Daftar Pertanyaan Audit Lengkap

PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BALOI PERMAI
Kec. Batam Kota ( Batam – KEPRI ) Graha Legenda Malaka, Kel. Baloi Permai
Telp : ( 0778 ) 461819, Email : puskesmasbaloi@yahoo.co.id
Kode Pos : 29431
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Poli Gigi Tanggal :
Auditor : Ruang lingkup :
Dokumen dan Pelayanan
NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah di ruang Poli Gigi terpampang SOP
dengan lengkap dan dapat di baca dengan
mudah oleh petugas.
2. Apakah petugas menuliskan dengan lengkap
pada kartu pasien :
- Keluhan pasien.
- Hasil pemeriksaan.
- Diagnosa.
- Terapi.
- Tanda tangan.
3. Apakah petugas menuliskan setiap pasien
yang datang pada register rawat jalan
dengan lengkap.
- Tanggal
- Nama pasien.
- Nama KK.
- Umur.
- Jenis Kelamin.
4. Apakah petugas menuliskan resep dengan
benar dan lengkap:
- Nama pasien.
- Umur.
- Tanggal resep.
- Aturan pakai.
- Nama petugas dan tanda tangan
5. Apakah petugas menuliskan pasien rujukan
pada surat rujukan dengan lengkap.
6. Apakah petugas mencatat pasien yang di
rujuk pada register rujukan dengan lengkap.
7. Apakah di ruang poli gigi terpampang :
- Daftar inventaris barang.
- Struktur organisasi poli gigi.
8. Apakah petugas di Poli Gigi melakukan
tindakan sesuai dengan SOP .
Auditee Auditor
( ) ( )

DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 29431

No Audit : Depaartemen : Laboratorium Tanggal :

YA TIDAK
1. Apakah di ruang Laboratorium terpampang
SOP dengan lengkap dan mudah di baca
2. Apakah di ruang laboratorium terpampang
daftar inventaris barang
3. Apakah petugas laboratorium mencatat
semua pasien pada register laboratorium
dengan lengkap :
- Tanggal pemeriksaan
- Nama pasien
- Umur
- Hasil pemeriksaan
4. Apakah petugas laboratorium menulis hasil
pemeriksaan pada format yang telah di
lakukan dan rangkap 2
5. Apakah petugas laboratorium memakai APD
pada saat pemeriksaan
6. Apakah petugas laboratorium menjelaskan
tentang pemeriksaan yang akan di lakukan
7. Apakah petugas laboratorium memberikan
inform consent pada pasien sebelum di
lakukan pemeriksaan
Auditee Auditor
( ) ( )
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 29431

No Audit : Depaartemen : UGD Tanggal :

YA TIDAK
1. Apakah di ruang UGD terpampang SOP dan
mudah di baca oleh petugas serta terdapat
struktur organisasi
2. Apakah di ruang UGD terpampang jadwal
piket petugas dan di dokumentasikan
dengan rapi
3. Apakah semua pasien tercatat pada register
rawat jalan, rawat inap dan register gawat
darurat dengan lengkap.
4. Apakah setiap pergantian dinas petugas
membuat laporan dengan lengkap :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Diagnosa
- Keadaan pasien ,hasil pemeriksaan,
terapi
- Petugas yang bertugas dan tanda
tangan
5. Apakah buku obat tertulis dengan lengkap :
- Jenis obat
- Jumlah obat yang di keluarkan.
6. Apakah petugas menuliskan resep obat
dengan benar dan lengkap untuk pasien
UGD :
- Nama pasien
- Umur
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas
7. Apakah petugas memakai APD pada saat
melakukan tindakan
8. Apakah petugas melakukan recapping
setelah melaukan tindakan injeksi.
9. Apakah petugas memberikan inform
consent sebelum melakukan tindakan
medis
Auditee Auditor
( ) ( )

DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 29431

No Audit : Departemen : Poli KIA /KB Tanggal :
dan MTBS
YA TIDAK
1. Apakah di Ruang KIA terpampang SOP dan
mudah dibaca oleh petugas dan struktur
organisasi KIA.
2. Apakah di Ruang KIA terpampang jadwal piket
petugas dan didokumentasikan dengan rapi
rawat jalan.
4. Apakah petugas menulis dengan lengkap ststus
pasien rawat jalan:
- Tanggal periksa
- Keluhan paasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama Petugas dan tanda tangan
5. Apakah petugas menulis dengan lengkap status
pasien rawat jalan pada lembar status yang
sesuai dan terdokumentasi dengan lengkap dan
rapi:
- MTBS
- MTBM
- Kartu Ibu
- Kartu K1 daan K4 KB
6. Apakah petugas menulis surat rujukan dan
register rujukan dengan lengkap.
7. Apakah petugas menulis kohort bayi, balita,ibu
hami, dan KB dengaan lengkap dan benar.
8. Apakah di ruang KIA terpampang daftar
inventaris barang
9. Apakah petugas menuliskan resep obat dengan
benar dan lengkap untuk pasien rawat jalan
- Nama pasien
- Umur
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas
10. Apakah kantong persalinan tercatat dengan
lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada saat
ini / bulan terakir
11. Apakah petugas di Ruang KIA melaksanaan
tindakan sesuai dengan SOP
12. Apakah petugas menggunakan APD pada saat
melaksanakan tindakan
13. Apakah alat –alat steril sudah tertata dengan
rapi dan di beri label
14. Apakah petugas memberikan persetujuan
tindakan medis sebelum melakukan tindakan .
15. Apakah petugas melakukan recaping setelah
melakukan tindakan KB suntik
16. Apakah petugas menjelaskan tentang keadaan
kesehatan pasien saat ini
Auditee Auditor
( ) ( )

DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 29431

No Audit : Depaartemen : Farmasi Tanggal :

YA TIDAK
1. Apakah petugas menuliskan aturan minum
obat dengan jelas dan lengkap pada etiket :
- Nama pasien
- Umur
- Aturan pakai yang jelas
- Tanggal pemberian obat
2. Apakah petugas mengarsipkan resep dari
Poli sesuai dengan jenis resep (Umum, BPJS,
gratis )
3. Apakah petugas merekap pemakaian obat
pada register obat setiap hari
4. Apakah petugas mengarsip dengan rapi
lembar penerimaan obat dari GFLK dengan
rapi dan lengkap
5. Apakah petugas mengarsip lembar
permintaan obat dengan rapi dan lengkap
6. Apakah petugas menulis dengan lengkap
kartu stok barang setiap hari
7. Apakah di ruang apotik terpampang SOP
yang mudah di baca
8. Apakah ada catatan urutan obat sesuai
tanggal kadaluwarsa
9. Apakah dokumen LPLPO dari PUSTU ,
Polindes dan Ponkesdes tersimpan dengan
rapi dan lengkap
9. Apakah di ruang Apotik terpampang
Struktur Organisasi
10. Apakah petugas menjelaskan tentang obat
yang di terima pasien termasuk cara minum
dan efek samping
Auditee Auditor
( ) ( )
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 29431

No Audit : Depaartemen : Poli Umum Tanggal :

YA TIDAK
pada kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi
- Tanda tangan
2. Apakah petugas menuliskan setiap pasien
yang datang pada register rawat jalan
dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
3. Apakah petugas menuliskan resep dengan
benar dan lengkap:
- Nama pasien
- Umur
- Tanggal resep
- Aturan pakai
4. Apakah petugas menuliskan pasien rujukan
pada surat rujukan dengan lengkap
5. Apakah di ruangan terdapat SOP yang
terdokumentasi dengan rapi dan mudah di
baca
6. Apakah di ruangan terdapat struktur
organisasi yang terpampang dengan rapi
7. Apakah di ruangan terdapat daftar barang
inventaris
8. Apakah petugas memberikan penjelasan dari
hasil pemeriksaan yang telah di lakukan
9. Apakah di ruangan terdapat jadwal petugas
jaga
Auditee Auditor
( ) ( )
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 29431

No Audit : Depaartemen : TU Tanggal :
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

YA TIDAK
1. Apakah dokumen kepegawaian tertata
dengan rapi dan lengkap
2. Apakah surat keluar dan surat masuk
terdokumen dan tercatat dengan lengkap
3. Apakah SK kepala Puskesmas tercatat dan
terdokumen dengan lengkap pada buku
register
4. Apakah SOP terdokumen daan tercatat
dengan lengkap pada buku register
5. Apakah notulen semua kegiatan Puskesmas
tercatat
6. Apakah di ruang TU terpampang data
kepegawaian
7. Apakah data struktur organisasi Puskesmas
8. Apakah ada buku penjagaan pangkat dan
berkala yang tertulis lengkap
9. Apakah ada uraian tugas masing-masing
Auditee Auditor
( ) ( )

DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 29431

No Audit : Departemen : TPP Tanggal :

YA TIDAK
1. Apakah di TPP terdapat no antrian untuk
pendaftaran
Pada lembar status pasien :
- Nama pasien
- Jenis Kelamin
- Tanggal Lahir
- Alamat
- Nama KK
3. Apakah petugas loket memberikan form
sesuai dengan kebutuhan pasien
- Status pasien rawat jalan
- Inform konsen
4. Apakah petugas TPP menuliskan register
pendaftaran dengan lengkap dan merekap
register setiap akhir pelayanan
5. Apakah di TPP terpasang SOP dengan

lengkap dan mudah di baca oleh petugas
6. Apakah di TPP terpampang struktur

organisasi
7. Apakah di TPP terpampang jadwal pelayanan
pasien rawat jalan
Auditee Auditor
( ) ( )
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 29431
No Audit : Depaartemen : Klinik Tanggal :
Imunisasi
Dokumen dan pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di Klinik Imunisasi terpampang SOP
dengan lengkap dan mudah di baca oleh
petugas
2. Apakah di ruang Imunisasi terdapat struktur
Organisasi
3. Apakah di ruang imunisasi terdaftar daftar
inventaris barang
4. Apakah setiap pasien tercatat dengan rapi
pada buku kunjungan Imunisasi
5. Apakah penataan Vaksin sudah sesuai
dengan jenis vaksin
6. Apakah sebelum melakukan imunisasi
petugas memberikan infom konsen pada
keluarga
7. Apakah petugas menjelaskan jenis imunisasi,
efek samping , kontra indikasi dari vaksin
yang akan di berikan
8. Apakah petugas menginfentaris semua jenis
vaksin setiap akir pelayanan
9. Apakah petugas melakukan recaping setelah
memberikan pelayanan imunisasi
Auditee Auditor
( ) ( )
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 29431
No Audit : Depaartemen : Klinik Gizi Tanggal :

YA TIDAK
1. Apakah di Klinik Gizi terpampang SOP
petugas
2. Apakah petugas mencatat jumlah kunjungan
pasien pada buku register kunjungan klinik
Gizi
3. Apakah petugas menulis hasil konsultasi Gizi
pada status pasien ( Asuhan Gizi )
4. Apakah petugas membuat jadwal kunjungan
ulang pada pasien penyakit kronis ( DM , HT,
dll ) tentang pemberian menu diet
5. Apakah petugas memberikan penyuluhan
dengan menggunakan lembar balik / model
boneka
6. Apakah petugas selalu memberikan laporan
Bulanan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
tentang kunjungan Pojok Gizi
Auditee Auditor
( ) ( )

DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 29431

No Audit : Departemen : Klinik Sanitasi Tanggal :

YA TIDAK
1. Apakah di Klinik Sanitasi terpampang SOP
petugas
2. Apakah petugas mencatat jumlah
kunjungan pasien pada buku register
kunjungan klinik Sanitasi
3. Apakah petugas menulis hasil konsultasi
sanitasi pada status pasien ( Asuhan
Sanitasi )
5. Apakah petugas memberikan penyuluhan
dengan menggunakan lembar balik
6. Apakah petugas selalu memberikan laporan
Bulanan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
tentang kunjungan sanitasii
Auditee Auditor
( ) ( )

DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 29431

No Audit : Depaartemen : Bendahara Tanggal :
YA TIDAK
1. Apakah petugas mempunyai SOP yang
terdokumentasi dengan rapi
2. Apakah petugas membuat Pembukuan Buku
Kas Umum, Buku Bantu dan Buku Pajak
3. Apakah petugas membuat Surat pertanggung
jawaban atas dana yang telah di cairkan
5. Apakah petugas melakukan pembayaran
pajak atas dana yang telah di cairkan
6. Apakah petugas Melaporkan hasil
pembayaran pajak kepada kantor pajak
Auditee Auditor
( ) ( )

DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 29431
No Audit : Depaartemen : Rekam Medik Tanggal :


YA TIDAK
1. Apakah petugas mempunyai SOP yang
terdokumentasi dengan rapi
2. Apakah petugas melakukan penilaian
terhadap kelengkapan rekam medik
3. Apakah petugas menjaga kerahasiaan
rekam medik
5. Apakah petugas menyimpan rekam medic
secara rapi daan teratur
6. Apakah petugas melakukan pengkodean
penyimpanan dokumen rekam medik
Auditee Auditor
( ) ( )

DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 29431

No Audit : Departemen : PUSTU Tanggal :

