Rencana Audit

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPTD PUSKESMAS PENGADEGAN

Jln. Raya Pengadegan Telp. 0281 6591070
PURBALINGGA - 53393
LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL

Unit : UKP Pendaftaran
No Tgl Kriteria Daftar Fakta Temuan Analisis Rekomendasi
Audit audit Pertanyaan Lapangan audit audit
2-9-2016 Standar Apakah tersedia dan terpasang Sesuai
Akreditasi bagan alur di pendaftaran
Puskesmas Apakah pelanggan memahami Belum semua Ada pelanggan yang Karena pelanggan Membuat
dan mengikuti alur yang pelanggan mengambil nomor antrian tidak paham alur pen papan
ditetapkan paham alur tidak sesuai dengan daftaran mengganggu informasi
pendaftaran umur kelancaran pelayanan
Apakah petugas mengetahui dan Sesuai
mengikuti prosedur tersebut
Apakah terdapat cara mengetahui Sesuai Terdapat formulir survei
bahwa pelanggan puas terhadap kepuasan
proses pendaftaran pelanggan
Apakah terdapat tindak lanjut jika Sesuai Terdapat notulen
pelanggan tidak puas pembahasan
tindak lanjut
Apakah keselamatan pelanggan Tidak sesuai Masih terdapat kesalahan Kalau RM tertukar dapat Lebih teliti
terjamin di tempat pendaftaran dalam menempatkan RM terjadi resiko KTD dan dalam
(tertukat tempat ruang KNC penempatan
pelayanan) RM
Apakah tersedia media informasi Sesuai Terdapat poster tentang
tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
pendaftaran
Apakah semua pihak yang Sesuai Informasi yang dibutuhkan
membutuhkan informasi pendaftar sudah ada dan terpasang
an memperoleh informasi sesuai dalam bentuk poster
dengan yang di butuhkan ter
utama pelanggan tentang sarana
pelayanan, tarif, jenis pelayanan/
rujukan dan pelanggan mendapat
tanggapan sesuai yang
dibutuhkan
Apakah hak dan kewajiban pasien Tidak sesuai Petugas kurang optimal Kalau tidak diinformasi Informasi
/keluarga diinformasikan dan dalam menginformasikan kan, pelanggan tidak diberikan
diperhatikan oleh petugas hak dan Kewajiban karena tahu hak dan kewajiban melalui
selama pendaftaran fokus pada pelayanan rekaman
pasien yang banyak atau video
Apakah pendaftaran dilakukan Tidak sesuai Petugas belum Kalau petugas tidak Pelatihan
oleh petugas yang terlatih mendapatkan pelatihan terlatih, proses petugas
dengan memperhatikan hak pelayanan
pasien/keluarga kurang maksimal
Apakah petugas pendaftaran Sesuai Petugas melayani dengan
bekerja dengan efisien, ramah dan ramah menjawab
responsif terhadap kebutuhan pertanyaan pelanggan
pelanggan sesuai kebutuhan
Apakah terdapat mekanisme Tidak sesuai Rapat koordinasi sudah Karena rapat tidak Melaksanakan
koordinasi petugas di ruang berjalan tetapi kurang dilakukan, koordinasi rapat
Pendaftaran dengan unit-unit terkait optimal antar unit kurang optimal koordinasi
sesuai jadwal
Apakah terdapat upaya Sesuai Petugas melayani
puskesmas memenuhi hak dan dengan ramah
kewajiban pasien dan ada upaya
dari petugas dalam proses pem
berian pelayanan dipuskesmas

Standar Apakah tersedia tahapan dan prosedur Sesuai Ada SOP
akreditasi pelayanan klinis yang dipahami oleh
Puskesmas petugas
Apakah sejak awal pasien/keluarga Sesuai
memperoleh informasi dan paham
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
Apakah tersedia daftar jenis pelayanan Sesuai Informasi yang dibutuhkan
dipuskesmas beserta jadwal pelayanan sudah ada dan terpasang
dalam bentuk poster
Apakah terdapat kerjasama dengan Sesuai Ada perjanjian kerjasama
sarana kesehatan lain untuk menjamin dengan fasilitas
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan) kesehatan yang lain
Apakah pimpinan dan staf puskesmas Sesuai
mengidentifikasi penghalang yang sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
Apakah ada upaya tindak lanjut untuk me Sesuai
ngatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di puskesmas &
upaya tindak lanjut tersebut dilaksanakan
Apakah upaya tersebut telah ada yang Sudah ada kursi roda Karena tindak lanjut tidak perlu pengeras
dilaksanakan sesuai dan dilaksanakan, pelayanan suara diruang
tidak sesuai menjadi terhambat pendaftaran
Ketua Tim audit internal

