CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Audit Internal ke : Pra Survey Akreditasi

Periode :1

Sasaran yang diaudit : Top Management

No Daftar Pertanyaan

Persyaratan Kepala Puskesmas dilihat dari

1
permenkes no 75 ttng Puskesmas (bukti)
Kebijaksanaan/rencana untuk kebutuhan sarana
2
prasarana kedepan

Kebijakan rencana/ploting 1 tahun ke depan untuk

3
peningkatan profesional (kopmpetensi) pegawai

Kebijakan/rencana untuk meningkatkan suasana

4
kerja yang nyaman, aman dan kondusif

Rencana untuk meningkatkan kerjasama lintas

5
sektoral

Usaha-usaha apa yang dilakukan untuk

6 mendapatkan image puskesmas dalam memberikan
pelayanan yang ramah, cepat dan dapat di ukur

Bagaimana menetapkan kebijakan mutu agar

7
karyawan komitmen terhadap kebijakan mutu
Bagaimana hasil pencapaian SPM, indikator
8
pelayanan klinis, manajemen resiko (bukti)
Bentuk komunikasi dan koordinasi inernal, lintas
program dan lintas sektor (bukti) dan pengarahan
9
kepada pemegang program atau pelaksana
program
Bagaimana sistem delegasi dan wewenang di
10
puskesmas ini (bentuk dan bukti)
Bagaimana hasil survey kepuasan pelanggan dan
11
tindak lanjutnya (bukti)
Monitoring dan evaluasi UKM, UKP, Jejaring dan TU
12
(bentuk dan bukti)
Kebijakan atau SK tentang tupoksi pegawai yang
13
sesai dengan pendidkan, dan kompetensi (bukti)
No Daftar Pertanyaan

Bagaimana bentuk penyusunan RUK-RPK dan

sejauh mana keterlibatan Kepala Puskesmas
14
(bentuk dan bukti) apakah sudah mecerminkan
kebutuhan masyarakat

Bagaimana model pembinaan (reward dan

15
punisment) kepada karyawan (Bentuk dan Bukti)

Bagaimana akses dan pelaksanaan kegiatan

16 Puskesmas cth akses terhadap informasi, layanan
dan upaya mengatasi masalah

Inovasi peluang pengembangan berdasarkan

17 kebutuhan prioritas

Bagaimana bentuk hak dan kewajiban pengguna

18
serta pemenuhannya
Hubungan kerjasama lintas program dan lintas
19
sektor

20 Evalasi strutur organisasi Puskesmas (bukti)

Dokumen eksternal sebagai acuan/referesni

21
kegiatan

Bagaimana peran puskesmas sebagai fasilitator

22
pembangunan berwawasan kesehatan?
Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan
25 penggunaan APAR? Terangkan !

Mengetahui
Lead Auditor
CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Komentar
 Komentar

Dibuat oleh,
Auditor

Tgl:
 CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Audit Internal ke : Pra Survey Akreditasi

Periode :1

Sasaran yang diaudit : Kepegawaian/TU/Kearsipan

No Daftar Pertanyaan Komentar

SK tentang karyawan Puskesmas kususnya di Tata

usaha (dari Ka-subag TU, kepegawaian, pengelola
1 barang, keuangan, IT, driver, pengadministrasi
umum) sudah sesuai dengan tupoksi nya (bentuk
dan bukti)
Bagaimana bentuk dokumen Kompetensi pegawai
2
dan apakah terup-date ? (bukti)
Bagaimana bentuk dokumen Job Diskription yang
3
ada di Puskesmas (bukti)
Bagimana bentuk dokumen atau file pegawai (bukti
4
bahwa sudah ter up-date)

Bagaimana bila ada karyawan baru atau pergantian

5 pemegang program? Adakah KAK? Sudahkan di
orientasi pegawai? Bukti /notulen orientasi

Pedoman atau SOP yang dijalankan di

6
TU/kearsipan/kepegawaian
Apakah setiap rapat terdokumntasikan dengan
7
baik? Bukti dokuemntasi

8 Apakah lingkungan kerja ringkas, rapi, resik.

Bentuk monitoring kehadiran pegawai, fungsi nya

9 sebagai apa (berkaitan dengan reward dan
punisment)
Mekanisme pengajuan seminar, pelatihan atau
10
pendidikan

Bagaimana pemenuhan terhadap pemenuhan

11 perijinan Puskesmas (buki ijin pendirian
Puskesmas)
Bagaimana Pemenuhan terhadap persyaratan
12 ketenagaan (Ijazah,SIK/STR)
No Daftar Pertanyaan Komentar

Bagaimana mekanisme pengendalian

dokumen/pelaporan di TU dan bagaimana
14
memudahkan dalam pencarian jika akan
menggunakan dokumen tersebut
No Daftar Pertanyaan Komentar

Bagaimana bentuk pengelolaan data dan informasi

15
(pendokumnetasikan)
Bagaimana bentuk mekanisme erta evaluasi kontrak
16 dengan pihak ketiga (cth : claning
service/pengaddan barang dan jasa)
Bagaimana bentuk MOU dengan rumah sakit?
17
Jumlah yang sudah MOU? Kurang atau tidak?

