PEMERINTAH KOTA BIMA

M AJ
A LA BO DAH U

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS MPUNDA
Jln. Gatot Soebroto No.15 Kel.Lewirato Kec.Mpunda Kota Bima No.Tlp.085205185659
Email : puskesmasmpunda@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

Departemen : UKP Tanggal :

No.Audit :
Unit Kerja /Sasaran : (KIA/KB)
Auditor : Ruang Lingkup : Kasus Kematian Ibu & Bayi

SESUAI KETERANGAN
NO. DAFTAR PERTANYAAN
YA TIDAK
1. Apakah anda menakai sarung tangan DTT/
Steril untuk semua pemerikasaan dalam?
2. Apakah anda melakukan pembilasan alat-alat
sebelum dekontaminasi (merendam dengan
larutan klorin)?
3. Bila garis pembukaan pada patograf tidak
mengalami kemajuan, apakah anda melakukan
induksi?
4. Apakah anda memantau DJJ sebelum bayi
lahir?
5 Apakah anda melakukan pemeriksaan vital sign
ibu?
6. Jika keteban belum pecah, dan pembukaan
belum lengkap apakah anda melakukan
amniotomi?
7. Apakah anda melakukan klisma agar persalinan
lancer?
8. Untuk membantu turunnya kepala, apakah
anda melakukan kateterisasi?
9. Apakah anda memperbolehkan ibu untuk
memilih posisi yang di inginkannya saat
persalinan?
10. Apakah anda memandikan bayi
baru lahir normal?
11. Apakah mengisap lender dengan pengisap
lender DELEE anda lakukan pada bayi normal?
12. Apakah setelah bayi lahir anda memberikan
suntukan oksitoksin 10 unit/IM pada ibu?
13. Berhubung ibu masih lelah dan susah untuk
menyusui, apakah anda memberi susu
pengganti untuk bayi?
14. Setelah bayi dan plasenta lahir apakah anda
melakukan massage uterus?
15. Apakah anda memantau kontraksi setelah
persalinan selesai?
16. Apakah anda memantau pendarahan setelah
persalinan selesai?
 PEMERINTAH KOTA BIMA
M AJ
A LA BO DAH U

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS MPUNDA
Jln. Gatot Soebroto No.15 Kel.Lewirato Kec.Mpunda Kota Bima No.Tlp.085205185659
Email : puskesmasmpunda@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

Departemen : UKP Tanggal :

No.Audit :
Unit Kerja /Sasaran : (KIA/KB)
Auditor : Ruang Lingkup : Kasus Kematian Ibu & Bayi

SESUAI KETERANGAN
NO. DAFTAR PERTANYAAN
YA TIDAK
1. Anda menganggap APN (Asuhan persalinan
Normal) sangat sulit untuk dilakukan.
2 Bila terjadi masalah dalam pelaksanaan APN,
anda mencari tau tentang pelaksanaan yang
benar pada sejawat yang lebih berpengalaman.
3 Melakukan APN adalah tanggung jawab anda
sebagai bidan.
4 Bila tidak melakukan APN anda bisa saja
menjadi penyumbang angka kesakitan/atau
angka kematian ibu dan bayi.
5 Anda senang dalam melaksanakan tugas yang
diberikan oleh atasan anda.
6 Anda ingin dilibatkan dalam perencanaan
tugas-tugas yang akan anda capai, termasuk
pelaksanaan APN.
7 Anda senang bila atasan anda bersikap keras
agar anda terpacu dalam melaksankan tugas.
8 Apakah senang bila diberi kepercayaan karna
anda mampu melakukan tugas termasuk APN?
9 Keberhasilan puskesmas adalah keberhasilan
anda juga.
10 Dari hasil kerja anda seharusnya anda diberi
tunjungan penghasilan oleh pemerintah.
11 Menjadianggota organisasi profesi sangat
berguna untuk peingkatan pengetahuan dan
keterampilan anda.
12 Semua bidan desa termasuk anda adalah ujung
tombak penurunan Aki dan AKB.
13 Fasilitas (sarana dan prasarana) dari
pemerintah tidak menjamin terlaksananya APN.
14 Anda yakin dapat melakukan APN sesuai
dengan prosedur bila mengikuti pelatihan
15 Anda bersedia mengikuti pelatihan meskipun
dengan biaya sendiri.
 PEMERINTAH KOTA BIMA
M AJ
A LA BO DAH U

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS MPUNDA
Jln. Gatot Soebroto No.15 Kel.Lewirato Kec.Mpunda Kota Bima No.Tlp.085205185659
Email : puskesmasmpunda@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

Departemen : Administrasi Tanggal :

No.Audit :
Unit Kerja /Sasaran : Bendahara Barang
Auditor : Ruang Lingkup : Kalibrasi Alat

SESUAI KETERANGAN
NO. DAFTAR PERTANYAAN
YA TIDAK
1. Apakah pengelola barang sudah pernah
dilatih?
2 Apakah pengelola barang mempunyai SOP
terkait dengan pengelolaan barang?
3 Apakah petugas mempunyai jadwal
pemeliharaan barang?
4 Apakah SBBK tersimpan dengan rapi?
5 Apakah ada kartu kontrol alat yang
dipajang pada setiap alat?
6 Apakah ada perencanaan mengenai alat
yang akan dikalibrai?
7 Apakah ada pengajuan kalibrasi alat ke
Dikes?
8 Apakah ada jadwal kalibrasi alat?
9 Apakah pernah dilakukan kalibrasi alat?
10 Apakah ada alat yang sudah memiliki
sertifikat kalibrasi
11 Apakah petugas mempunyai buku
inventaris seluruh barang yang ada di
Pukesmas?
12 Apakah pengelola barang sudah pernah
dilatih?
 PEMERINTAH KOTA BIMA
M AJ
A LA BO DAH U

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS MPUNDA
Jln. Gatot Soebroto No.15 Kel.Lewirato Kec.Mpunda Kota Bima No.Tlp.085205185659
Email : puskesmasmpunda@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

Departemen : Administrasi Tanggal :

No.Audit :
Unit Kerja /Sasaran : Loket Pendaftaran
Ruang Lingkup : RM Pasien Masih di bawa
Auditor :
sendiri oleh Pasien

SESUAI KETERANGAN
NO. DAFTAR PERTANYAAN
YA TIDAK
1. Apakah jam buka pelayanan tepat waktu?
2 Apakah petugas menyapa pasien yang
datang?
3 Apakah petugas RM memanggil pasien
sesuai nomor antrian?
4 Apakah petugas menyatukan kartu
berobat, kartu Bpjs, dan kartu antrian?
5 Apakah petugas RM mengentri kartu Bpjs
di aplikasi Pcare?
6 Apakah petugas RM menginformasikan
kepada pasien yang tidak terdaftar No
Bpjs untuk mengajukan kekantor Bpjs?
7 Apakah petugas RM mengambil map
pasien yang terdaftar No Bpjs?
8 Apakah petugas RM menyerahkan
kembali kartu Bpjs dan kartu berobat
ke pasien?
9 Apakah petugas RM memastikan pasien
yang akan berobat serta
mempersilahkan pasien duduk diruang
tunggu?
10 Apakah petugas RM mengisi form status
baru bagi pasien yang belum terdaftar
didalam map anggota keluarga?
11 Apakah petugas RM mengisi
data pasien baru dan lama di buku
register pasien?
12 Apakah petugas RM mengantar map
rekam medis pasien sesuai ruang yang
dituju?