Desi Kurniawan
PURBALINGGA - 53393
Unit : Manajemen Sarana dan Prasarana

10/28/2016 Setandar Apakah petugas penanggung jawab sarpras Sesuai
Akreditasi membuat program pemeliharaan sarana dan peralatan
Apakah Petugas Penanggung jawab sarpras Sesuai
menginfentarisir sarana dan peralatan
Apakah petugas penanggung jawab sarpras membuat Sesuai
jadwal pemeliharaan alat dan kalibrasi ?
Apakah Petugas penanggung jawab sarpras membuat Sesuai
jadwal pemantauan pemeliharaan dan perbaikan
sarana ?
Apakah petugas berkoordinasi dengan bendahara Sesuai
pengeluaran untuk melaksanakan perbaikan dan peralatan?
Apakah petugas melakukan monitoring atas perbaikan Sesuai
yang sudah dilaksanakan?
Apakah petugas membuat laporan kepada Kepala Sesuai
Puskesmas?
Tim audit internal

Ketua
Desi Kurmiawati
PURBALINGGA - 53393
Unit : Bendahara Pengeluaran

No Tgl audit Kriteria audit Daftar pertanyaan Fakta Lapangan Temuan audit Analisis Rekomendasi audit
2-11-2016 Standar Apakah terdapat SK yang jelas untuk pejabat yang Sesuai
Akreditasi di beri wewenang sebagai bendahara
Pengeluaran?
Apakah bendahara Pengeluaran membuat Buku Sesuai
kas umum secara rutin ?
Apakah Bendahara pengeluaran membuat buku Sesuai
kas tunai secara rutin ?
Apakah Bendahara Pengeluaran membuat buku Sesuai
bantu bank secara rutin?
Apakah Bendahara Pengeluaran membuat Sesuai
laporan realisasi bulanan?
Apakah Bendahara Pengeluaran membuat Sesuai
laporan realisasi belanja?
Apakah Bendahara pengeluaran membuat SP2B? Sesuai
Apakah Bendahara Pengeluaran Membuat SPTJ? Sesuai
Apakah ada Evaluasi dari kepala Puskesmas Sesuai
( Berita acara pemeriksaan kas ) tiap 3 bulan
sekali
Apakah Bendahara Pengeluaran memasukan bukti Sesuai
penegeluaran ke dalam aplikasi SIMDA
Apakah Penggunaan uang telah dipertanggung Sesuai
jawabkan dengan didukung bukti-bukti yang lengkap
dan sah sesuai peraturan yang berlaku?
Apakah SPJ sudah dibuat sesuai peraturan Sesuai
yang berlaku?
Apakah bendahara Pengeluaran sudah membuat Sesuai
laporan pertanggungjawaban secara rutin?
Tim audit internal

Ketua
Desi Kurmiawati
PURBALINGGA - 53393
Unit : Manajemen Keuangan Bendahara JKN

3-11-2016 Setandar Apakah terdapat SK yang jelas untuk pejabat yang diberi Sesuai
Akreditasi wewenang sebagai bendahara pengeluaran
Apakah bendahara JKN membuat Buku kas umum secara rutin? Sesuai
Apakah Bendahara JKN membuat buku kas tunai secara rutin? Sesuai
Apakah Bendahara JKN membuat buku bantu bank secara rutin? Sesuai
Apakah Bendahara JKN membuat laporan realisasi bulanan? Sesuai
Apakah Bendahara JKN membuat laporan realisasi belanja? Sesuai
Apakah Bendahara JKN membuat SP3 B ? Sesuai
Apakah Bendahara Pengeluaran Membuat SPTJ? Sesuai
Apakah ada Evaluasi dari kepala Puskesmas Sesuai
( Berita Acara Pemeriksaan kas ) tiap 3 bulan sekali
Apakah Bendahara JKN membuat Laporan Pemanfaatan Sesuai
dana kapitasi?
Apakah Bendahara JKN memasukan ke dalam JKN online ? Sesuai
Tim audit internal

Ketua
Desi Kurmiawati
PURBALINGGA - 53393
Unit : Farmasi
No Tgl Kriteria Daftar pertanyaan Fakta Temuan audit/ Analisis Rekomendasi
audit audit Lapangan Ketidaksesuaian audit
1 11-8-2016 Standar Apakah terdapat metode yang digunakan Sesuai
Akreditasi untuk menilai dan mengendalikan
Puskesmas penyediaan dan penggunaan obat
Apakah terdapat kejelasan prosedur Tidak Belum semua unit di Unit diinduk belum Sosilisasi tentang
penyediaan dan penggunaan obat Sesuai induk membuat LPLPO membuat LPLPO LPLPO ke semua
karena belum ada karena belum unit
sosialisasi mendapat informasi
Apakah ada kejelasan siapa penanggung Sesuai
jawab pelayanan obat
Apakah ada kebijakan dan prosedur yang Sesuai
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
Apakah tersedia daftar formularium obat Sesuai
dipuskesmas
Apakah dilakukan evaluasi dan tindak Sesuai
lanjut ketersediaan obat dibandingkan
dengan formularium
Apakah dilakukan evaluasi dan tindak Sesuai
lanjut kesesuaian dan peresapan dengan
formularium
Apakah terdapat ketentuan petugas yang Sesuai
berhak memberikan resep dan
menyediakan obat dengan persyaratan
yang jelas misalnya berupa SK
Pendelegasian
Apakah tersedia kebijakan dan proses Sesuai
Peresepan pemesanan dan pengelolaan
obat
Apakah terdapat prosedur untuk menjaga Sesuai
tidak terjadinya pemberian obat yang
Kadaluwarsa kepada pasien
Apakah dialakukan pengawasan terhadap Sesuai
penggunaan dan pengelolaan oleh DKK
secara teratur
Apakah terdapat ketentuan siapa yang Sesuai
berhak menuliskan resep untuk obat-obat
tertentu ( misal psikotropika dan narkotika)
Apakah penggunaan obat psikotropika/ Sesuai
narkotika dan obat-obat yang lain yang
berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Apakah terdapat persyaratan penyimpan Sesuai
an obat dan penyimpanan obatnya
L dilakukan sesuai dengan persyaratan
Apakah pemberian obat kepada pasien Sesuai
disertai dengan label obat yang jelas
Apakah pemberian obat di sertai dengan Sesuai
informasi penggunaan obat yang
memadai dan dengan bahasa yang
dimengerti pasien/keluarga pasien

