Daftar Pertanyaan Audit Internal

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAWATAN PLUS
LAHEWA UPT PUSKESMAS
DINKES
JL. KESEHATAN-BOLIA KEL. PASAR LAHEWA PERAWATAN
KAB. NIAS UTARA Kode Pos 22853 PLUS LAHEWA
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit : Depaartemen : Pelayanan Tanggal :

Gigi
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen
dan Pelayanan
SESUAI
NO DAFTAR PERTANYAAN KETERANGAN
YA TIDAK
1. Apakah di ruang Pelayanan Gigi
terpampang SOP dengan lengkap
dan dapat di baca dengan mudah
oleh petugas.
2. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien.
- Hasil pemeriksaan.
- Diagnosa.
- Terapi.
- Tanda tangan.
3. Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang datang pada register
rawat jalan dengan lengkap.
- Tanggal
- Nama pasien.
- Nama KK.
- Umur.
- Jenis Kelamin.
4. Apakah petugas menuliskan resep

dengan benar dan lengkap:
- Nama pasien.
- Umur.
- Alamat.
- Tanggal resep.
- Aturan pakai.
- Nama petugas dan tanda
tangan
5. Apakah petugas menuliskan pasien
rujukan pada surat rujukan dengan
lengkap.
6. Apakah petugas mencatat pasien
yang di rujuk pada register rujukan
dengan lengkap.
7. Apakah di ruang pelayanan gigi
terpampang :
- Daftar inventaris barang.
- Struktur organisasi pelayanan
gigi.
8. Apakah petugas di Pelayanan Gigi
melakukan tindakan sesuai dengan
SOP .
AUDIT AUDITOR
(Hotnah Sipahutar, AMKG) (drg.Stevi Kurniawan Zalukhu)

DINAS KESEHATAN
DINKES

No Audit : Depaartemen : Laboratorium Tanggal :
dan Pelayanan
NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah di ruang Laboratorium
terpampang SOP dengan lengkap 
dan mudah di baca
2. Apakah di ruang laboratorium

terpampang daftar inventaris barang
3. Apakah petugas laboratorium
mencatat semua pasien pada
register laboratorium dengan lengkap
- Tanggal pemeriksaan 
- Nama pasien
- Umur.
- Hasil pemeriksaan
menulis hasil pemeriksaan pada

format yang telah di bakukan dan
rangkap 2
memakai APD pada saat
pemeriksaan 

menjelaskan tentang pemeriksaan 
yang akan di lakukan
memberikan inform consent pada

pasien sebelum di lakukan
pemeriksaan
AUDIT AUDITOR
(Faonasokhi Waruwu, Am.Kep ) (Faonasokhi Waruwu, Am.Kep)

DINAS KESEHATAN
DINKES
No Audit : Depaartemen : RGD Tanggal :

dan
Pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di ruang RGD terpampang 
SOP dan mudah di baca oleh
petugas serta terdapat struktur
organisasi
2. Apakah di ruang RGD terpampang 
jadwal piket petugas dan di
dokumentasikan dengan rapi
3. Apakah semua pasien tercatat pada 
register rawat jalan, rawat inap dan
register gawat darurat dengan
lengkap.
4. Apakah setiap pergantian dinas
petugas membuat laporan dengan
lengkap :
- Nama pasien
- Umur 
- Alamat
- Diagnosa 
- Keadaan pasien ,hasil 
pemeriksaan, terapi 
- Petugas yang bertugas dan 
tanda tangan 
5. Apakah buku obat tertulis dengan
lengkap :
- Jenis obat 
- Jumlah obat yang di 
keluarkan. 
obat dengan benar dan lengkap
untuk pasien UGD :
- Nama pasien 
- Umur 
- Tanggal resep
- Aturan pakai 
- Tanda tangan petugas 

7. Apakah petugas memakai APD pada 
saat melakukan tindakan
8. Apakah petugas melakukan 
recapping setelah melakukan
tindakan injeksi.
9. Apakah petugas memberikan inform 
consent sebelum melakukan
tindakan medis
AUDIT AUDITOR
(Berterima Laoli, Am.Kep) (dr. Alexius Halim)