Bagaimana bentuk tugas dan peran serta

18 penaggung jawab program/karyawan serta
monitoring kinerja dan evaluasinya (bukti)
Bagaimana bentuk tugas dan peran serta lintas
19 sektor serta bentk monitoring kinerja dan evaluasi
lintas sektor (Bukti)
Bagaimana analisis bebean tenaga kerja dan
adanya bukti/alasan untuk penambahan tenaga
20
(misal pengadministrasi umum adakah bukti
kekurangan tenaga)
bentuk Bukti evaluasi uraian tugas karyawan serta
21 rencana tindak lanjut (penilaian kinerja individu dan
organisasi)

Bukti rencana pengembangan kmpetensi pegawai

22
dan evaluasi pasca pelatihan

Dampak negatif kegiatan puskesmas ? Upaya

23
pencegahan dan tindak lajut?

Dokumen eksternal sebagai acuan/referesni

24
kegiatan

Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan

25 penggunaan APAR? Terangkan !

Mengetahui Dibuat oleh,

Lead Auditor Auditor

Tgl:
No Daftar Pertanyaan Komentar

No. Form : CM-MR-52

Tgl. Terbit : 2-Juni-08
Revisi : 00
No Daftar Pertanyaan Komentar

No. Form : CM-MR-52

Tgl. Terbit : 2-Juni-08
Revisi : 00
 CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Audit Internal ke : Pra Survey Akreditasi

Periode :1

Sasaran yang diaudi: Inventaris barang, belanja dan keuangan

No Daftar Pertanyaan Komentar

Bukti job discreption dan SK yang menunjuk

sebagai pengelola barang/inventaris dan
1
pengelola keuangan (bendahara penerima &
pengeluran)

Bukti jadwal, monitoring dan tindak lanjut

2
pemeliharaan sarpras dan pemehuhannya

Bukti jadwal monitoring dan tindak lanjut

3 pemeliharaan alat-medis dan non medis dan
pemenuhannya
Bagaimana metode penginventarisan barang
4
berikut bktinya
Bagaimana bentuk prosedur pemeliharaan
3
barang dan service
Bagaimana bentuk pengendaliaan persediaan
4
bahan habis pakai
Bagaimana prosedur kalibrasi dan bentuk
5
monitoring evaluasi
Bagaimana penanganan bantuan perlatan serta
6
buktinya

7 Bagaimana prsedur pendistribusian barang

Bagaimana bentuk penanganan barang yang

8
rusak dan pendokumnetasiannya

9 Bagaimana pemilihan dan evaluasi suplier

Bagaimana bentuk stock opname? Apaka

10 sudah pernah dilakukan cross cek antara
system komputer dan manual

Respon time pelaporan dan tindak lanjut

11
service atau kerusakan barang/alat
No Daftar Pertanyaan Komentar

Bagaimana pedoman pengelolaan keuangan

12
(bukti)

Bagaimana sistem audit keuangan di

13
Puskesmas Gamping I (SPO, bukti dan jadwal)

14 Protap pemeriksaan keuangan (audit)

Bagaimana panduan sistem pembukuan/

15
pendokumentasian keuangan

16 Panduan penggunaan anggaran

Dokumen eksternal sebagai acuan/referesni

17
kegiatan barang dan keuangan

Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan

18 penggunaan APAR? Terangkan !

Mengetahui Dibuat oleh,

Lead Auditor Auditor

Tgl:
 CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Audit Internal ke : Pra Survey Akreditasi

Periode :1

Kelompok yang diaudit : upaya P2PL dan Kesling

No Daftar Pertanyaan Komentar

Bukti job discreption dan SK yang menunjuk

sebagai penaggung jawab ataupun staf di bagian
1 P2PL, KESLING dan bagaimana evaluasi terhadap
pelaksaanaan tugas? (untuk penanggung jawab
baru sudahkah di orientasi program) (STR/SIP???)

SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di P2PL dan

2 Kesling sudah sinkron dengan kegiatan atau
SOP?

Pelaksanaan SPO yang berlaku di P2PL dan

kesling? cek kesesuan dengan kegiatan yang
3
sudah dilakukan sudahkah dilakukan mnitoring,
evaluasi ?(bisa cek melalui daftar tilik jika ada)

Penangaanan limbah ? Dampak negatif kegiatan

4
puskesmas ? Serta evaluasi kontrak pihak ke 3

Evaluasi dan tindak lanjut akan kegitan yang sudah

5
dilakukan

Bagaimana cara mengndentifikasi Kebutuhan dan

6 harapan masyarakat maupun sasaran dari Upaya
Puskesmas

Bagaimana bentuk Komunikasi yang perlu

7 dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang
Upaya Puskesmas kepada masyarakat

Bagaimana bentuk Komunikasi dan koordinasi

8 perlu juga dilakukan kepada lintas program
maupun lintas sector terkait.

