Anda di halaman 1dari 2

ASOSIASI PEDAGANG KAKI LIMA

KOTA MATARAM

DATA ANGGOTA
DATA PRIBADI

Nama Lengkap : ...............................................................................................................

Nama Panggilan : ...............................................................................................................

No. KTP : ...............................................................................................................

Alamat Rumah : ...............................................................................................................

Umur / Tempat &Tggl. Lahir : ...............................................................................................................

Pendidikan Terakhir : ..................................................... / .....................................................

No. TeleponRumah : ...............................................................................................................

No. Handphone : ..................................... / .................................. / ..............................

DATA USAHA

LokasiJualan : 1. Jalan..................................................................................................

: 2. Jalan..................................................................................................

: 3. Jalan..................................................................................................

PosisiLokasi PKL : Depan Kantor / DepanToko / DepanRumahPribadi *)

... (namakantor/toko)

Nama Warung/Lapak : ...............................................................................................................

JenisJualan : Makanan&Minuman / Kue-Snack / Buah / MainanAnak..*)

JenisLapak : PermanenTembok/ PermanenKayu / Tenda BongkarPasang /

GerobakDiam /GerobakBergerak *)

Lama Buka Usaha PKL : tahun

Ijin PKL : Belum / Sudah *)

PemberiIjin : Kecamatan / Kelurahan / Lingkungan *)

Status Anggota APKLI : Belum / Sudah *)

Mataram, ..

Yang membuat / PKL

*) lingkarisalahsatu
INFO PUSAT DATA APKLI KOTA MATARAM 087 865 99 7000

Anda mungkin juga menyukai