DINAS KESEHATAN
DINKES

KIA /KB
dan
Pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di Ruang KIA terpampang 
SOP dan mudah dibaca oleh
petugas dan struktur organisasi KIA.
2. Apakah di Ruang KIA terpampang 
jadwal piket petugas dan
didokumentasikan dengan rapi
register rawat jalan .
4. Apakah petugas menulis dengan
lengkap ststus pasien rawat jalan:
- Tanggal periksa 
- Keluhan paasien 
- Hasil pemeriksaan
- Terapi 
- Nama Petugas dan tanda 
tangan 
lengkap status pasien rawat jalan
pada lembar status yang sesuai dan
terdokumentasi dengan lengkap dan
rapi:
- Kartu Ibu 
- Kartu K1 daan K4 KB 
6. Apakah petugas menulis pasien
rujukan pada surat rujukan dan 
register rujukan dengan lengkap.
7. Apakah petugas menulis kohort bayi,
balita,ibu hami, dan KB dengaan 
lengkap dan benar.
8. Apakah di ruang KIA terpampang

daftar inventaris barang
obat dengan benar dan lengaakp
untuk pasien rawat jalan
- Nama pasien 
- Umur 
- Alamat
- Tanggal resep 
- Aturan pakai 
- Tanda tangan petugas 

9. Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengakap sesuai jumlah sisa 
bumil yang ada saat ini / bulan terakir
10. Apakah petugas di Ruang KIA
melaksanaan tindakan sesuai 
dengan SOP
11. Apakah petugas menggunakan APD

pada saat melaksanakan tindakan
12. Apakah alat –alat steril sudah tertata

dengan rapi dan di beri label
13. Apakah petugas memberikan
persetujuan tindakan medis sebelum 
melakukan tindakan .
14. Apakah petugas melakukan recaping
setelah melakukan tindakan KB 
suntik
15. Apakah petugas menjelaskan
tentang keadaan kesehatan pasien 
saat ini
AUDIT AUDITOR
(Dwi Fifian N. Harefa,Am.Keb) (Yuliyarni Lase, Am.Keb)

DINAS KESEHATAN
DINKES
No Audit : Depaartemen : Ruang Obat Tanggal :

dan
Pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah petugas menuliskan aturan
minum obat dengan jelas dan
lengkap pada etiket :
- Nama pasien 
- Umur 
- Alamat
- Aturan pakai yang jelas 
- Tanggal pemberian obat 

2. Apakah petugas mengarsipkan resep

dari Poli sesuai dengan jenis resep
(Umum, JKN, BPJS,gratis )
3. Apakah petugas merekap pemakaian

obat pada register obat setiap hari
4. Apakah petugas mengarsip dengan
rapi lembar penerimaan obat dari 
GFLK denagn rapid an lengkap
5. Apakah petugas mengarsip lembar 
permintaan obat dengan rapi dan
lengkap


lengkap kartu stok barang setiap hari
7. Apakah di ruang apotik terpampang

SOP yang mudah di baca
8. Apakah ada catatan urutan obat

sesuai tanggal kadaluwarsa
9. Apakah dokumen LPLPO dari
PUSTU , Polindes dan Ponkesdes 
tersimpan dengan rapi dan lengkap
9. Apakah di ruang obat terpampang
Struktur 
Struktur Organisasi
10. Apakah petugas menjelaskan
tentang obat yang di terima pasien

termasuk cara minum dan efek
samping
AUDIT AUDITOR
(Sania Lase, Am.Keb) (Sadiria Nazara)

DINAS KESEHATAN
DINKES
No Audit : Depaartemen : Poli Umum Tanggal :

dan Pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien

- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi
- Tanda tangan
2. Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang datang pada register
rawat jalan dengan lengkap :
- Tanggal 
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
dengan benar dan lengkap:
- Nama pasien
- Umur
- Alamat 
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Nama petugas dan tanda
tangan
4. Apakah petugas menuliskan pasien
rujukan pada surat rujukan dengan 
lengkap
5. Apakah di ruangan terdapat SOP 
yang terdokumentasi dengan rapi
dan mudah di baca
6. Apakah di ruangan terdapat struktur
organisasi yang terpampang dengan 
rapi
7. Apakah di ruangan terdapat daftar

barang inventaris
penjelasan dari hasil pemeriksaan 
yang telah di lakukan
9. Apakah di ruangan terdapat jadwal

petugas jaga
AUDIT AUDITOR
(Wiwin Melda Putri, Am.Kep) (dr. Melly Putri Riski Tel.)

