Form 02.

5/UGM/DPP/2023

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR

UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, pelamar Kartu Indonesia Pintar Kuliah (KIP-K) yang
telah dinyatakan lulus seleksi sebagai calon mahasiswa Program Sarjana/Program Sarjana
Terapan*) Universitas Gadjah Mada Tahun Akademik 2023/2024:

Nama : ..................................................................................................;
Tempat dan Tanggal lahir : ..................................................................................................;
Nomor Peserta SNBT : ..................................................................................................;
Jalur Masuk : SNBT TA 2023/2024;
Program Studi : ..................................................................................................;
Fakultas/Sekolah : ..................................................................................................;
Alamat Sesuai KTP/KK : ..................................................................................................;
..................................................................................................;

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya sanggup membayar UKT sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, apabila Saya dinyatakan tidak memenuhi persayaratan sebagai
penerima Kartu Indonesia Pintar Kuliah (KIP-K) Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset,
dan Teknologi.

Pernyataan ini Saya buat dengan sadar bersama orang tua/wali, tanpa paksaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila informasi yang Saya sampaikan
tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, Saya bersedia menerima sanksi/diproses sesuai
prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

Mengetahui dan menyetujui …………, .………..………… 2023

Orang tua/wali, Yang Menyatakan,

Meterai
Rp10.000

................................................... ...................................................
(nama lengkap) (nama lengkap)

Catatan: *) = coret yang tidak sesuai