan pelaksanaan kegiatan

Inovasi peluang pengembangan berdasarkan

Bagaimana bentuk hak dan kewajiban pengguna

Hubungan kerjasama lintas program dan lintas

20 Evaluasi strutur organisasi Puskesmas (bukti)

Dokumen eksternal sebagai acuan/referesni

Bagaimana peran puskesmas sebagai fasilitator

Audit Internal ke : Pra Survey Akreditasi

Sasaran yang diaudit : Kepegawaian/TU/Kearsipan

No Daftar Pertanyaan Komentar

SK tentang karyawan Puskesmas kususnya di Tata

Bagaimana bila ada karyawan baru atau pergantian

Pedoman atau SOP yang dijalankan di

8 Apakah lingkungan kerja ringkas, rapi, resik.

Bagaimana pemenuhan terhadap pemenuhan

Bagaimana Pemenuhan terhadap persyaratan

Bagaimana mekanisme pengendalian

Bagaimana bentuk pengelolaan data dan informasi

Bagaimana bentuk tugas dan peran serta

Bagaimana analisis bebean tenaga kerja dan adanya

bentuk Bukti evaluasi uraian tugas karyawan serta

Bukti rencana pengembangan kmpetensi pegawai

Dampak negatif kegiatan puskesmas ? Upaya

Dokumen eksternal sebagai acuan/referesni

Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan

Mengetahui Dibuat oleh,

No. Form : CM-MR-52

No. Form : CM-MR-52

Audit Internal ke : Pra Survey Akreditasi

Sasaran yang diaudit: Inventaris barang, belanja dan keuangan

No Daftar Pertanyaan Komentar

Bukti job discreption dan SK yang

Bukti jadwal, monitoring dan tindak lanjut

Bukti jadwal monitoring dan tindak lanjut

Bagaimana bentuk penanganan barang

9 Bagaimana pemilihan dan evaluasi suplier

Bagaimana bentuk stock opname? Apaka

Respon time pelaporan dan tindak lanjut

14 Protap pemeriksaan keuangan (audit)

Bagaimana panduan sistem pembukuan/

16 Panduan penggunaan anggaran

Dokumen eksternal sebagai

Mengetahui Dibuat oleh,

Audit Internal ke : Pra Survey Akreditasi

Kelompok yang diaudit : upaya P2PL dan Kesling

No Daftar Pertanyaan Komentar