DINAS KESEHATAN
DINKES

Depaartemen : TU
No Audit : Tanggal :
Ruang lingkup : Dokumen

Auditor :

YA TIDAK
1. Apakah dokumen kepegawaian 
tertata dengan rapi dan lengkap
2. Apakah surat keluar dan surat 
masuk terdokumen dan tercatat
dengan lengkap
3. Apakah SK kepala Puskesmas 
tercatat dan terdokumen dengan
lengkap pada buku register
4. Apakah SOP terdokumen daan 
tercatat dengan lengakap pada buku
register
5. Apakah notulen semua kegiatan 
Puskesmas tercatat
6. Apakah di ruang TU terpampang 
data kepegawaian
7. Apakah data struktur organisasi 
Puskesmas
8. Apakah ada buku penjagaan 
pangkat dan berkala yang tertulis
lengkap
9. Apakah ada uraian tugas masing- 
masing
AUDIT AUDITOR
(Juliman Gea,Amd.Kep) (Desman Harefa, AMK)

DINAS KESEHATAN
DINKES
No Audit : Departemen : Tempat Tanggal :

Pendaftran Pasien

YA TIDAK
1. Apakah di TPP terdapat no antrian 
untuk pendaftaran
2. Apakah petugas menuliskan dengan 
lengkap
Pada lembar status pasien :
- Nama pasien
- Jenis Kelamin
- Tanggal Lahir
- Alamat
- Nama KK
3. Apakah petugas loket memberikan 
form sesuai dengan kebutuhan
pasien
- Status pasien rawat jalan
- Inform konsen
4. Apakah petugas TPP menuliskan 
register pendaftaran dengan lengkap
dan merekap register setiap akhir
pelayanan
5. Apakah di TPP terpasang SOP 

dengan lengkap dan mudah di baca
oleh petugas
6. Apakah di TPP terpampang struktur 
organisasi
7. Apakah di TPP terpampang jadwal 
pelayanan pasien rawat jalan
AUDIT AUDITOR
(Elvia Zalukhu,Am.Kep) (Oberi Lase, A.Md)

DINAS KESEHATAN
DINKES

Imunisasi
dan
pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di pelayanan Imunisasi
terpampang SOP dengan lengkap 
dan mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di ruang Imunisasi terdapat

struktur Organisasi
3. Apakah di ruang imunisasi terdaftar

daftar inventaris barang
4. Apakah setiap pasien tercatat
dengan rapi pada buku kunjungan 
Imunisasi
5. Apakah penataan Vaksin sudah

sesuai dengan jenis vaksin
6. Apakah sebelum melakukan
imunisasi petugas memberikan 
infom konsen pada keluarga
7. Apakah petugas menjelaskan jenis
imunisasi , efek samping , kontra
indikasi dari vaksin yang akan di 
berikan
8. Apakah petugas menginfentaris

semua jenis vaksin setiap akir 
pelayanan
9. Apakah petugas melakukan
recaping setelah memberikan 
pelayanan imunisasi
AUDIT AUDITOR
(Jaya Murni Zalukhu,Amd.Keb) (GUSMAWATI LASE, Am.Keb)

DINAS KESEHATAN
DINKES

Gizi
dan
pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di Ruangan Gizi 
terpampang SOP dengan lengkap
2. Apakah petugas mencatat jumlah 
kunjungan pasien pada buku register
kunjungan di Ruangan Gizi
3. Apakah petugas menulis hasil 
konsultasi Gizi pada status pasien
( Asuhan Gizi )
4. Apakah petugas membuat jadwal 
kunjungan ulang pada pasien
penyakit kronis ( DM , HT, dll )
tentang pemberian menu diet
5. Apakah petugas memberikan 

penyuluhan dengan menggunakan
lembar balik / model boneka
6. Apakah petugas selalu memberikan 

laporan Bulanan pada Dinas
Kesehatan Kabupaten tentang
kunjungan Pojok Gizi
AUDIT AUDITOR
(Yasinta Kharisna Gulo,AMg) (Edisiani Daeli, Am.Keb)

DINAS KESEHATAN
DINKES
No Audit : Depaartemen : Bendahara Tanggal :