Bagaimana cara mendapatkan umpan balik dari

masyarakat? Dokumen hasil identifikasi umpan
9
balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik
No Daftar Pertanyaan Komentar

Bagaimana cara Penanggungjawab Upaya

Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi
10 peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan
kegiatan Upaya Puskesmas (identifikasi-
Pembahasan-evaluasi-tindak lanjut dan sosialisasi)

Penjelasan Penanggungjawab Upaya Puskesmas

memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara
professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai
11 dengan tujuan kegiatan Upaya Puskesmas,
kebutuhan dan harapan masyarakat (bukti)

Cara/SPO agar Masyarakat, kelompok

masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait mendapatkan
12
akses informasi yang jelas tentang kegiatan-
kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadual pelaksanaan
kegiatan. (implementasi)

Bagaimana agar Sasaran Kegiatan Upaya

Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk
13
tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan
kegiatan.

Bagaimana Mnitoring, evaluasi dan tindak lanjut

14 akan hambatan dan permasalahan pelaksanaan
kegiatan

Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan
Upaya Puskesmas dalam mencapai tujuan dan
15
memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran. (yang dinilai indikator kinerja)
bukti evaluasi dan tindak lanjut

Dokumen eksternal sebagai acuan/referesni

16 kegiaatan

Tujuan, sasaran, tata nilai program, sosialisai dan

17 tindak lanjut setelah sosialisasi (bisa Berupa KAK)

Penanggungjawab Upaya Puskesmas

mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan
18 kegiatan terhadap lingkungan (identifiksi resiko-
upaya pencegahan-bukti)
No Daftar Pertanyaan Komentar
Bagaimana bentuk Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dalam memfasilitasi pemberdayaan
masyarakat dan sasaran dalam mulai dari
19
perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan
evaluasi.

Perencanaan kegiatan Upaya Puskesmas disusun

berdasarkan perencanaan Puskesmas dan
20 mengacu pada pedoman untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat. (bukti ruk dan
rpk)

Bagaimana bentuk dan hasil evaluasi program?

21 Apakah terjadwal dalam evaluasinya ? Dalam
perbaikan melibatkan linsek?

Bentuk peran serta upaya kesehatan masyarakat

atau pihak lain dalam memperbaiki kinerja dengan
22 memberikan pelayanan yang lebih baik kepada
sasaran.

Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan

penggunaan APAR? Terangkan !
23

Bagaimana hasil kepuasan pelanggan semester 1,

24
apakah ada rencana perbaikan?

Mengetahui Dibuat oleh,

Lead Auditor Auditor

Tgl:
 CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Audit Internal ke : Pra Survey Akreditasi

Periode :1

Kelompok yang diaudit : Promkes

No Daftar Pertanyaan Komentar

Bukti job discreption dan SK yang menunjuk

sebagai penaggung jawab ataupun staf Promkes
1 dan bagaimana evaluasi terhadap pelaksaanaan
tugas? (untuk penanggung jawab baru sudahkah di
orientasi program) STR/SIP?

SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di Promkes

2
sudah sinkron dengan kegiatan atau SOP?

Palaksanaan SPO yang berlaku di Promkes? cek

kesesuan dengan kegiatan yang sudah dilakukan
3
sudahkah dilakukan mnitoring, evaluasi ?(bisa cek
melalui daftar tilik jika ada)

Bagaimana perencanaan Promkes yang akan

4
dilakukan? (bukti)

Bukti dan kelengkapan setelah melaksanakan

5 Promkes dan cara mengukur agar sasaran
mengerti apa yang suda di sampaikan

Evaluasi dan tindak lanjut akan kegitan yang sudah

6
dilakukan

Bagaimana cara mengndentifikasi Kebutuhan dan

7 harapan masyarakat maupun sasaran dari Upaya
Puskesmas

Bagaimana bentuk Komunikasi yang perlu

8 dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang
Upaya Puskesmas kepada masyarakat

Bagaimana bentuk Komunikasi dan koordinasi

9 perlu juga dilakukan kepada lintas program
maupun lintas sector terkait.

Bagaimana cara mendapatkan umpan balik dari

masyarakat? Dokumen hasil identifikasi umpan
10
balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik
No Daftar Pertanyaan Komentar

Bagaimana cara Penanggungjawab Upaya

Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi
11 peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan
kegiatan Upaya Puskesmas (identifikasi-
Pembahasan-evaluasi-tindak lanjut dan sosialisasi)

Penjelasan Penanggungjawab Upaya Puskesmas

memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara
professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai
12 dengan tujuan kegiatan Upaya Puskesmas,
kebutuhan dan harapan masyarakat (bukti)

Cara/SPO agar Masyarakat, kelompok masyarakat,

individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait mendapatkan akses informasi
13
yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan,
tahapan, dan jadual pelaksanaan kegiatan.
(implenentasi)

Bagaimana agar Sasaran Kegiatan Upaya

Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk
14
tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan
kegiatan.

Bagaimana Mnitoring, evaluasi dan tindak lanjut

15 akan hambatan dan permasalahan pelaksanaan
kegiatan

Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan
Upaya Puskesmas dalam mencapai tujuan dan
16
memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran. (yang dinilai indikator kinerja)
bukti evaluasi dan tindak lanjut

Metode atau media apa saja yang sudah dilakukan

penanggung jawab untuk memaksimalkan peran
17 Promkes sebagai ujung tombak pembangunan
kesehatan? Apakah terupdate jika anda
menggunakan media eletronik?

Dokumen eksternal sebagai acuan/referesni

18 kegiatan

Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan

19 penggunaan APAR?

Mengetahui Dibuat oleh,

Lead Auditor Auditor
No Daftar Pertanyaan Komentar

Tgl:
 CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Audit Internal ke : Pra Survey Akreditasi

Periode :1

Kelompok yang diaudit : KIA-KB & Jejaring

No Daftar Pertanyaan Komentar

Bukti job discreption dan SK yang menunjuk sebagai

penaggung jawab ataupun staf di bagian KIA-KB dan
1 Jejaring dan bagaimana evaluasi terhadap
pelaksaanaan tugas? (untuk penanggung jawab
baru sudahkah di orientasi program) STR/SIP?

SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di KIA-KB dan

2
jejaring sudah sinkron dengan kegiatan atau SOP?

Palaksanaan SPO yang berlaku di KIA-KB dan

Jejaring? cek kesesuan dengan kegiatan yang
3
sudah dilakukan sudahkah dilakukan mnitoring,
evaluasi ?(bisa cek melalui daftar tilik jika ada)

Bagaimana indikator pelayanan medis di KIA-KB?

4
Bentuk Monitoring dan evaluasi?

Bagaimana pengisian rekam medik KIA-KB,

5 anamnesa dan terapi ? Surat persetujuan tindakan?
(Observasi rekam medis salh satu pasien)

Bagaimana pengendalian obat, vaksin, kartu stok,

6
obat kadaluwarsa dan jadwal sterilisasi

bagaimana penanganan limbah medis dan non

7
medis dan pemeliharaan alat

sudahkah Kalibarasi alat (bukti sertifikat) ? pernakah

8
Uji swab kuman pada alat yang sudah di sterilisasi?

Monitoring dan pengendalian obat-oabt emergensi

9
(daftar-ed-stok minimal)

Bagaimana pengendalian suhu vaksin? Bagaimana

10 pelayanan untuk kondisi darurat (Listrik mati) ?
Taukah anda cara menghidupkan genset?

Bagaimana menggunakan APD yang benar pada

11 saat melakukan tindakan, apa saja saat
menggunakan APD?
No Daftar Pertanyaan Komentar

Evaluasi dan tindak lanjut akan kegitan yang sudah

12
dilakukan

Bagaimana cara mengndentifikasi Kebutuhan dan

13 harapan masyarakat maupun sasaran dari Upaya
Puskesmas

Bagaimana bentuk Komunikasi yang perlu dilakukan

14 untuk menyampaikan informasi tentang Upaya
Puskesmas kepada masyarakat

Bagaimana bentuk Komunikasi dan koordinasi perlu

15 juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas
sector terkait.

Bagaimana cara mendapatkan umpan balik dari

masyarakat? Dokumen hasil identifikasi umpan balik,
16
analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi
umpan balik

Bagaimana cara Penanggungjawab Upaya

Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi
17 peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan
kegiatan Upaya Puskesmas (identifikasi-
Pembahasan-evaluasi-tindak lanjut dan sosialisasi)

Penjelasan Penanggungjawab Upaya Puskesmas

memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara
professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai
18 dengan tujuan kegiatan Upaya Puskesmas,
kebutuhan dan harapan masyarakat (bukti)

Cara/SPO agar Masyarakat, kelompok masyarakat,

individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait mendapatkan akses informasi
19
yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan,
tahapan, dan jadual pelaksanaan kegiatan.
(implenentasi)

Bagaimana agar Sasaran Kegiatan Upaya

Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk
20
tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan
kegiatan.

Bagaimana Mnitoring, evaluasi dan tindak lanjut

21 akan hambatan dan permasalahan pelaksanaan
kegiatan
No Daftar Pertanyaan Komentar

Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan
Upaya Puskesmas dalam mencapai tujuan dan
22
memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran. (yang dinilai indikator kinerja)
bukti evaluasi dan tindak lanjut

Dokumen eksternal sebagai acuan/referesni

23 kegiatan

Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan

24 penggunaan APAR?

Bagaimana sistem rujukan internal dan eksternal di

25 KIA-KB? (Kesiapan SDM dan Peralatan jika harus di
rujuk menggunakan Ambulance)
Bagaimana hasil kepuasan pelanggan semester 1,
26 apakah ada rencana perbaikan?

Jejaring
Bagaimana kegiatan dan pendokumentasi
identifikasi jaringan & jejaring faskes di wialayah
27
kerja

28 Bagaimana kegiatan dan pendokumentasi

pembinaan jaringan & jejaring faskes, jadwal
pembinaan dan penaggung jawab pembinaan

Dokumntasi kegiatan pelaksana pembinaaan

29
jaringan dan jejaring faskes

30 Bagaimana tindak lanjut kegiatan pembinaan

Dokumen eksternal sebagai acuan/referesni

31
kegiatan

Bagaimana pelaksanaan pembinaan jaringan dan

32 jejaring serta pelaporan dan umpan balik dari
jaringan dan jejaring yang di bina

Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan

33
penggunaan APAR? Terangkan !

Taukah anda tentang hak dan kewajiban pasien ?

34 Pernahkah anda menyampaiakan hak dan kewajiban
pasien?

Mengetahui Dibuat oleh,

Lead Auditor Auditor

Tgl:
 CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Audit Internal ke : Pra Survey Akreditasi

Periode :1

Kelompok yang diaudit : Gizi

No Daftar Pertanyaan Komentar

Bukti job discreption dan SK yang menunjuk

sebagai penaggung jawab ataupun staf di bagian
1
Gizi dan bagaimana evaluasi terhadap
pelaksaanaan tugas? (STR/SIP???)

SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di GIZI

2 sudah sinkron dengan kegiatan atau SOP?
(implementasi di lapanagan)

Pelaksanaan SPO yang berlaku di Gizi ? cek

kesesuan dengan kegiatan yang sudah dilakukan
3
sudahkah dilakukan mnitoring, evaluasi ?(bisa cek
melalui daftar tilik jika ada)

Bagaimana indikator pelayanan medis di Gizi?

4
Bentuk Monitoring dan evaluasi?

Bagaimana pencatatan rekam medis gizi ?

5 Anamnesa, pemeriksaan, terapi? (Observasi
rekam medis salh satu pasien)

Evaluasi dan tindak lanjut akan kegitan yang

6
sudah dilakukan

Bagaimana cara mengndentifikasi Kebutuhan dan

7 harapan masyarakat maupun sasaran dari Upaya
Puskesmas

Bagaimana bentuk Komunikasi yang perlu

8 dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang
Upaya Puskesmas kepada masyarakat

Bagaimana bentuk Komunikasi dan koordinasi

9 perlu juga dilakukan kepada lintas program
maupun lintas sector terkait.

Bagaimana cara mendapatkan umpan balik dari

masyarakat? Dokumen hasil identifikasi umpan
10
balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik
No Daftar Pertanyaan Komentar

Bagaimana cara Penanggungjawab Upaya

Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi
peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan
11
kegiatan Upaya Puskesmas (identifikasi-
Pembahasan-evaluasi-tindak lanjut dan
sosialisasi)

Penjelasan Penanggungjawab Upaya Puskesmas

memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara
professional dan tepat waktu, tepat sasaran
12 sesuai dengan tujuan kegiatan Upaya Puskesmas,
kebutuhan dan harapan masyarakat (bukti)

Cara/SPO agar Masyarakat, kelompok

masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait mendapatkan
13
akses informasi yang jelas tentang kegiatan-
kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadual pelaksanaan
kegiatan. (implementasi)

Bagaimana agar Sasaran Kegiatan Upaya

Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk
14
tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan
kegiatan.

Bagaimana Mnitoring, evaluasi dan tindak lanjut

15 akan hambatan dan permasalahan pelaksanaan
kegiatan

Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan
Upaya Puskesmas dalam mencapai tujuan dan
16
memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran. (yang dinilai indikator kinerja)
bukti evaluasi dan tindak lanjut

Dokumen eksternal sebagai acuan/referesni

17
kegiaatan
Tujuan, sasaran, tata nilai program, sosialisai dan
18 tindak lanjut setelah sosialisasi (bisa Berupa KAK)

Penanggungjawab Upaya Puskesmas

mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan
19 kegiatan terhadap lingkungan (identifiksi resiko-
upaya pencegahan-bukti)
No Daftar Pertanyaan Komentar
Bagaimana bentuk Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dalam memfasilitasi pemberdayaan
masyarakat dan sasaran dalam mulai dari
20
perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan
evaluasi.

Perencanaan kegiatan Upaya Puskesmas disusun

berdasarkan perencanaan Puskesmas dan
21 mengacu pada pedoman untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat. (bukti ruk
dan rpk)
Bagaimana bentuk dan hasil evaluasi program?
Apakah terjadwal dalam evaluasinya ? Dalam
22 perbaikan melibatkan linsek?

Bentuk peran serta upaya kesehatan masyarakat

atau pihak lain dalam memperbaiki kinerja dengan
23 memberikan pelayanan yang lebih baik kepada
sasaran.

Taukah anda tentang hak dan kewajiban pasien ?

24 Pernahkah anda menyampaiakan hak dan
kewajiban pasien?
Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan
25
penggunaan APAR? Terangkan !

Bagaimana hasil kepuasan pelanggan semester 1,

26
apakah ada rencana perbaikan?

Mengetahui Dibuat oleh,

Lead Auditor Auditor

Tgl:
 CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Audit Internal ke : Pra Survey Akreditasi

Periode :1

Kelompok yang diaudit : R. Obat dan Gudang Obat

No Daftar Pertanyaan Komentar

Bukti job discreption dan SK yang menunjuk

sebagai penaggung jawab ataupun staf di bagian
1
Ruang Obat dan bagaimana evaluasi terhadap
pelaksaanaan tugas? (STR/SIP???)

SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di Obat

2 sudah sinkron dengan kegiatan atau SOP?
(implementasi di lapanagan)

Pelaksanaan SPO yang berlaku di Obat ? cek

kesesuan dengan kegiatan yang sudah dilakukan
3
sudahkah dilakukan mnitoring, evaluasi ?(bisa cek
melalui daftar tilik jika ada)

Bagaimana indikator pelayanan medis di Obat?

4
Bentuk Monitoring dan evaluasi?

Jenis dan jumlah obat yang tersedia di

formularium
5

Bagaimana penanganan resep yang masuk

6 sampai penyerahan (prosedur peresepan &
pelayanan obat)

Informasi yang di berikan kepada pasien saat

7 penyerahan obat (observasi saat penyerahaan
obat)

8 Bagaimana agar menjamin ketersediaan obat\

Jumlah stock apakah sama dengan realita

9
(khususnya psikotpik dan narkotik)
Penyimpanan dan prosedur penanganan obat
10
LASA?

11 Hasil dari supervisi dinkes?

No Daftar Pertanyaan Komentar

Apakah ada obat ED yg masih disimpan ? Jika ada

12 bagaimana penangannya (identifikasi agar obat
yang tidak diserahkan adalah obat ED)

Check list perawatan alat dan suhu

13
ruangan/kulkas
Apakah ada verifikasi obat dan identitas pasien
14
sebelum obat diserahkan pasien? Caranya?

15 Bagaimana tindakan penanganan ESO

Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medication

16 error

17 Monitoring obat-obat emergensi

Pelatihan bagi karyawan yang membantu di Obat

18
(bukti)

Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan

19 dan penyampaian obat kepada pasien

bagaimana bentuk Instruksi etiket, penggunaan

20
dan penyimapanan obat

Prosedur penggunaan obat yang di bawa pasien

21
dari rumah

22 LPLPO dan dokumen eksternal?

Taukah anda tentang hak dan kewajiban pasien ?

23 Pernahkah anda menyampaiakan hak dan
kewajiban pasien?

Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan

24
penggunaan APAR? Terangkan !

Bagaimana hasil kepuasan pelanggan semester 1,

25
apakah ada rencana perbaikan?

Bagaiamana sistem penaganan jika dokter

26
mersepkan obat tp di obat kosong?

Mengetahui Dibuat oleh,

Lead Auditor Auditor
No Daftar Pertanyaan Komentar

Tgl:
 CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Audit Internal ke : Pra Survey Akreditasi

Periode :1

Kelompok yang diaudit : Laboratorium

No Daftar Pertanyaan Komentar

Bukti job discreption dan SK yang menunjuk

sebagai penaggung jawab ataupun staf di bagian
1
Labrorat dan bagaimana evaluasi terhadap
pelaksaanaan tugas? (STR/SIP???)

SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di Laborat

2 sudah sinkron dengan kegiatan atau SOP?
(implementasi di lapanagan)

Pelaksanaan SPO yang berlaku di Obat ? cek

kesesuan dengan kegiatan yang sudah dilakukan
3
sudahkah dilakukan mnitoring, evaluasi ?(bisa cek
melalui daftar tilik jika ada)

Bagaimana indikator pelayanan medis di Laborat?

4
Bentuk Monitoring dan evaluasi?

Jenis pemeriksaan yang tersedia dan prosedurnya

5

Bagaimana Pengelolaan reagen, labeling,

6 penyimpanan, ketersediaan reagen esensial

Bagaimana Penetapan nilai normal dan rentang

7 nilai (penyampaian hasil kritis+Bukti)

Bagaimana Penanganan specimen berisiko tinggi

8

Bagaimana kah penggunaan APD? (observasi

9
apakah dalam pelayanan mengunakan APD)
Bagaimana pemisahan alat bersih dan alat kotor,
10
sterilisasi
Bagaimana Kalibrasi alat yang di gunakan (bukti
11
sudah di kalibrsi)
No Daftar Pertanyaan Komentar

Bagaimana Penanganan B3B dan pembuangan

12 limbah

Bagaimana Penanganan obat/reagen yang

13
mendekati ED atau sudah ED

Dokumen eksternal sebagai acuan apa saja? Cek

14
kepemilikan!

Bagaimana pemeliharaan alat: inventarisasi alat

15 dan pemeliharaan

Ketepatan waktu penyerahan hasil (khusus

pemeriksaan yang sifatnya "cito" berapa lama
16
waktunya)

Bagaimana pelayanan di labortorium untuk

meminimalkan kekelirun dalam pengambilan
17
sampel (jika menggunakan no urut, konsisten
tidak?? Observasi

18 Sudahkah ruangan anda di sterilisasi?

Bagaimana hasil kepuasan pelanggan semester 1,

19
apakah ada rencana perbaikan?

Taukah anda tentang hak dan kewajiban pasien ?

20 Pernahkah anda menyampaiakan hak dan
kewajiban pasien?

Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan

21
penggunaan APAR? Terangkan !

MOU dengan laboratorium swasta luar? Apakah

22
ada?

Mengetahui Dibuat oleh,

Lead Auditor Auditor

Tgl:
No Daftar Pertanyaan Komentar
 CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Audit Internal ke : Pra Survey Akreditasi

Periode :1

Kelompok yang diaudit : GIGI

No Daftar Pertanyaan Komentar

Bukti job discreption dan SK yang

menunjuk sebagai penaggung jawab
ataupun staf di bagian BP.GIGI dan
1 bagaimana evaluasi terhadap
pelaksaanaan tugas? (untuk penanggung
jawab baru sudahkah di orientasi program)
STR/SIP?

SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di

2 BP.GIGI sudah sinkron dengan kegiatan
atau SOP?

Palaksanaan SPO yang berlaku di BP.GIGI

? cek kesesuan dengan kegiatan yang
3 sudah dilakukan sudahkah dilakukan
mnitoring, evaluasi ?(bisa cek melalui
daftar tilik jika ada)

Bagaimana indikator pelayanan medis di

4
BP.GIGI? Bentuk Monitoring dan evaluasi?
Bagaimana pengisian rekam medik
BP.GIGI, anamnesa dan terapi ? Surat
5
persetujuan tindakan? (Observasi rekam
medis salh satu pasien)
Bagaimana pengendalian obat, kartu stok,
6 suhu penyimapanan, obat kadaluwarsa
dan jadwal sterilisasi
bagaimana penanganan limbah medis dan
7
non medis dan pemeliharaan alat
No Daftar Pertanyaan Komentar

sudahkah Kalibarasi alat (bukti sertifikat) ?

8 pernakah Uji swab kuman pada alat yang
sudah di sterilisasi?kapan + bukti?

Monitoring dan pengendalian obat-oabt

9
emergensi (daftar-ed-stok minimal)

Bagaimana menggunakan APD yang

10 benar pada saat melakukan tindakan, apa
saja saat menggunakan APD?

Bagaimana persiapan pelayanan untuk

11
kondisi darurat (listrik mati)
Adakah waktu "time-out" / persiapan
12
sebelum melakukan tindakan? Jelaskan…

13 Bagaimana sistem rujukan di BP.GIGI?

14 Sudahkah ruangan anda di sterilisasi?

Bagaimana hasil kepuasan pelanggan

15 semester 1, apakah ada rencana
perbaikan?
Dokumen eksternal sebagai
16
acuan/referesni kegiatan
Taukah anda tentang hak dan kewajiban
17 pasien ? Pernahkah anda menyampaiakan
hak dan kewajiban pasien?

Taukah anda Cara cuci tangan yang benar,

18
dan penggunaan APAR? Terangkan !

Mengetahui Dibuat oleh,

Lead Auditor Auditor

Tgl:
 CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Audit Internal ke : Pra Survey Akreditasi

Periode :1

Kelompok yang diaudit : BP. UMUM

No Daftar Pertanyaan Komentar

Bukti job discreption dan SK yang menunjuk

sebagai penaggung jawab ataupun staf di bagian
1 BP. UMUM dan bagaimana evaluasi terhadap
pelaksaanaan tugas? (untuk penanggung jawab
baru sudahkah di orientasi program) STR/SIP?

SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di BP.