Apakah petugas memberikan penjelasan Sesuai
tentang kemungkinan terjadinya efek
samping obat
Apakah petugas menjelaskan petunjuk Sesuai
tentang penyimpanan obat dirumah
Apakah tersedia kebijakan dan prosedur Sesuai
penanganan obat kadaluwarsa/rusak
Apakah obat kadaluwarsa/rusak dikelola Sesuai
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Apakah tersedia prosedur pelaporan efek Sesuai
samping obat
Apakah efeksamping obat didokumentasi
kan dalam rekam medis
untuk mencatat, memantau dan
melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD termasuk
kesalahan pemberian obat
Apakah kejadian efek samping obat dan Sesuai
KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Apakah terdapat prosedur untuk mengiden Sesuai
tifikasi dan melaporkan kesalahan
pemberian obat dan KNC
Apakah kesalahan pemberian obat dan Sesuai
KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
Apakah ditetapkan petugas kesehtan yang Sesuai
bertanggungjawab mengambil tindakan untuk
pelaporan dan untuk selanjutnya diidentifikasi

Apakah informasi pelaporan kesalahan Sesuai
pemberian obat dan KNC digunakan untuk
memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat
Apakah obat emergensi tersedia pada unit- Sesuai
unit dimana akan diperlukan untuk dapat
terakses segera untuk memenuhi kebutuhan
yang besifat emergensi
apakah ada kebijakn yang menetapkan Sesuai
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dilindungi dari kehilangan atau pencurian
Apakah obat emergensi dimonitor dan Sesuai
diganti secara tepat waktu sesuai kebijakn
puskesmas setelah digunakan atau bila
kadaluwarsa atau rusak
Tim audit internal

Ketua
Desi Kurmiawati
PURBALINGGA - 53393
UnitAdmen bagian kasir

2-11-2016 Setandar Apakah terdapat SK yang jelas Sesuai
Akreditasi untuk petugas kasir
Apakah semua pembayaran Sesuai
pengobatan dan tindakan diterima
oleh kasir dan diberi tanda bukti
Apakah petugas kasir setelah Sesuai
pelayanan menyerahkan semua
pendapatan ke bendahara
penerima untuk diserahkan ke
kasda
Tim audit internal

Ketua
Desi Kurmiawati
PURBALINGGA - 53393
Unit : UKM Promkes Posyandu Balita

4-Oct-16 Pedoman umum Apakah sistem 5 meja sudah Sesuai
Posyandu dijalankan ?
Apakah SIP sudah ada dan Tidak SIP sudah ada, tetapi yang Jika SIP ibu hamil tidak
dikerjakan ? Sesuai diisi lengkap hanya SIP balita, diisi lengkap kader
SIP ibu hamil sudah ada tetapi tidak dapat memantau
belum diisi lengkap kondisi ibu hamil di
wilayahnya
Tim audit internal

Ketua
Desi Kurmiawati
PURBALINGGA - 53393
Unit : Bendahara Barang

3-11-2016 Standar Apakah Bendahara barang membuat daftar Sesuai
Akreditasi mutasi set?
Apakah Bendahara barang Membuat KIR ? Sesuai
Apakah Bendahara barang membuat daftar Sesuai
infentaris barang?
Tim audit internal

Ketua
Desi Kurmiawati
PURBALINGGA - 53393
Unit : Bendahara Penerimaan

2-11-2016 Standar Apakah terdapat SK yang jelas untuk Pejabat Sesuai
Akreditasi yang diberi wewenang sebagai bendahara
penerimaan
Apakah penyetoran pendapatan puskesmas Sesuai
sudah sesuai dengan no 5 tahun 2007
(disetor semua ke kas daerah
Apakah Bendahara penerima mengisi rekap Sesuai
pendapatan harian (buku kas) secara rutin
Apakah bendahara penerima membuat Sesuai
laporan pertanggungjawaban pendapatan dan
penyetoran setiap bulan secara rutin
Apakah Bendahara penerima mengisi rekap Sesuai
setoran ke dalam aplikasi Simda secara rutin
Apakah bendahara penerima mengisi rekap Sesuai
setoran ke dalam aplikasi Simda secara rutin
Apakah ada evaluasi dari kepala Puskesmas Sesuai
( Berita Acara Pemeriksaan kas) tiap 3 bulan
Tim audit internal

