Poli

PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG BALAI
Jalan Kartini No.41 Tanjung Balai Kecamatan Karimun 29661
Call Center UGD (0777) 21777, Kantor (0777) 22368
e-mail : pkmbalai2021melayanidenganhati@gmail.com
DINAS KESEHATAN
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No Audit : Departemen : Poli Gigi Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan Pelayanan
SESUAI
NO DAFTAR PERTANYAAN KETERANGA
YA TIDAK
1 Apakah di ruang Poli Gigi terpampang SOP
dengan lengkap dan dapat di baca dengan mudah
oleh petugas
2 Apakah petugas menuliskan dengan lengkap pada
kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi
- Tanda tangan
3 Apakah petugas menuliskan setiap pasien yang
dating pada register rawat jalan dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
4 Apakah petugas menuliskan resep dengan benar
dan lengkap :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Nama petugas dan tanda tangan
5 Apakah petugas menuliskan pasien rujukan pada
surat rujukan dengan lengkap
6 Apakah petugas mencatat pasien yang di rujuk
No Audit : Departemen : Poli Gigi Tanggal :

SESUAI
NO DAFTAR PERTANYAAN KETERANGAN
YA TIDAK
1 Apakah di ruang Poli Gigi terpampang SOP
dengan lengkap dan dapat di baca dengan mudah
oleh petugas
kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi
- Tanda tangan
dating pada register rawat jalan dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
dan lengkap :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
6 Apakah petugas mencatat pasien yang di rujuk
pada register rujukan dengan lengkap
7 Apakah di ruang poli gigi terpampang :
- Daftar inventaris barang
- Struktur organisasi poli gigi
8 Apakah petugas di Poli Gigi melakukan tindakan
sesuai dengan SOP
Auditee Auditor
( ) ( )
DINAS KESEHATAN
No Audit : Departemen : Laboratorium Tanggal :

SESUAI
YA TIDAK
1 Apakah di ruang Laboratorium terpampang SOP
dengan lengkap dan mudah di baca
2 Apakah di ruang Laboratorium terpampang daftar
inventaris barang
3 Apakah petugas Laboratorium mencatat semua
pasien pada register laborat dengan lengkap :
- Tanggal pemeriksaan
- Nama pasien
- Umur
- Hasil pemeriksaan
4 Apakah petugas Laboratorium menulis hasil
pemeriksaan pada format yang telah di bakukan
dan rangkap 2
5 Apakah petugas Laboratorium memakai APD
pada saat pemeriksaan
6 Apakah petugas Laboratorium menjelaskan
tentang pemeriksaan yang akan di lakukan
7 Apakah petugas Laboratorium memberikan
inform consent pada pasien sebelum di lakukan
pemeriksaan
Auditee Auditor
( ) ( )
DINAS KESEHATAN
No Audit : Departemen : UGD Tanggal :

SESUAI
YA TIDAK
1 Apakah di ruang UGD terpampang SOP dan
mudah di baca oleh petugas serta terdapat struktur
organisasi
2 Apakag di ruang UGD terpampang jadwal piket
petugas dan di dokumentasikan dengan rapi
3 Apakah semua pasien tercatat pada register rawat
jalan, rawat inap dan register gawat darurat
dengan lengkap
4 Apakah setiap pergantian dinas petugas membuat
laporan dengan lengkap :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Diagnosa
- Keadaan pasien ,hasil pemeriksaan, terapi
- Petugas yang bertugas dan tanda tangan
5 Apakah buku obat tertulis dengan lengkap :
- Jenis obat
- Jumlah obat yang di keluarkan
6 Apakah petugas menuliskan resep obat dengan
benar dan lengkap untuk pasien UGD :
- Nama pasien
- Umur
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas
7 Apakah petugas memakai APD pada saat
melakukan tindakan
8 Apakah petugas melakukan recapping setelah
melaukan tindakan injeksi
9 Apakah petugas memberikan inform consent
sebelum melakukan tindakan medis
Auditee Auditor
( ) ( )
DINAS KESEHATAN
No Audit : Departemen : Poli KIA / KB dan MTBS Tanggal :

SESUAI
YA TIDAK
1 Apakah di Ruang KIA terpampang SOP dan
mudah dibaca oleh petugas dan struktur organisasi
KIA
2 Apakah di Ruang KIA terpampang jadwal piket
petugas dan didokumentasikan dengan rapi
3 Apakah semua pasien tercatat pada register rawat
jalan .
4 Apakah petugas menulis dengan lengkap ststus
pasien rawat jalan :
- Tanggal periksa
- Keluhan paasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama Petugas dan tanda tangan
5 Apakah petugas menulis dengan lengkap status
pasien rawat jalan pada lembar status yang sesuai
dan terdokumentasi dengan lengkap dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu Ibu
- Kartu K1 daan K4 KB
6 Apakah petugas menulis pasien rujukan pada surat
rujukan dan register rujukan dengan lengkap
7 Apakah petugas menulis kohort bayi, balita,ibu
hami, dan KB dengaan lengkap dan benar
8 Apakah di ruang KIA terpampang daftar inventaris
barang
9 Apakah petugas menuliskan resep obat dengan
benar dan lengaakp untuk pasien rawat jalan
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas
9 Apakah kantong persalinan tercatat dengan
lengakap sesuai jumlah sisa bumil yang ada saat ini
/ bulan terakir
10 Apakah petugas di Ruang KIA melaksanaan
tindakan sesuai dengan SOP
11 Apakah petugas menggunakan APD pada saat
melaksanakan tindakan
12 Apakah alat –alat steril sudah tertata dengan rapi
dan di beri label
13 Apakah petugas memberikan persetujuan tindakan
medis sebelum melakukan tindakan .
14 Apakah petugas melakukan recaping setelah
melakukan tindakan KB suntik
15 Apakah petugas menjelaskan tentang keadaan
kesehatan pasien saat ini
Auditee Auditor
( ) ( )
DINAS KESEHATAN
No Audit : Departemen : Farmasi Tanggal :

SESUAI
YA TIDAK
1 Apakah petugas menuliskan aturan minum obat
dengan jelas dan lengkap pada etiket :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Aturan pakai yang jelas
- Tanggal pemberian obat
2 Apakah petugas mengarsipkan resep dari Poli
sesuai dengan jenis resep (Umum, JKD,
BPJS,gratis )
3 Apakah petugas merekap pemakaian obat pada
register obat setiap hari
4 Apakah petugas mengarsip dengan rapi lembar
penerimaan obat dari GFLK denagn rapid an
lengkap
5 Apakah petugas mengarsip lembar permintaan
obat dengan rapid an lengkap
6 Apakah petugas menulis dengan lengkap kartu
stok barang setiap hari
7 Apakah di ruang apotik terpampang SOP yang
mudah di baca
8 Apakah ada catatanurutan obat sesuai tanggal
kadaluwarsa
9 Apakah dokumen LPLPO dari PUSTU, Polindes
dan Ponkesdes tersimpan dengan rapi dan lengkap
10 Apakah di ruang Apotik terpampang Struktur
Struktur Organisasi
11 Apakah petugas menjelaskan tentang obat yang di
terima pasien termasuk cara minum dan efek
samping
Auditee Auditor
( ) ( )
DINAS KESEHATAN
No Audit : Departemen : Poli Umum Tanggal :

SESUAI
YA TIDAK
kartu pasien :
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi
- Tanda tangan
datang pada register rawat jalan dengan lengkap :
- Tanggal
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin
dan lengkap:
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
5 Apakah di ruangan terdapat SOP yang
terdokumentasi dengan rapi dan mudah di baca
6 Apakah di ruangan terdapat struktur organisasi
yang terpampang dengan rapi
7 Apakah di ruangan terdapat daftar barang
inventaris
9 Apakah petugas memberikan penjelasan dari hasil
pemeriksaan yang telah di lakukan
10 Apakah di ruangan terdapat jadwal petugas jaga
Auditee Auditor
( ) ( )
DINAS KESEHATAN
No Audit : Departemen : TU Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen
SESUAI
YA TIDAK
1 Apakah dokumen kepegawaian tertata dengan rapi
dan lengkap
2 Apakah surat keluar dan surat masuk terdokumen
dan tercatat dengan lengkap
3 Apakah SK kepala Puskesmas tercatat dan
terdokumen dengan lengkap pada buku register
4 Apakah SOP terdokumen daan tercatat dengan
lengakap pada buku register
5 Apakah notulen semua kegiatan Puskesmas
tercatat
6 Apakah di ruang TU terpampang data kepegawaian
7 Apakah data struktur organisasi Puskesmas
8 Apakah ada buku penjagaan pangkat dan berkala
yang tertulis lengkap
9 Apakah ada uraian tugas masing-masing
Auditee Auditor
( ) ( )
DINAS KESEHATAN
No Audit : Departemen : TPP Tanggal :

SESUAI
YA TIDAK
1 Apakah di TPP terdapat no antrian untuk
pendaftaran
2 Apakah petugas menuliskan dengan lengkap
Pada lembar status pasien :
- Nama pasien
- Jenis Kelamin
- Tanggal Lahir
- Alamat
- Nama KK
3 Apakah petugas loket memberikan form sesuai
dengan kebutuhan pasien
- Status pasien rawat jalan
- Inform konsen
4 Apakh petugas TPP menuliskan register
pendaftaran dengan lengkap dan merekap register
setiap akhir pelayanan
5 Apakah di TPP terpasang SOP dengan lengkap dan
mudah di baca oleh petugas
6 Apakah di TPP terpampang struktur organisasi
7 Apakah di TPP terpampang jadwal pelayanan
pasien rawat jalan
Auditee Auditor
( ) ( )
DINAS KESEHATAN
No Audit : Departemen : Klinik Imunisasi Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1 Apakah di Klinik Imunisasi terpampang SOP
dengan lengkap dan mudah di baca oleh petugas
2 Apakah di ruang Imunisasi terdapat struktur
Organisasi
3 Apakah di ruang imunisasi terdaftar daftar
inventaris barang
4 Apakah setiap pasien tercatat dengan rapi pada
buku kunjungan Imunisasi
5 Apakah penataan Vaksin sudah sesuai dengan
jenis vaksin
6 Apakah sebelum melakukan imunisasi petugas
memberikan infom konsen pada keluarga
7 Apakah petugas menjelaskan jenis imunisas , efek
samping , kontra indikasi dari vaksin yang akan di
berikan
8 Apakah petugas menginfentaris semua jenis
vaksin setiap akir pelayanan
9 Apakah petugas melakukan recaping setelah
memberikan pelayanan imunisasi
Auditee Auditor
( ) ( )
DINAS KESEHATAN
No Audit : Departemen : Klinik Gizi Tanggal :

SESUAI
YA TIDAK
1 Apakah di Klinik Gizi terpampang SOP dengan
lengkap dan mudah di baca oleh petugas
2 Apakah petugas mencatat jumlah kunjungan
pasien pada buku register kunjungan klinik Gizi
3 Apakah petugas menulis hasil konsultasi Gizi
pada status pasien ( Asuhan Gizi )
4 Apakah petugas membuat jadwal kunjungan ulang
pada pasien penyakit kronis ( DM , HT, dll )
tentang pemberian menu diet
5 Apakah petugas memberikan penyuluhan dengan
menggunakan lembar balik / model boneka
6 Apakah petugas selalu memberikan laporan
Bulanan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
tentang kunjungan Pojok Gizi
Auditee Auditor
( ) ( )
DINAS KESEHATAN
No Audit : Departemen : Klinik Sanitasi Tanggal :

SESUAI
YA TIDAK
1 Apakah di Klinik Sanitasi terpampang SOP
dengan lengkap dan mudah di baca oleh petugas
2 Apakah petugas mencatat jumlah kunjungan pasien
pada buku register kunjungan klinik Sanitasi
3 Apakah petugas menulis hasil konsultasi sanitasi
pada status pasien ( Asuhan Sanitasi )
5 Apakah petugas memberikan penyuluhan dengan
menggunakan lembar balik
6 Apakah petugas selalu memberikan laporan
Bulanan pada Dinas Kesehatan Kabupaten tentang
kunjungan sanitasii
Auditee Auditor
( ) ( )
DINAS KESEHATAN
No Audit : Departemen : Bendahara Tanggal :

SESUAI
YA TIDAK
1 Apakah petugas mempunyai SOP yang
terdokumentasi dengan rapi
2 Apakah petugas membuat Pembukuan Buku Kas
Umum, Buku Bantu dan Buku Pajak
3 Apakah petugas membuat Surat pertanggung
jawaban atas dana yang telah di cairkan
5 Apakah petugas melakukan pembayaran pajak atas
dana yang telah di cairkan
6 Apakah petugas Melaporkan hasil pembayaran
pajak kepada kantor pajak
Auditee Auditor
( ) ( )
DINAS KESEHATAN
No Audit : Departemen : Rekam Medik Tanggal :

SESUAI
YA TIDAK
1 Apakah petugas mempunyai SOP yang
terdokumentasi dengan rapi
2 Apakah petugas melakukan penilaian terhadap
kelengkapan rekam medic
3 Apakah petugas menjaga kerahasiaan rekam
medic
5 Apakah petugas menyimpan rekam medic
secara rapi daan teratur
6 Apakah petugas melakukan pengkodean
penyimpanan dokumen rekam medik
Auditee Auditor
( ) ( )
DINAS KESEHATAN
DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL
No Audit : Departemen : Pengkajian Tanggal :

NO DAFTAR TILIK YA TIDAK
1 Terpampang SOP dan mudah di baca oleh petugas pengkajian

2 Petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan SOP
3 Terdapat rencana kerja harian petugas
4 Petugas pengkajian awal menerima rekam medik dari petugas pendaftaran
5 Petugas pengkajian awal menyapa pasien dengan ramah
6 Petugas pengkajian awal menanyakan keluhan utama pasien
7 Petugas pengkajian awal memberitahukan kepada pasien bahwa akan
dilakukan pemeriksaan
8 Petugas pengkajian awal melakukan pemeriksaan meliputi penimbangan
berat badan, tinggi badan, suhu, pernafasan, denyut nadi, tekanan darah
dan lingkar perut
9 Petugas pengkajian awal memberitahukan hasil pemeriksaan kepada pasien
Petugas pengkajian awal mencatat hasil pemeriksaan ke dalam rekam
10
medik pasien agar tidak terjadi pengulangan
Petugas pengkajian awal mempersilahkan pasien menunggu di ruang
11
tunggu pelayanan yang dituju
Petugas pengkajian awal mengantar rekam medik ke ruang pelayanan yang
12
dituju
Auditee Auditor
( ) ( )
DINAS KESEHATAN
DAFTAR PERTANYAAN WAWANCARA AUDIT INTERNAL
No Audit : Departemen : Pengkajian Tanggal :

1 Apakah anda merasa nyaman melaksanakan

tugas pada bagian pengkajian
2 Apakah anda menemukan masalah dalam
melaksanakan tugas pada bagian pengkajian
3 Apakah anda memiliki saran atas
permasalahan yang anda temui di lapangan
4 Apakah anda merasa puas / nyaman bekerja
ditempat ini
5 Apakah anda ingin melakukan perubahan guna
meningkatkan kualitas pada bagian
pengkajian? Perubahan seperti apa?
6 Apa harapan anda untuk bagian pengkajian di
masa depan?
Auditee Auditor
( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGARIBOYO
No Audit : Departemen : PUSTU Tanggal :

SELOTINATAH
Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di Pustu terpampang SOP dan mudah
di baca oleh petugas
2. Apakah di PUSTU terdapat rencana kerja
harian petugas
3. Apakah semua pasien tercatat pada register
rawat jalan
5. Apakah petugas menulis dengan lengkap status
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama petugas daaan tanda tangan
npasien rawat jalan pada lembar status dan
terdokumentasi dengan lengkap dan rapi :
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
- Kartu K1 dan K4 KB
7. Apakah petugas menulis kohort bayi,baalita,
ibu hamil,dan KB dengan lengkap dan benar.
8. Apakah di Pustu terpampang daftar inventaris
barang.
9. Apakah kantong persalinan tercatat dengan
lengkap sesuai jumlah sisa bumil yang ada saat
ini / bulan terakir.
10. Apakah petugas melaksanakan tindakan sesuai
dengan SOP.
11. Apakah petugas menjelaskan tentang keadaan
12. Apakah alat-alat steril sudah tertata dengan
rapid an di beri label
13. Apakah petugas memberikan persetujuan
tindakan medis sebelum melakukan tindakan.
14. Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai
dengan jam pelayanan yang telah di tetapkan.
15. Apakah petugas menuliskan secara lengkap
tentang Asuhan Kebidanan/ asuhan
keperawatan
Auditee Auditor
(Dwi Sulistyani , Amd.Kep.) (Marsini, SST)

DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Magetan - Parang No. 49 Kec. Ngariboyo 63351
Telp. 0351- 893114
Email.ngariboyo.pusk@gmail.com

No Audit : Departemen : Polindes Tanggal :
Balegondo

pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di Polindes terpampang SOP dan
2. Apakah di Polindes terdapat rencana kerja
harian petugas
rawat jalan
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
8. Apakah di Polindes terpampang daftar
inventaris barang.
dengan SOP.
tentang Asuhan Kebidanan
Auditee Auditor
(Khrastin Wahyu , Amd.Keb.) (Wikhdatul Ifakh, Amd.Gz.)

DINAS KESEHATAN
Telp. 0351- 893114
No Audit : Departemen : Polindes Tanggal :

Sumberdukun

pelayanan
YA TIDAK
1. Apakah di Polindes terpampang SOP dan
2. Apakah di Polindes terdapat rencana kerja
harian petugas
rawat jalan
- Tanggal epriksaa
- Keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- MTBS
- MTBM
- Kartu ibu
8. Apakah di Polindes terpampang daftar
inventaris barang.
dengan SOP.
tentang Asuhan Kebidanan/ asuhan
keperawatan
Auditee Auditor
(Sutiani, Amd.Keb) (Sunarsih, AMK)

DINAS KESEHATAN
Telp. 0351- 893114
No Audit : Departemen : Pengelola Tanggal :

Program
Kesling

YA TIDAK
1. Apakah pemegang program mempunyai SOP
yang terarsip dengan rapi
2. Apakah pemegang program mempunyai arsip
bulanan
3. Apakah pemegang program membuat POA
Program
5. Apakah pemegang program selalu
melaksanakan pembinaan pada pelaksana
program
6. Apakah pemegang program selalu
melaksanakan evaluasi dan Rencana tindak
lanjut untuk perbaikan program
7. Apakah pemegang program selalu mebuat
laporan bulanan rangkap 3
8. Apakah pemegang program mempunyai
rencana kerja harian
Auditee Auditor
(Endang Purnomowati, AMDKL) ( Sunarsih, AMK)

DINAS KESEHATAN
Telp. 0351- 893114
No Audit : Departemen : Pengelola Tanggal :

Keuangan BOK

YA TIDAK
1. Apakah petugas membukukan semua
penerimaan dan pengeluaran terhadap uang
yang di kelolanya ke dalam buku Kas tunai.
2. Apakah petugas mempertanggung jawabkan
dalam bentuk dokumen pengeluaran
(kwitansi ) atas pelaksanaan kegiatan
3. Apakah petugas melaporakan
pertanggungjawaban keuangan kepada
bendahara pengeluaran Satker BOK Dinkes
Kab.Magetan.
4. Apakah petugas mngembalikan sisa uang yang
tidak dapat dipertanggungjawabkan kepada
Bendahara pengeluaran pada akhir tahun
anggaran.
5. Apakah petugas memungut dan menyetorkan
pajak sesuai pembentukanya.
7. Menyimpan dengan baik dan aman , seluruh
bukti asli pertanggungjawaban keuangan
Auditee Auditor
(Pipit ragil Suprapti, Amd.Keb) ( dr. Moch. hariyadi)

DINAS KESEHATAN
Telp. 0351- 893114
No Audit : Departemen : Bendahara dana Tanggal :

Kapitasi JKN

YA TIDAK
1. Apakah petugas membukukan semua
penerimaan dan pengeluaran terhadap uang
yang di kelolanya ke dalam buku Kas tunai.
2. Apakah petugas melaksanakan pencatatan dan
pelaporan terkait program JKN
3. Apakah petugas mempunyai SOP terkait
program JKN
4. Apakah petugas selalu mengarsipkan rekening
Koran terkait dengan dan kapitasi JKN
Auditee Auditor
(Ribut Ita Kurniawati, Amd.Keb) ( dr. Moch. Hariyadi)

DINAS KESEHATAN
Telp. 0351- 893114
No Audit : Departemen : Pengelola Barang Tanggal :


YA TIDAK
1. Apakah petugas mempunyai SOP terkait
dengan pengelolaan barang
2. Apakah petugas mempunyai jadwal
pemeliharaan barang
3. Apakah petugas mempunyai jadwal kalibrasi
4. Apakah SBBK tersimpan dengan rapi
5. Apakah petugas mempunyai buku tentang alat
– alat yang sudah rusak
6. Apakah petugas mempunyai buku inventaris
seluruh barang yang ada di UPTD Puskemas
Ngariboyo
Auditee Auditor
(Sri Wahyuni, AMK) ( dr. Moch. Hariyadi)

Poli

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Poli

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Poli Gigi Tanggal :

No Audit : Departemen : Poli Gigi Tanggal :

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Laboratorium Tanggal :

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : UGD Tanggal :

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Poli KIA / KB dan MTBS Tanggal :

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Farmasi Tanggal :

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Poli Umum Tanggal :

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : TU Tanggal :

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : TPP Tanggal :

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Klinik Imunisasi Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Klinik Gizi Tanggal :

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Klinik Sanitasi Tanggal :

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Bendahara Tanggal :

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Rekam Medik Tanggal :

DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Pengkajian Tanggal :

NO DAFTAR TILIK YA TIDAK

1 Terpampang SOP dan mudah di baca oleh petugas pengkajian

DAFTAR PERTANYAAN WAWANCARA AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Pengkajian Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN KETERANGAN

1 Apakah anda merasa nyaman melaksanakan

No Audit : Departemen : PUSTU Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

(Khrastin Wahyu , Amd.Keb.) (Wikhdatul Ifakh, Amd.Gz.)

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Polindes Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan

(Sutiani, Amd.Keb) (Sunarsih, AMK)

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Pengelola Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

(Endang Purnomowati, AMDKL) ( Sunarsih, AMK)

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Pengelola Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

(Pipit ragil Suprapti, Amd.Keb) ( dr. Moch. hariyadi)

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Departemen : Bendahara dana Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

(Ribut Ita Kurniawati, Amd.Keb) ( dr. Moch. Hariyadi)