2 UMUM sudah sinkron dengan kegiatan atau
SOP?

Palaksanaan SPO yang berlaku di BP. UMUM ?

cek kesesuan dengan kegiatan yang sudah
3
dilakukan sudahkah dilakukan mnitoring, evaluasi
?(bisa cek melalui daftar tilik jika ada)

Bagaimana indikator pelayanan medis di BP.

4
UMUM? Bentuk Monitoring dan evaluasi?

Bagaimana pengisiaa rekam medik BP. UMUM,

anamnesa dan terapi ? Surat persetujuan
5
tindakan? (Observasi rekam medis salh satu
pasien)
Bagaimana pengendalian obat, kartu stok, suhu
6 penyimapanan, obat kadaluwarsa dan jadwal
sterilisasi

bagaimana penanganan limbah medis dan non

7
medis dan pemeliharaan alat

sudahkah Kalibarasi alat (bukti sertifikat) ?

8 pernakah Uji swab kuman pada alat yang sudah
di sterilisasi?kapan + bukti?

Monitoring dan pengendalian obat-oabt

9
emergensi (daftar-ed-stok minimal)

Bagaimana menggunakan APD yang benar pada

10 saat melakukan tindakan, apa saja saat
menggunakan APD?
No Daftar Pertanyaan Komentar

Bagaimana persiapan pelayanan untuk kondisi

11
darurat (listrik mati)

Adakah waktu "time-out" / persiapan sebelum

12
melakukan tindakan? Jelaskan…
Bagaimana sistem rujukan internl dan eksternal
25 di BP. UMUM? (Kesiapan SDM dan Peralatan
jika harus di rujuk menggunakan Ambulance)

14 Sudahkah ruangan anda di sterilisasi?

Bagaimana hasil kepuasan pelanggan semester

15
1, apakah ada rencana perbaikan?

Dokumen eksternal sebagai acuan/referesni

16
kegiatan
Taukah anda tentang hak dan kewajiban pasien ?
17 Pernahkah anda menyampaiakan hak dan
kewajiban pasien?

Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan

18
penggunaan APAR? Terangkan !

Mengetahui Dibuat oleh,

Lead Auditor Auditor

Tgl:
 CHECKLIST AUDIT INTERNAL

Audit Internal ke : Pra Survey Akreditasi

Periode :1

Kelompok yang diaudit : Pendaftaran dan kasir

No Daftar Pertanyaan Komentar

Bukti job discreption dan SK yang menunjuk

sebagai penaggung jawab ataupun staf di bagian
Pendaftaran dan kasir dan Jejaring dan
1
bagaimana evaluasi terhadap pelaksaanaan
tugas? (untuk penanggung jawab baru sudahkah
di orientasi program) STR/SIP?

SK, Pedoman dan KAK yang berlaku di

2 Pendaftaran dan kasir sudah sinkron dengan
kegiatan atau SOP?

Palaksanaan SPO yang berlaku di Pendaftaran

dan kasir ? cek kesesuan dengan kegiatan yang
3
sudah dilakukan sudahkah dilakukan mnitoring,
evaluasi ?(bisa cek melalui daftar tilik jika ada)

Bagaimana indikator pelayanan medis di

4 Pendaftaran dan kasir? Bentuk Monitoring dan
evaluasi?

Apa saja informasi yang ada di Pendaftaran?

5 (Papan informasi, papan tarif, hak dan kewajiban
pasien, dan tahapan pelayanan)

Bagaimana proses pendaftaran, apakah

6
memudahkan bagi pasien yang memiliki kendala

Bagaimana penaganan pasien yang memiliki

7
perbedaan bahasa, sosial ataupun budaya?

Bagaimana kelengakapan RM (observasi sala

8
satu RM)

Selain identitas pasien, apakah petugas

menambahkan no hp sebagai kelengkapan
9
identitas? Apakah selalu di update / di tnyakan
kepada pasien apakah n nya ganti?
No Daftar Pertanyaan Komentar

10 Bagaimana menggunakan APD ?

Bagaimana penanganan RM yang inaktif (massa

11
retensi)

Apakah semua RM sudah ada paraf,nama terang

12
pemeriksa?
Bagaimana sistem register di pendaftaran?
13 (observasi RM, untuk mengetahui ketepatan
Register meliputi nama, no RM, jenis pasien)

Apakah petugas sudah memberikan informasi

14
mengenai tarif secara jelas

Bagaimana hasil kepuasan pelanggan semester

15
1, apakah ada rencana perbaikan?

Dokumen eksternal sebagai acuan/referesni

16
kegiatan

Taukah anda tentang hak dan kewajiban pasien ?

17 Pernahkah anda menyampaiakan hak dan
kewajiban pasien?

Taukah anda Cara cuci tangan yang benar, dan

18
penggunaan APAR? Terangkan !

Observasi karcis pasien dan cocokan dengan

19
register pembayaran pasien

Mengetahui Dibuat oleh,

Lead Auditor Auditor

Tgl: