PKM Tabang

PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TABANG
Jalan. Poros MAMASA-TORAJA, Kel. Tabang, Kec. Tabang, Kab. Mamasa
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No. Audit : Departemen : Poli Gigi Tanggal :

Auditor : Ruang Lingkup : Dokumen dan
pelayanan
NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah di ruangan poli gigi
terpampang SOP dengan lengkap dan
dapat di baca dengan mudah oleh
petugas.
2. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi
- Tanda tangan
3. Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang datang pada register
rawat jalan dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis kelamin
4. Apakah petugas menuliskan resep
dengan benar dan lengkap :
- Nama lengkap
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Nama petugas dan tanda
tangan
5. Apakah petugas menuliskan pasien
rujukan pada surat rujukan dengan
lengkap.
6. Apakah petugas mencatat pasien yang
di rujuk pada register rujukan dengan
lengkap.
7. Apakah diruang poli gigi
terpampang :
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TABANG
- Daftar inventaris barang

- Struktur organisasi poli gigi
8. Apakah petugas di poli gigi
melakukan Tindakan sesuai SOP.
Auditee Auditor
( ) ( )
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TABANG
No. Audit : Departemen : Laboratorium Tanggal :

pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di ruangan laboratorium
petugas.
2. Apakah diruangan laboratorium
terpampang daftar inventaris barang.
3. Apakah petugas laboratorium
mencatat semua pasien pada register
laborat dengan lengkap :
- Tanggal pemeriksaan
- Nama pasien
- Umur
- Hasil pemeriksaan
4. Apakah petugas laboratorium menulis
hasil pemeriksaan pada format yang
telah di bakukan dan rangkap 2
memakai APD pada saat
pemeriksaan.
menjelaskan tentang pemeriksaan
yang akan dilakukan.
memberikan inform consent pada
pasien sebelum dilakukan
pemeriksaan.
Auditee Auditor
( ) ( )
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TABANG
No. Audit : Departemen : UGD Tanggal :

pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di ruangan UGD terpampang
SOP dengan lengkap dan dapat di
baca dengan mudah oleh petugas
serta terdapat struktur organisasi
2. Apakah di ruang UGD terpampang
jadwal piket petugas dan di
dokumentasikan dengan rapi.
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan, rawat inap dan
register gawat darurat dengan
lengkap.
4. Apakah setiap pergantian dinas
petugas membuat laporan lengkap :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Diagnosa
- Keadaan pasien hasil
pemeriksaan, terapi
- Petugas yang bertugas dan
tanda tangan.
5. Apakah buku obat tertulis dengan
lengkap :
- Jenis obat
- Jumlah obat yang dikeluarkan
obat dengan benar dan lengkap untuk
pasien UGD:
- Nama pasien
- Umur
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas
7. Apakah petugas memakai APD pada
saat melakukan tindakan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TABANG
8. Apakah petugas melakukan recapping

setelah melakukan Tindakan injeksi.
9. Apakah petugas memberikan inform
consent sebelum melakukan Tindakan
medis.
Auditee Auditor
( ) ( )
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TABANG
No. Audit : Departemen : POLI KIA/KB Tanggal :

dan MTBS
pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di ruangan KIA terpampang
SOP dengan lengkap dan dapat di
baca dengan mudah oleh petugas dan
struktur organisasi KIA
2. Apakah diruangan KIA terpampang
jadwal piket petugas dan
didokumentasikan dengan rapi
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan.
4. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan :
- Tanggal periksa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
tangan
lengkap status pasien rawat jalan
pada lembar status yang sesuai dan
terdokumentasi dengan lengkap dan
rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu Ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
6. Apakah petugas menulis pasien
rujukan pada surat rujukan dan
register rujukan dengan lengkap.
7. Apakah petugas menulis kohort bayi,
balita, ibu hamil, dan KB dengan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TABANG
lengkap dan benar.

8. Apakah di Ruangan KIA terpampang
daftar inventaris barang.
obat dengan benar dan lengkap untuk
pasien rawat jalan :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas
10 Apakah kantong persalinan tercatat
. dengan lengkap sesuai jumlah sisa
bumil yang ada saat ini/bulan
terakhir
11 Apakah petugas di ruang KIA
. melaksanakan Tindakan sesuai
dengan SOP
12 Apakah petugas menggunakan APD
. pada saat melaksanakan tindakan
13 Apakah alat-alat steril sudah tertata
. dengan rapi dan diberi label
14 Apakah petugas memberikan
. persetujuan Tindakan medis sebelum
melakukan tindakan
15 Apakah petugas melakukan
. recapping setelah melakukan
Tindakan KB suntik
16 Apakah petugas menjelaskan tentang
. keadaan Kesehatan pasien saat ini
Auditee Auditor
( ) ( )
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TABANG
No. Audit : Departemen : POLI Umum Tanggal :

pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah petugas menuliskan dengan
lengkap pada kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi
- Tanda tangan
2. Apakah petugas menuliskan setiap
pasien yang datang pada register
rawat jalan dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
Jenis kelamin
dengan benar dan lengkap :
- Nama lengkap
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
tangan
4. Apakah petugas menuliskan pasien
rujukan pada surat rujukan dengan
lengkap.
5. Apakah di ruangan poli gigi
petugas.
6. Apakah diruangan terdapat struktur
organisasi yang terpampang dengan
rapi.
7. Apakah diruang poli Umum
terpampang :
- Daftar inventaris barang
8. Apakah petugas memberikan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TABANG
penjelasan dari hasil pemeriksaan

yang telah dilakukan.
9. Apakah diruangan terdapat jadwal
petugas jaga
Auditee Auditor
( ) ( )

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TABANG
No. Audit : Departemen : Farmasi Tanggal :

pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah petugas menuliskan aturan
minum obat dengan jelas dan
lengkap pada etiket :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Aturan pakai yang jelas
- Tanggal pemberian obat
2. Apakah petugas ,engarsipkan resep
dari poli sesuai dengan jenis resep
(Umum,JKD, BPJS,Gratis)
3. Apakah petugas merekap pemakaian
obat pada register obat setiap hari
4. Apakah petugas mengarsip dengan
rapi lembar permintaan obat dari
GFLK dengan rapid lengkap
5. Apakah petugas mengarsip lembar
permintaan obat dengan rapid dan
lengkap
lengkap kartu stok barang setiap hari
7. Apakah di ruangan apotik
terpampang SOP yang mudah di
baca
8. Apakah ada catatan obat sesuai
tanggal kadaluwarsa
9. Apakah dokumen LPLPO dari
PUSTU, polindes dan ponkesdes
tersimpan dengan rapi lengkap
10 Apakah di ruang apotik terpampang
. struktur organisasi
11 Apakah petugas menjelaskan tentang
. obat yang diterima pasien termasuk
cara minum dan efek samping
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TABANG
Auditee Auditor
( ) ( )

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TABANG
No. Audit : Departemen : Rekam Medik Tanggal :

pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah petugas mempunyai SOP
yang terdokumentasi dengan rapi
2. Apakah petugas melakukan penilaian
terhadap kelengkapan rekam medik
3. Apakah petugas menjaga kerahasiaan
rekam medik
4. Apakah petugas melakukan
pengkodean penyimpanan dokumen
rekam medik
5. Apakah dokumen rekam medik
tersusun/ tertata dengan rapi
6. Apakah di ruang rekam medik
terpampang struktur organisasi
7. Apakah waktu penyedian dokumen
rekam medik rawat jalan ≤ 10 menit
8. Apakah waktu penyimpanan
dokumen rekam medik rawat jalan ≤
10 menit
Auditee Auditor
( ) ( )

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TABANG
No. Audit : Departemen : Loket Pendaftaran Tanggal :

pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah jam buka pelayanan tepat
waktu
2. Apakah petugas menyapa pasien
yang datang
3. Apakah terdapat SOP di loket
pendaftaran
4. Apakah terdapat bagan alur
pendaftaran pasien
5. Apakah terdapat no. antrian dan
memanggil pasien sesuai dengan no.
antrian
6. Apakah petugas membuat kartu
berobat jalan bagi pasien baru
7. Apakah petugas membuat Rekam
Medik untuk pasien baru
8. Apakah petugas mencari Rekam
Medik pasien lama
9. Apakah petugas menanyakan
identitas. Kartu tanda pengenal,
kartu berobat untuk pasien baru dan
lama
10. Apakah petugas menanyakan
tujuan/unit yang dituju/mau periksa
apa
11. Apakah petugas mencatat pasien
yang datang di buku register
Auditee Auditor
( ) ( )

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TABANG
No. Audit : Departemen : Rawat Inap Tanggal :

pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di ruang rawat inap
terpampang SOP yang mudah di
baca oleh petugas
2. Apakah tersedia peralatan di rawat
inap yang sesuai
3. Apakah petugas melakukan inform
consent sebelum melakukan tindakan
4. Apakah petugas melakukan cuci
tangan dengan 6 langkah sebelum
dan sesudah melakukan
tindakan/pemeriksaan
5. Apakah terpampang struktur
organisasi
6. Apakah terpampang jadwal jaga
petugas rawat inap
7. Apakah terdapat buku register pasien
rawat inap
8. Apakah terdapat buku operan
petugas jaga rawat inap
9. Apakah petugas mencatat data
pasien, Tindakan, obat yang
diberikan dengan lengkap di status
pasien
10 Apakah petugas menggunakan APD
. Ketika melakukan tindakan
Auditee Auditor
( ) ( )

PKM Tabang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKM Tabang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Poli Gigi Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

- Daftar inventaris barang

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Laboratorium Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : UGD Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

8. Apakah petugas melakukan recapping

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : POLI KIA/KB Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

lengkap dan benar.

No. Audit : Departemen : POLI Umum Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

penjelasan dari hasil pemeriksaan

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Farmasi Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Rekam Medik Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Loket Pendaftaran Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Departemen : Rawat Inap Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

Anda mungkin juga menyukai