Tg. Balai Karimun, ..........

November 2022

Kepada
Yth. BAPAK BUPATI KARIMUN
c.q Panita Seleksi Penerimaan PPPK
Pemerintah Kabupaten Karimun
di-
Tanjung Balai Karimun

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ..................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................. Usia: ..... tahun ..... bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Formasi yang dilamar : PPPK Tenaga Kesehatan
Jabatan yang dilamar : ..................................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : ..................................................................................................
Unit Kerja Penempatan : ..................................................................................................
Alamat sesuai KTP : ..................................................................................................
..................................................................................................
Nomor HP : ..................................................................................................
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Karimun untuk mendaftar
menjadi PPPK Tenaga Kesehatan Tahun 2022 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Karimun.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli yang diunggah
melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Surat Lamaran bermaterai (e-materai);
2. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
3. Pas foto terbaru berlatar belakang ukuran merah 4 X 6;
4. Ijazah Asli Terakhir/ dan melampirkan Ijazah S.1 dan Ijazah Profesi;
5. Transkrip nilai asli; terlampir Transkrip Nilai Asli S.1 dan Transkrip Nilai Profesi;
6. Surat Pernyataan 5 (lima) Point (e-materai);
7. STR yang masih berlaku dan linear dengan Jabatan yang dilamar;
8. Surat Keterangan Rekomendasi memiliki masa kerja dan Berkinerja Baik minimal 2 (dua)
tahun Sesuai Peraturan Dirjen Tenaga Kesehatan Kemenkes;
9. Surat Rekomendasi/Surat Keterangan telah bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun secara
terus menurus;
10. Surat Keterangan Penugasan dari Kementerian Kesehatan (apabila memiliki);
11. Surat Pernyataan Kebenaran Semua Dokumen (e-materai);
12. Surat Keterangan Disabilitas (bagi penyandang Disabilitas).

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

e-Meterai10.000

( Nama Lengkap )

Keterangan:
*) pilih salah satu