Dokumen dan pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di Pustu terpampang SOP dan mudah
di baca oleh petugas
2. Apakah di PUSTU terdapat rencana kerja
harian petugas
rawat jalan
status pasien rawat jalan :
- Tanggal priksa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
status pasien rawat jalan pada lembar status
dan terdokumentasi dengan lengkap dan
rapi : - MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort bayi, balita,
ibu hamil, dan KB dengan lengkap dan benar.
8. Apakah di Pustu terpampang daftar inventaris
barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat dengan
lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada
saat ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan tindakan
sesuai dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang keadaan
kesehatan pasien saat ini
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan
rapi dan di beri label
13. Apakah petugas memberikan persetujuan
tindakan medis sebelum melakukan tindakan.
14. Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai
dengan jam pelayanan yang telah di tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara lengkap
tentang Asuhan Kebidanan/ asuhan
keperawatan
Auditee Auditor
( ) ( .)

DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 29431

No Audit : Departemen : Pengelola Program Tanggal :
Kesling

YA TIDAK
1. Apakah pemegang program mempunyai SOP
yang terarsip dengan rapi
2. Apakah pemegang program mempunyai arsip
bulanan
3. Apakah pemegang program membuat POA
Program
5. Apakah pemegang program selalu
melaksanakan pembinaan pada pelaksana
program
6. Apakah pemegang program selalu
melaksanakan evaluasi dan Rencana tindak
lanjut untuk perbaikan program
7. Apakah pemegang program selalu mebuat
laporan bulanan rangkap 3
8. Apakah pemegang program mempunyai
rencana kerja harian
Auditee Auditor
( ) ( )

DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 29431

No Audit : Departemen : Pengelola Tanggal :
Keuangan BOK

YA TIDAK
1. Apakah petugas membukukan semua
penerimaan dan pengeluaran terhadap uang
yang di kelolanya ke dalam buku Kas tunai.
2. Apakah petugas mempertanggung jawabkan
dalam bentuk dokumen pengeluaran (kwitansi )
atas pelaksanaan kegiatan
3. Apakah petugas melaporakan
pertanggungjawaban keuangan kepada
bendahara pengeluaran Satker BOK Dinkes
Kota Batam.
4. Apakah petugas mngembalikan sisa uang yang
tidak dapat dipertanggungjawabkan kepada
Bendahara pengeluaran pada akhir tahun
anggaran.
5. Apakah petugas memungut dan menyetorkan
pajak sesuai pembentukanya.
7. Menyimpan dengan baik dan aman , seluruh
bukti asli pertanggungjawaban keuangan
Auditee Auditor
( ) ( )
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 29431

No Audit : Depaartemen : Bendahara dana Tanggal :
Kapitasi JKN

YA TIDAK
1. Apakah petugas membukukan semua
penerimaan dan pengeluaran terhadap uang
yang di kelolanya ke dalam buku Kas tunai.
2. Apakah petugas melaksanakan pencatatan
dan pelaporan terkait program JKN
3. Apakah petugas mempunyai SOP terkait
program JKN
4. Apakah petugas selalu mengarsipkan
rekening Koran terkait dengan dan kapitasi
JKN
Auditee Auditor
( ) ( )
DINAS KESEHATAN
Kode Pos : 29431

No Audit : Depaartemen : Pengelola Barang Tanggal :

YA TIDAK
1. Apakah petugas mempunyai SOP terkait
dengan pengelolaan barang
2. Apakah petugas mempunyai jadwal
pemeliharaan barang
3. Apakah petugas mempunyai jadwal kalibrasi
4. Apakah SBBK tersimpan dengan rapi
5. Apakah petugas mempunyai buku tentang
alat – alat yang sudah rusak
6. Apakah petugas mempunyai buku inventaris
seluruh barang yang ada di UPT Puskemas
Baloi Permai
Auditee Auditor
( ) ( )

Daftar Pertanyaan Audit Lengkap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Pertanyaan Audit Lengkap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA BATAM

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

PEMERINTAH KOTA BATAM

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

PEMERINTAH KOTA BATAM

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

PEMERINTAH KOTA BATAM

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

PEMERINTAH KOTA BATAM

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

5. Apakah di TPP terpasang SOP dengan

6. Apakah di TPP terpampang struktur

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

PEMERINTAH KOTA BATAM

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

PEMERINTAH KOTA BATAM

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

PEMERINTAH KOTA BATAM

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Rekam Medik Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

PEMERINTAH KOTA BATAM

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

Auditor : Ruang lingkup :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

PEMERINTAH KOTA BATAM

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

PEMERINTAH KOTA BATAM

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

Anda mungkin juga menyukai