Ketua
Desi Kurmiawati
PURBALINGGA - 53393
Unit : UKP Laborat

16-8-2016 Standar Apakah tersedia jenis-jenis pemeriksaan Tidak ada beberapa Apabila pemeriksaan yang Jenis pemeriksaan
Akreditasi Laborat yang dapat dilakuakan sesuai pemeriksaan yang tertulis tidak tersedia maka laborat disesuaikan
Puskesmas dipuskesmas tidak dilakukan pelanggan kurang puas dengan yang ada
dilaborat puskesmas dengan pelayanan dipuskesmas dan
tetapi terpasang membuat brosur
dipapan, belum ada pelayanan laborat
brosur pelayanan
laborat
Apakah jumlah tenaga laborat yang Sesuai
berkompeten sudah sesuai dengan
kebutuhan iam buka pelayanan
Apakah pemeriksaan laborat dilakukan Sesuai
oleh tenaga analisi atau petugas yang
terlatih
Apakah tersedia kebijakan prosedur Sesuai
untuk permintaan pemeriksaan
specimen, pengambialn dan
penyimpanan specimen
Apakah tersedia prosedur pemeriksaan Sesuai
laborat
Apakah dilakukan pemantauan berkala Sesuai
terhadap pelaksanaan prosedur
tersebut
Apakah sudah dilakukan evalusi Sesuai
terhadap ketepatan waktu penyerahan
hasil laborat
Pemeriksaan yang beresiko tinggi
( ps sputum, darah dll )
Apakah tersedia prosedur kesehatan Ada yang Ruang lab belum Apabila ruang lab belum Kebersihan
dan keselamatan kerja sesuai, tertata rapi tertata rapi dapat ruangan untuk
ada yang menggangu pelayanan diperhatikan
tidak
Apakah dilakukan pemantauan terhadap Ada yang Belum ada ceklis Jika penggunaan APD Mutu yanis mem
penggunaan APD dan pelaksanaan sesuai, Penggunaan APD terpantau, petugas akan buat ceklis
prosedur kesehatan dan keselamatan ada yang tertib dan terhindar dari penggunaan APD
kerja tidak penularan penyakit
Apakah tersedia prosedur pengelolaan Tidak Bahan berbahaya Jika bahan-bahan beracun Bahan yang ber
bahan berbahaya dan beracun dan sesuai dan beracun belum tidak tersimpan dengan bahaya dan
limbah medis hasil pemeriksaan tertata dan tercatat benar dapat mencederai baracun untuk
laborat sesuai prosedur petugas dan mengurangi ditata dan
validitas hasil diinventarisir
pemeriksaan sesuai aturan
Apakah tersedia prosedur pengelolaan Tidak sop pengelolaan Jika pengelololaan reagen Melakukan
reagen dilaborat sesuai reagen belum tidak dilakukan dapat pengelolan reagen
dilakukan dengan terjadi kekosongan dengan benar
dengan optimal reagen
Apakah dilakukan pemantauan dan tindak Sesuai
lanjut terhadap pengelolaan limbah
medis apakah sesuai dengan prosedur

Apakah pimpinan puskesmas Sesuai
menetapkan waktu yang diharapakan
untuk laporan hasil pemeriksaan
Apakah ada ketepatan waktu melaporkan Sesuai
hasil pemeriksaan yang urgent/gawat
darurat
Apakah ada hasil laborat yang dilaporkan Sesuai
dalam jangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien
Apakah ada metode kolaboratif diguana Sesuai
kan untuk mengembangkan prosedur
untuk pelaporan hasil yang kritis dan
Pemeriksaan diagnostik
Apakah ada prosedur menetapkan Sesuai
nilai ambang kritis untuk setiap tes
Apakah ada prosedur yang menetapkan Sesuai
oleh siapa dan kepada siapa hasil yang
kritis dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan
Apakah ada pencatatan hasil laborat Sesuai
yang kritis di rekam medis
apakah pelaksanaan prosedur Tidak Proses penyampai kalau belum ada bukti Membuat bukti
penyampaian hasil yang kritis dimonitor sesuai an hasil yang kritis monitering penyampain monitoring
untuk memenuhi ketentuan dan belum dimonitor hasil yang kritis tidak
modivikasi berdasarkan hasil terpantau
monitoring
Apakah ada ketepatan reagensia Sesuai
esensial dan bahan lain yang harus
tersedia

Apakah ada ketepatan yang menyatakan Tidak Tidak ada buku dan jika tidak ada buku baffer membuat buku/
kapan reagensia tidak tersedia sesuai baffer stok stok reagen tidak terpantau dokumen
baffer stok
Apakah semua reagensia disimpen dan
didistribusikan sesuai pedoman produsen
atau intruksi penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
Apakah tersedia pedoman tertulis yang Sesuai
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil
yang akurat dan persisi
Semua reagensia dan larutan diberi Tidak belum ada bila reagensia tidak diberi Semua reagen
label secara lengkap dan akurat sesuai reagensia label, dapat terjadi resiko diberi label
yang diberi label tertukar
Ketua Tim audit internal
Desi K
PURBALINGGA - 53393
LAPORAN KETIDAKSESUAIAN DAN PENYELESAIANNYA
Unit yang diperiksa : Pendaftaran

Tanggal pemeriksaan : 3 OKTOBER 2016
Uraian Bukti-bukti Ketidaksesuaian standar/kriteria Analisis Tindakan waktu

No ketidaksesuaian objektif terhadap yang perbaikan penyelesaian
standar/instrumen digunakan
1 Tidak semua pelanggan Ada pelanggan yang Petugas kurang Bab 7.1.1 Karena pelanggan tidak Melakukan Maksimal
paham alur pendaftaran mengambil nomor antrian dalam dalam - paham alur pendaftaran pemberian 1 bulan
tidak sesuai dengan umur pemberian informasi mengganggu kelancaran informasi
pelayanan dengan
rekaman
2 Petugas tidak melakukan Petugas tidak memper- Petugas kurang Bab 7.1.1 Kalau prosedur tidak di Melakukan Maksimal
semua prosedur silahkan pasien mengam- menerapkan SOP lakukan, hasil pelayanan pemberian 1 bulan
pendaftaran bil nomor antrian kurang maksimal informasi
Petugas tidak memper- dengan
silahkan pasien menunggu rekaman
di ruang yang dituju
3 Keselamatan pelanggan Ditemukan kesalahan Petugas kurang teliti Bab 7.1.1 Kalau RM tertukar, dapat Petugas lebih Segera di
tidak terjamin di tempat dalam menempatkan RM terjadi resiko KTD dan teliti perbaiki
pendaftaran (RM tertukar) KNC setelah audit
ini
PURBALINGGA - 53393

4 Hak dan kewajiban pasien/ Petugas tidak Petugas tidak Bab 7.1.1 Kalau tidak diinformasi Melakukan Maksimal
keluarga tidak menginformasikan hak menerapkan SOP kan, pelanggan tidak pemberian 1 bulan
diinformasikan dan di dan kewajiban pasien tahu dan kewajiban informasi
perhatikan oleh petugas pasien dengan
selama pendaftaran rekaman
5 Pendaftaran dilakukan Tidak ada bukti pelatihan Tidak sesuai standar Bab 7.1.3 Kalau petugas tidak Mengajukan Maksimal
oleh petugas yang tidak kompetensi terlatih, proses pelayanan pelatihan 6 bulan
terlatih kurang maksimal petugas RM
6 Mekanisme koordinasi Rapat koordinasi setiap Petugas tidak Bab 7.1.3 Karena rapat tidak di Melaksanakan Segera
petugas di ruang hari jum'at belum di menerapkan SOP lakukan, koordinasi antar rapat diperbaiki
pendaftaran dengan unit- laksanakan unit kurang optimal koordinasi setelah audit
unit terkait belum berjalan setiap hari ini
jum'at
7 Pasien dan keluarga tidak Ada pelanggan yang Petugas tidak Bab 7.1.4 Karena pelanggan tidak Melakukan Maksimal
mendapat informasi dan mengambil nomor antrian menerapkan SOP paham prosedur pemberian 1 bulan
belum paham tahapan dan tidak sesuai dengan umur pelayanan, menghambat informasi
prosedur pelayanan klinis pelayanan dengan
rekaman
PURBALINGGA - 53393

8 Belum dilakukan upaya Bab 7.1.5
tindak lanjut untuk
mengatasi hambatan pada
waktu pasien membutuhkan
pelayanan di puskesmas
dan upaya tindak lanjut
PURBALINGGA - 53393

Unit : UKP Ruang Rawat Jalan dan Ruang Gawat Darurat
1 23-8-2016 Standar Apakah terdapat prosedur pengkajian awal Tidak Belum sepenuhnya me- Jika prosedur tidak Dilaksanakan
akreditasi yang paripurna (meliputi anamnesis/allo Sesuai lakukan layanan klinis dilakukan maka sesuai SOP
puskemas anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang yang benar. Contohnya bisa terjadi resiko
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi pengukuran tensi, infeksi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan suntik IM tidak me-
keluarga pasien mencakup pelayanan medis makai handscoon,
penunjang medis dan keperawatan tidak semua pasien
diukur suhu&nadi
Apakah proses kajian dilakukan oleh tenaga Sesuai
yang kompeten untuk melakukan kajian
Apakah pemeriksaan dan diagnosis mengacu Sesuai
pada standar profesi dan standar asuhan
Apakah prosedur pengkajian yang ada Sesuai
menjamin tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu
Apakah dilakukan identifikasi informasi apa Sesuai
saja yang dibutuhkan dalam pengkajian dan
harus dicatat dalam rekam medis
Apakah informasi tersebut meliputi informasi Sesuai
yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
perawatan, dan kajian lain yang diperlukan
Apakah dilakukan koordinasi dengan petugas Sesuai
kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan
dan pemanfaatan informasi tersebut secara
tepat waktu
Apakah Petugas Gawat Darurat Puskesmas Belum Belum mempriotitas Proses triase belum Melakukan
melaksanakan proses triase untuk sesuai kan pasien dengan dilakukan karena triase jika ada
memprioritaskan pasien denga kebutuhan kebutuhan emergensi belum ada kasus di kasus yang
emergensi ruang gawat darurat membutuhkan
lebih dari satu sistem triase
Apakah petugas tersebut dilatih Sesuai
menggunakan kriteria ini
Apakah pasien diprioritaskan atas dasar Sesuai
urgensi kebutuhan
Apakah pasien emergensi diperiksa dan di Sesuai
buat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yg
mempunyai kemampuan lebih tinggi
Apakah kajian dilakukan oleh tenaga Sesuai
kesehatan yang profesional dan kompeten
Apakah tersedia tim kesehatan antar profesi Sesuai
yang profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
Aakah terdapat kejelasan proses Sesuai
pendelegasian wewenang secara tertulis
(apabila peugas tidak sesuai kewenangannya)
Apakah petugas yang diberi kewenangan Sesuai
telah mengikuti pelatihan yang memadai,
apabila tidak tersedia tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan
Apakah tersedia peralatan dan tempat Tidak Tidak semua unti Jika peralatan kajian menyediakan
pemeriksaan yang memadai untuk Sesuai pelayanan tersedia awal tidak lengkap, peng Termometer
melakukan pengkajian awal termometer kajian tidak bisa dilaku disemua
paisen secara paripurna kan secara paripurna unit
Apakah ada jaminan kualitas terhada Sesuai
peralatan di tempat pelayanan
Apakah peralatan dan sarana pelayanan Sesuai
yang digunakan menjamin keamanan
pasien dan petugas
Apakah terdapat kebijakan dan prosedur yg Sesuai
jelas untuk menyusun rencana layanan medis
dan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim
Apakah setiap petugas yang terkait dalam Sesuai
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
Apakah dilakukan evaluasi kesesuaian Sesuai
pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana
asuhan dengan kebijakan dan prosedur
Apakah dilakukan tindak lanjut jika terjadi Sesuai
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
Apakah dilakukan evaluasi terhadap Sesuai
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut
Apakah layanan dilakukan secara paripurna Sesuai
untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh
tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Apakah rencana layanan tersebut disusun Sesuai
dengan tahapan waktu yang jelas

Apakah rencana layanan tersebut dilaksana Sesuai
kan dengan mempertimbangkan efisiensiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
Apakah risiko yang mungkin terjadi pada Sesuai
pasien dipertimbangkan sejak awal dalam
menyusun rencana layanan
Apakah efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
Apakah rencana layanan tersebut Tidak Masih ada RM yang Jika RM tidak dilengkapi Melengkapi
didokumentasikan dalam rekam medis sesuai kurang lengkap hasil pelayanan kurang RM
maksimal
Apakah rencana layanan yang disusun juga Sesuai
memuat pendidikan/penyuluhan pasien
Apakah pasien/keluarga pasien memperoleh Sesuai
informasi mengenai tindakan medis/pengobat
an tertentu yang beresiko yang akan dilakukan
Apakah tersedia formulir persetujuan tindakan Sesuai
medis/pengobatan tertentu yang beresiko
Apakah tersedia prosedur untuk memperoleh Sesuai
persetujuan tersebut
Apakah pelaksanaan informed consent Sesuai
didokumentasikan
Apakah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Tidak Tidak ditemukan bukti Jika tidak dievaluasi, Evaluasi
terhadap pelaksanaan informed consent sesuai evaluasi tidak bisa diketahui dilakukan
kepatuhan petugas
dalam melakukan
inform consen

Apakah kasus-kasus gawat darurat dan/atau Sesuai
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
Apakah tersedia kebijakan dan prosedur pe- Sesuai
nanganan pasien gawat darurat (emergensi)
penanganan pasien berisiko tinggi
Apakah terdapat kerjasama dengan sarana Sesuai
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
Apakah tersedia prosedur pencegahan Sesuai
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayan
an yang diberikan baik bagi petugas/pasien
dalam penanganan pasien berisiko tinggi
Apakah penanganan, penggunaan, dan Sesuai
pemberian obat/cairan intravena diarahkan
oleh kebijakan dan prosedur yang baku
Apakah obat/cairan intravena diberikan Sesuai
sesuai kebijakan dan prosedur
Tim audit internal

Ketua
Desi Kurniawati
No Kriteria audit Daftar pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Apakah tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
Apakah pelaksanaan informed consent
didokumentasikan
Apakah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Tidak sesuai Tidak ditemukan bukti evaluasi Evaluasi dilakukan
terhadap pelaksanaan informed consent
10 Standar akre Apakah tersedia prosedur rujukan yang jelas
puskesmas serta jejaring fasilitas rujukan
Apakah proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan
layanan
Apakah tersedia prosedur mempersiapkan
pasien/keluarga pasien untuk dirujuk

Apakah dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan
11 Standar akre
Apakah informasi tentang rujukan disampaikan
puskesmas dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/
keluarga pasien
Apakah informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan dan kapan rujukan
harus dilakukan

PURBALINGGA - 53393
Apakah dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
12 Standar akre Apakah informasi klinis pasien atau resume
puskesmas klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama pasien
Apakah resume klinis memuat kondisi pasien
Apakah resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
Apakah resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
13 Standar akre Apakah selama proses rujukan secara langsung
puskesmas semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang

kompeten
Apakah kompetensi staf yang melakukan
monitor sesuai dengan kondisi pasien
14 Standar akre
Apakah tersedia pedoman dan prosedur
puskesmas pelayanan klinis
Apakah penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan prosedur
yang berlaku
Apakah layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
Apakah layanan diberikan sesuai dengan
rencana layanan
PURBALINGGA - 53393
Apakah layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
Apakah perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien
Apakah perubahan tersebut dicatat dalam
rekam medis
Apakah jika diperlukan tindakan medis, pasien/
keluarga pasien memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai tindakan
yang akan dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent
15 Standar akre Apakah kasus-kasus gawat darurat dan/atau
puskesmas berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

Apakah tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
Apakah tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi
Apakah terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
Apakah tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan
yang diberikan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi
PURBALINGGA - 53393
16 Standar akre Apakah penanganan, penggunaan, dan
puskesmas pemberian obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
Apakah obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
17 Standar akre Apakah ditetapkan indikator untuk memantau
puskesmas dan menilai pelaksanaan layanan klinis
Apakah pemantauan dan penilaian terhadap
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif
Apakah tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis

Apakah dilakukan analisis terhadap indikator
yang dikumpulkan
Apakah dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis
18 Standar akre
Apakah ersedia kebijakan dan prosedur untuk
puskesmas mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
sesuai engan kebutuhan dan haj pasien selama
pelaksanaan asuhan
Apakah tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
Apakah keluhan pasien/keluarga pasien di
tindak lanjuti
PURBALINGGA - 53393
Apakah dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien
19 Standar akre Apakah tersedia kebijakan dan prosedur untuk
puskesmas menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan pelayanan
Apakah tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
Apakah layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan denga baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu
20 Standar akre Apakah petugas pemberi pelayanan memberi
puskesmas tahukan pasien dan keluarganya tentang hak

mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
Apakah petugas pemberi pelayanan memberi
tahukan pasien dan keluarganya tentang
konsekuensi dari keputusan mereka
tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
PURBALINGGA - 53393
21 Standar akre Apakah tersedia pelayanan anestesi lokal dan
puskesmas sedasi sesuai kebutuhan di puskesmas
Apakah pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten
Apakah pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
Apakah selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi petugas melakukan monitoring status
fisiologi pasien
Apakah anestesi lokal dan sedasi, teknik
anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam
medis pasien
22 Standar akre
Apakah dokter atau dokter gigi yang akan
puskesmas melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien

PURBALINGGA - 53393
Apakah sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
Apakah pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
Apakah laporan/catatan operasi dituliskan
dalam rekam medik
Apakah status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam medik
22 Standar akre Apakah penyusunan dan pelaksanaan layanan
puskesmas mencakup aspek penyuluhan kesehatan pasien/
keluarga pasien
Apakah pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
di puskesmas dan PHBS
Apakah tersedia metode dan media penyuluhan/
pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga
dengan memperhatikan kondisi sasaran/
penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa
membaca)

PURBALINGGA - 53393
Apakah dilakukan penilaian terhadap efektifitas
penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan
23 Standar akre Apakah dilakukan identifikasi kebutuhan dan
puskesmas pilihan pasien (misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang menemani) selama
proses rujukan
Apakah apabila tersedia lebih dari satu sarana
yang menyediakan pelayanan rujukan tersebut,

pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan unuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
Apakah kriteria rujukan dilakukan sesuai
dengan SOP rujukan
Apakah kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan
Apakah dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien
PURBALINGGA - 53393
Nama yang diaudit :

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :
Instrumen Audit :
Apakah ada SOP posyandu 5 meja
Apakah ada dokumen kebijakan posyandu
Apakah ada panduan posyandu 5 meja
Apakah ada pemberitahuan sebelum

pelaksanaan posyandu
Apakah posyandu sudah dilaksanakan
dengan sistem 5 meja
Apakah hasil posyandu didokumentasikan
Apakah semua kader aktif

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGG
PURBALINGGA - 53393
Ringkasan Temuan Audit

dan Rencana Tindak Lanjut
Unit yang diperiksa : UKP proses pengkajian Ruang BP

Tanggal pemeriksaan :
Uraian Bukti-bukti Ketidaksesuaian

No ketidaksesuaian objektif terhadap
standar/instrumen
1 Belum dilakukan prosedur Petugas Ruang BP ( dokter Petugas kurang
Pengkajian yang paripurna dan Perawat dalam dalam
tidak sesuai dengan umur pemberian informasi
2 Petugas tidak melakukan Petugas tidak memper- Petugas kurang

semua prosedur silahkan pasien mengam- menerapkan SOP
pendaftaran bil nomor antrian
Petugas tidak memper-
silahkan pasien menunggu
di ruang yang dituju
3 Keselamatan pelanggan Ditemukan kesalahan Petugas kurang teliti
tidak terjamin di tempat dalam menempatkan RM
pendaftaran (RM tertukar)
KABUPATEN PURBALINGGA
KESMAS PENGADEGAN
gadegan Telp. 0281 6591070
BALINGGA - 53393
asan Temuan Audit

encana Tindak Lanjut
standar/kriteria Analisis Tindakan waktu

yang perbaikan penyelesaian
digunakan
Bab 7.1.1 Karena pelanggan tidak Melakukan Maksimal
- paham alur pendaftaran pemberian 1 bulan
mengganggu kelancaran informasi
pelayanan dengan
rekaman
Bab 7.1.1 Kalau prosedur tidak di Melakukan Maksimal
lakukan, hasil pelayanan pemberian 1 bulan
kurang maksimal informasi
dengan
rekaman
Bab 7.1.1 Kalau RM tertukar, dapat Petugas lebih Segera di

terjadi resiko KTD dan teliti perbaiki
KNC setelah audit
ini
PURBALINGGA - 53393

Unit : UKM kesling
1 30-09-2016 Standar permen Apakah masih di temukan sampah tidak sesuai pemisakan sampah jika sampah tidak Dilakukan
LH yang berlaku sampah yang bercampur belum di laksanakan dipilah menyebabkan Pemilahan
tentang 3R secara optimal resiko penyebaran Sampah
infeksi
Standar permen Apakah ada sistem pengelolaan Tidak sesuai Belum ada IPAL jika tidak ada sarana Membangun
LH tentang limbah air limbah Puskesmas IPAL resiko pencemar IPAL
fasyankes an air Tanah
Ketua Tim Audit Internal
Desi kurniawati
PURBALINGGA - 53393
Unit :
Tim audit internal

Ketua
Desi Kurmiawati

Rencana Audit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rencana Audit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

UPTD PUSKESMAS PENGADEGAN

LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL

No Tgl Kriteria Daftar Fakta Temuan Analisis Rekomendasi

Ketua Tim audit internal

LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL

Unit : Manajemen Sarana dan Prasarana

Tim audit internal

LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL

Unit : Bendahara Pengeluaran

Tim audit internal

LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL

Unit : Manajemen Keuangan Bendahara JKN

Tim audit internal

LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL

No Tgl Kriteria Daftar pertanyaan Fakta Temuan audit/ Analisis Rekomendasi

No Tgl Kriteria Daftar pertanyaan Fakta Temuan audit/ Analisis Rekomendasi

Tim audit internal

LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL

UnitAdmen bagian kasir

Tim audit internal

LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL

Unit : UKM Promkes Posyandu Balita

Tim audit internal

LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL

Unit : Bendahara Barang

Tim audit internal

LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL

Unit : Bendahara Penerimaan

Tim audit internal

LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL

Unit : UKP Laborat

No Tgl Kriteria Daftar pertanyaan Fakta Temuan audit/ Analisis Rekomendasi

No Tgl Kriteria Daftar pertanyaan Fakta Temuan audit/ Analisis Rekomendasi

Ketua Tim audit internal

LAPORAN KETIDAKSESUAIAN DAN PENYELESAIANNYA

Unit yang diperiksa : Pendaftaran

Uraian Bukti-bukti Ketidaksesuaian standar/kriteria Analisis Tindakan waktu

Uraian Bukti-bukti Ketidaksesuaian standar/kriteria Analisis Tindakan waktu

Uraian Bukti-bukti Ketidaksesuaian standar/kriteria Analisis Tindakan waktu

LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL

No Tgl Kriteria Daftar pertanyaan Fakta Temuan audit/ Analisis Rekomendasi

No Tgl Kriteria Daftar pertanyaan Fakta Temuan audit/ Analisis Rekomendasi

Tim audit internal

pasien/keluarga pasien untuk dirujuk

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

puskesmas semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang

puskesmas berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

pelaksanaan layanan klinis

puskesmas tahukan pasien dan keluarganya tentang hak

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

yang menyediakan pelayanan rujukan tersebut,

Nama yang diaudit :

Apakah ada dokumen kebijakan posyandu

Apakah ada panduan posyandu 5 meja

Apakah ada pemberitahuan sebelum

Apakah semua kader aktif

Ringkasan Temuan Audit

Unit yang diperiksa : UKP proses pengkajian Ruang BP

Uraian Bukti-bukti Ketidaksesuaian

2 Petugas tidak melakukan Petugas tidak memper- Petugas kurang

asan Temuan Audit

standar/kriteria Analisis Tindakan waktu