YA TIDAK
1. Apakah petugas mempunyai SOP

2. Apakah petugas membuat
Pembukuan Buku Kas Umum, Buku 
Bantu dan Buku Pajak
3. Apakah petugas membuat Surat
pertanggung jawaban atas dana yang 
telah di cairkan
pembayaran pajak atas dana yang 
telah di cairkan
6. Apakah petugas Melaporkan hasil
pembayaran pajak kepada kantor 
pajak
AUDIT AUDITOR
(Menisa Lase, AMK ) (Yuslina Zalukhu, Amd.Keb)

DINAS KESEHATAN
DINKES
No Audit : Depaartemen : Rekam Tanggal :

Medik

YA TIDAK
1. Apakah petugas mempunyai SOP 
2. Apakah petugas melakukan penilaian 
terhadap kelengkapan rekam medik
3. Apakah petugas menjaga 
kerahasiaan rekam medik
5. Apakah petugas menyimpan rekam 
medic secara rapi daan teratur
pengkodean penyimpanan dokumen
rekam medik
AUDIT AUDITOR
(Oberi Lase, A.Md) (Oberi Lase, A.Md)

DINAS KESEHATAN
DINKES
No Audit : Depaartemen : PUSTU Tanggal :

AFIA
dan
pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di Pustu terpampang SOP 
2. Apakah di PUSTU terdapat rencana 
kerja harian petugas
register rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan 
lengkap status pasien rawat jalan :
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda
tangan
pada lembar status dan
rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort 
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Pustu terpampang daftar 
inventaris barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat 
dengan lengkap sesuai jumlah sisa
bumil yang ada saat ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan 

tindakan sesuai dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata 
dengan rapid an di beri label
persetujuan tindakan medis sebelum
melakukan tindakan.
pelayanan sesuai dengan jam
pelayanan yang telah di tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara 
lengkap tentang Asuhan Kebidanan/
asuhan keperawatan
AUDITE AUDITOR
(Widiya Mesrawati Zebua, Am.Keb) (Firman jaya Nazara, AMK)

DINAS KESEHATAN
DINKES

HOLI
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di Pustu terpampang SOP

2. Apakah di PUSTU terdapat rencana

3. Apakah semua pasien tercatat pada

- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien

- Hasil pemeriksaan
- Terapi
tangan
rapi : 
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
7. Apakah petugas menulis kohort bayi & 
baalita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Pustu terpampang daftar

inventaris barang. 


10. Apakah petugas melaksanakan

tindakan sesuai dengan SOP. 

keadaan kesehatan pasien saat ini 
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata

dengan rapid an di beri label 


melakukan tindakan.


15. Apakah petugas menuliskan secara


asuhan keperawatan
AUDIT AUDITOR
(Puniarman Harefa, Am.Kep) (Aprillina Harefa , AM.Kep)

DINAS KESEHATAN
DINKES
No Audit : Depaartemen : PUSTU BFDT Tanggal :

pelayanan

YA TIDAK



- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien

- Hasil pemeriksaan
- Terapi
tangan
rapi : 
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
7. Apakah petugas menulis kohort bayi & 
lengkap dan benar.








melakukan tindakan.




asuhan keperawatan
AUDIT AUDITOR
(Wilman Baktiar Harefa Am.Kep) (Pintaria Zai, AMK)

DINAS KESEHATAN
DINKES
No Audit : Departemen : PUSTU Tanggal :

SIHENEASI

pelayanan

YA TIDAK



- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien

- Hasil pemeriksaan
- Terapi
tangan
rapi : √
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
7. Apakah petugas menulis kohort bayi &
√
lengkap dan benar.







melakukan tindakan.




asuhan keperawatan
AUDIT AUDITOR
(Kamisa Simamora, Am.Keb) (Yuliunus Gulo)

DINAS KESEHATAN
DINKES

HILIKARADASO

pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di Pustu terpampang SOP 
2. Apakah di PUSTU terdapat rencana 
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
tangan
lengkap status npasien rawat jalan
rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
bayi,balita, ibu hamil,dan KB dengan
lengkap dan benar.
8. Apakah di Pustu terpampang daftar 
inventaris barang.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang 
melakukan tindakan.
asuhan keperawatan
AUDIT AUDITOR
(Gloria Kristiani M. Laoli) (Helly Erida Sinaga, Amd.Keb)

DINAS KESEHATAN
DINKES
No Audit : Depaartemen : Poskedes Tanggal :

Onozalukhu

pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di Pokesdes terpampang SOP 
2. Apakah di Poskesdes terdapat 
rencana kerja harian petugas
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
tangan
rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
lengkap dan benar.
8. Apakah di Polindes terpampang daftar 
inventaris barang.

melakukan tindakan.
lengkap tentang Asuhan Kebidanan
AUDIT AUDITOR
(Nita Faeri Gulo, Am.Keb) (Nita Faeri Gulo, Am.Keb)

DINAS KESEHATAN
DINKES

Ombolata

pelayanan

YA TIDAK
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
tangan
rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
lengkap dan benar.
inventaris barang.
melakukan tindakan.
AUDIT AUDITOR
(Evalona Y. Lase, Amd.Keb) (Mekariyanti Lase, Am.Keb)

DINAS KESEHATAN
DINKES

Hiligoduhoya

pelayanan

YA TIDAK
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
tangan
rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
lengkap dan benar.
inventaris barang.
bumil yang ada saat ini / bulan
terakhir.
melakukan tindakan.
AUDIT AUDITOR
(Betty Inriyani Siahaan, Am.Keb) (Betty Inriyani Siahaan, Amd.Keb)

DINAS KESEHATAN
DINKES

Hiligawolo

pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di Pokesdes terpampang SOP √
2. Apakah di Poskesdes terdapat √
3. Apakah semua pasien tercatat pada √
5. Apakah petugas menulis dengan √
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
tangan
6. Apakah petugas menulis dengan √
rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
7. Apakah petugas menulis kohort √
lengkap dan benar.
8. Apakah di Pokesdes terpampang √
daftar inventaris barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat √
10. Apakah petugas melaksanakan √
11. Apakah petugas menjelaskan tentang √

12. Apakah alat-alat steril sudah tertata √
13. Apakah petugas memberikan √
melakukan tindakan.
14. Apakah petugas melakukan √
15. Apakah petugas menuliskan secara √
AUDIT AUDITOR
(Liberti Debora Harefa, Am.Keb) (Liberti Debora Harefa, Am.Keb)

DINAS KESEHATAN
DINKES

Hilihati

pelayanan

YA TIDAK
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
tangan
rapi :
- Kartu ibu
lengkap dan benar.
inventaris barang.
tindakan sesuai dengan SOP
.
melakukan tindakan.
AUDIT AUDITOR
(Rohati Nazara , Am.Keb) (Maresetia Zega, Amd.Keb)

DINAS KESEHATAN
DINKES

Hilina’a

pelayanan

YA TIDAK
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
tangan
rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
lengkap dan benar.
inventaris barang.
melakukan tindakan.
AUDIT AUDITOR
(Nantaria Lase, AMK) (Nantaria Lase, AMK)

DINAS KESEHATAN
DINKES
No Audit : Depaartemen : Poskesdes Tanggal :

Fadoro Sitoluhili

pelayanan

YA TIDAK
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
tangan
rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
lengkap dan benar.
inventaris barang.
melakukan tindakan.
AUDIT AUDITOR
(Jerlyanti Lase , Am.Keb) (Menisa Lase, AMK)

DINAS KESEHATAN
DINKES
No Audit : Depaartemen : Posyandu Tanggal :

Sitolumbanua

pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di Posyandu terpampang 
SOP dan mudah di baca oleh petugas
2. Apakah di Posyandu terdapat rencana 
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
tangan
rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
lengkap dan benar.
8. Apakah di Posyandu terpampang 

bumil yang ada saat ini / bulan
terakhir.
melakukan tindakan.
AUDIT AUDITOR
(Nita Marlin Harefa, Am.Keb) (Nita Marlin Harefa, Am.Keb)

DINAS KESEHATAN
DINKES
No Audit : Depaartemen : Pustu Lasara Tanggal :

pelayanan

YA TIDAK

2. Apakah di Pustu terdapat rencana


- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien

- Hasil pemeriksaan
- Terapi
tangan
rapi : 
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
7. Apakah petugas menulis kohort
bayi,baalita, ibu hamil,dan KB dengan 
lengkap dan benar.

inventaris barang.
dengan lengkap sesuai jumlah sisa 


persetujuan tindakan medis sebelum 
melakukan tindakan.
pelayanan sesuai dengan jam 

AUDIT AUDITOR
(Vivid Hidayanti Tel, Am.Keb) (Vivid Hidayanti Tel, Amd.Keb)

DINAS KESEHATAN
DINKES
No Audit : Departemen : Poskesdes Tanggal :

Marafala

pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di Poskesdes terpampang 
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
tangan
rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu 
- Kartu K1 dan K4 KB 
lengkap dan benar.
melakukan tindakan.
asuhan keperawatan
AUDIT AUDITOR
(Herdiyanti Zendrato, Am.Keb) (Herdiyanti Zendrato, Amd.Keb)

DINAS KESEHATAN
DINKES
No Audit : Departemen : Poskesdes Hiliati Tanggal :

pelayanan

YA TIDAK
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
tangan
rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu 
- Kartu K1 dan K4 KB 
lengkap dan benar.
melakukan tindakan.
asuhan keperawatan
AUDIT AUDITOR
(Melva Debora Sianturi, Am.Keb) (Melva Debora Sianturi, Amd.Keb)

DINAS KESEHATAN
DINKES
No Audit : Depaartemen : Pengelola Tanggal :

Program
Kesling

YA TIDAK
1. Apakah pemegang program
mempunyai SOP yang terarsip 
dengan rapi

mempunyai arsip bulanan
3. Apakah pemegang program membuat

POA Program
5. Apakah pemegang program selalu
melaksanakan pembinaan pada 
pelaksana program
melaksanakan evaluasi dan Rencana 
tindak lanjut untuk perbaikan program

mebuat laporan bulanan rangkap 3

mempunyai rencana kerja harian
AUDIT AUDITOR
(Yulison Zega) (Yulison Zega)

DINAS KESEHATAN
DINKES
No Audit : Depaartemen : Pengelola Tanggal :

Keuangan BOK

YA TIDAK
1. Apakah petugas membukukan semua
penerimaan dan pengeluaran terhadap

uang yang di kelolanya ke dalam buku
Kas tunai.
2. Apakah petugas mempertanggung
jawabkan dalam bentuk dokumen

pengeluaran (kwitansi ) atas
pelaksanaan kegiatan
3. Apakah petugas melaporakan
pertanggungjawaban keuangan

kepada bendahara pengeluaran
Satker BOK Dinkes Nias Utara.
4. Apakah petugas mngembalikan sisa
uang yang tidak dapat
dipertanggungjawabkan kepada 
Bendahara pengeluaran pada akhir
tahun anggaran.
5. Apakah petugas memungut dan
menyetorkan pajak sesuai 
pembentukanya.
7. Menyimpan dengan baik dan aman ,
seluruh bukti asli pertanggungjawaban 
keuangan
AUDIT AUDITOR
(Kariyaman Telaumbanua) (Kariyaman Telaumbanua)

DINAS KESEHATAN
DINKES
No Audit : Depaartemen : Bendahara Tanggal :

dana
Kapitasi JKN

YA TIDAK
1. Apakah petugas membukukan semua
penerimaan dan pengeluaran
terhadap uang yang di kelolanya ke
dalam buku Kas tunai.
pencatatan dan pelaporan terkait
program JKN
terkait program JKN
4. Apakah petugas selalu mengarsipkan
rekening Koran terkait dengan dan
kapitasi JKN
AUDIT AUDITOR
(Tandrollys Nazara, S.Kep,Ns) (Tandrollys Nazara, S.Kep,Ns)

DINAS KESEHATAN
DINKES
No Audit : Depaartemen : Inventaris Tanggal :

Barang

YA TIDAK
terkait dengan pengelolaan barang
2. Apakah petugas mempunyai jadwal
pemeliharaan barang
3. Apakah petugas mempunyai jadwal
kalibrasi
4. Apakah SBBK tersimpan dengan rapi
5. Apakah petugas mempunyai buku
tentang alat – alat yang sudah rusak
6. Apakah petugas mempunyai buku
inventaris seluruh barang yang ada di
UPT Puskemas Perawatan Plus
Lahewa
AUDIT AUDITOR
(D. Ainal Hanum Zebua, Am.Keb) (D. Ainal Hanum Zebua, Am.Keb)

Daftar Pertanyaan Audit Internal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Pertanyaan Audit Internal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA