PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGGENG
Jl. Nasional Nomor 107 Manggeng Kode Pos 23762 /- ( 0659 ) 92178

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit : APOTIK Tanggal : 15/02/2017

Auditor : Sitti Aminah Ruang Lingkup : Dokumen

Sesuai
No Daftar Pertanyaan Ket
Ya Tidak
Apakah petugas menuliskan aturan
minum obat dengan jelas dan lengkap
pada etiket

1 Nama pasien :
Umur :
Alamat :
Aturan pakai yang jelas :
Tanggal pemberian obat :
2 Apakah petugas mengarsip resep
Apakah petugas merekap pemakaian
3
obat pada register obat setiap hari
Apakah petugas mengarsip dengan rapi
lembar penerimaan obat dari Gudang
4
Farmasi Dinas Kesehatan dengan rapi
dan lengkap
Apakah petugas mengarsip lembar
5 permintaan obat dengan rapi dan
lengkap
Apakah petugas menulis dengan
6
lengkap kartu stoke barang setiap hari
Apakah di ruang loket terdapat SOP
7
dengan lengkap
Apakah ada catatan urutan obat sesuai
8
tanggal kadarluasa

Auditee Ketua Auditor

(Aida Apriyanti, AMF) (Yulita)

NIP. 19810407 200604 2 003 NIP. 19780513 200312 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGGENG
Jl. Nasional Nomor 107 Manggeng Kode Pos 23762 /- ( 0659 ) 92178

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit : POLI UMUM Tanggal : 13/02/2017

Auditor : Irnawati, A.Md.Keb Ruang Lingkup : Dokumen

Sesuai
No Daftar Pertanyaan Ket
Ya Tidak
Apakah petugas menuliskan dengan
1
lengkap pada Rekam Medis pasien
Apakah semua pasien tercatat pada
2
buku register Poli Umum
Apakah petugas menuliskan resep obat
dengan benar dan lengkap

Nama pasien :
3
Umur :
Alamat :
Tanggal resep :
Aturan Pakai :
Apakah petugas menuliskan pasien
4 rujukan pada surat rujukan dengan
lengkap
Apakah di ruang Poli umum terdapat
SOP
5
Daftar Inventaris Barang
Struktur Organisasi Poli Umum

Auditee Ketua Auditor

(Ratna Dewi, A.Md.Keb) (Yulita)

NIP. 19760621 200604 2 008 NIP. 19780513 200312 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGGENG
Jl. Nasional Nomor 107 Manggeng Kode Pos 23762 /- ( 0659 ) 92178

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit : LOKET KARTU Tanggal : 06/02/2017

Auditor : Hj. Nil Amani Ruang Lingkup : Dokumen

Sesuai
No Daftar Pertanyaan Ket
Ya Tidak
Apakah Rekam Medis sudah tertata
1
rapi menurut desa dan nomor?
Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada lembar Rekam Medis
2
pasien (nama, tanggal lahir, jenis
kelamin, alamat)?
Apakah petugas loket menuliskan
register pendaftaran dengan lengkap
3
dan merekap register setiap akhir
pelayanan?
Apakah di ruang loket terdapat SOP
4
dengan lengkap?
Apakah di ruang loket terpasang
5
Struktur Organisasi?

Auditee Ketua Auditor

(Riswani) (Yulita)
NIP. 19790910 200604 2 028 NIP. 19780513 200312 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGGENG
Jl. Nasional Nomor 107 Manggeng Kode Pos 23762 /- ( 0659 ) 92178

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit : IGD Tanggal : 13/02/2017

Auditor : Irnawati, A.Md.Keb Ruang Lingkup : Dokumen

Sesuai
No Daftar Pertanyaan Ket
Ya Tidak
1 Apakah ada prosedur triage
Apakah upaya yang sudah dilakukan
2 untuk mengupayakan respon time lebih
kurang 5 menit?
Dilakukan untuk mengupayakan
3 pelaksanaan triage sesuai dengan
prosedur?
Apakah alat-alat sudah lengkap dan
4 sesuai dengan Permenkes Nomor 75
Tahun 2014
Bagaimana capaian kepatuhan cuci
5 tangan di IGD?

Auditee Ketua Auditor

(Safrizal) (Yulita)
NIP. 19701111 199101 1 001 NIP. 19780513 200312 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGGENG
Jl. Nasional Nomor 107 Manggeng Kode Pos 23762 /- ( 0659 ) 92178

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit : TATA USAHA Tanggal : 20/02/2017

Auditor : Hj. Fadriati Ruang Lingkup : Dokumen

Sesuai
No Daftar Pertanyaan Ket
Ya Tidak
Apakah dokumen kepegawaian tertata
1
rapi dan lengkap?
Apakah surat keluar dan surat masuk
2
tercatat dengan lengkap?
Apakah Notulen semua kegiatan
3
Puskesmas tercatat?
Apakah ada Struktur Organisasi
4
kepegawaian Puskesmas?
Apakah ada buku penjagaan pangkat
5 dan berkala yang tertulis lengkap
Apakah ada uraian tugas masing-
6 masing ruangan
Apakah ada Inventaris barang yang
7 terpampang di setiap ruangan?

Auditee Ketua Auditor

(Sri Arwi Sunarsih,SKM) (Yulita)

NIP. 19701119 201001 2 001 NIP. 19780513 200312 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGGENG
Jl. Nasional Nomor 107 Manggeng Kode Pos 23762 /- ( 0659 ) 92178

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit : KESLING Tanggal : 22/02/2017

Auditor : Hj. Nil Amani Ruang Lingkup : Dokumen

Sesuai
No Daftar Pertanyaan Ket
Ya Tidak
Apakah kebutuhan air sesuai kebutuhan
1
Puskesmas?
Apakah penataan sampah medis dan
2 non medis memenuhi standar SOP di
lingkungan fisik Puskesmas?
Apakah alat penanggulangan bencana
3 kebakaran ringan disediakan di
Puskesmas (APAR)?
Apakah ada pelatihan tenaga
4 penanggulangan bencana ringan
(APAR)?

Auditee Ketua Auditor

(Hermina. D, AMKL) (Yulita)

NIP. 19810704 200504 2 001 NIP. 19780513 200312 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGGENG
Jl. Nasional Nomor 107 Manggeng Kode Pos 23762 /- ( 0659 ) 92178

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit : RAWAT INAP Tanggal : 16/02/2017

Auditor : Kasmalinar, A.Md.Keb Ruang Lingkup : Dokumen

Sesuai
No Daftar Pertanyaan Ket
Ya Tidak
Apakah dalam memberi pelayanan
1
menggunakan APD?
Apakah ada resiko jatuh pasien dari
2
tempat tidur?
Apakah ada setiap pasien terpasang
3
gelang identitas?
Apakah handring terpasang di kamar
4
mandi ruang inap pasien?
Apakah ada kepatuhan Perawat dalam
5 melaksanakan komunikasi efektif
dengan sabar dan baik?
Apakah pemberian obat sesuai dengan
6
identitas pasien?
Apakah dalam pemberian informasi
7 kepada pasien sudah menggunakan
komunikasi yang efektif?

Auditee Ketua Auditor

(dr. Hery Fakhrizal) (Yulita)

NIP. 19860402 201412 1 002 NIP. 19780513 200312 2 004