SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat tgl. Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa anak saya :

Nama :
Tempat tgl. Lahir :

Adalah anak kandung saya di luar nikah (sampai saya melahirkan, saya belum
melaksanakan dan mencatatkan perkawinan saya secara resmi di KUA atau
kantor Catatan Sipil).

Isi Surat Pernyataan ini di luar tanggungjawab Kecamatan Gedangan

Kabupaten Sidoarjo

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penurh

tanggungjawab tanpa ada paksaan untuk memasukkan anak saya di Kartu
Keluarga saya tersebut diatas. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak
benar maka saya bersedia di tuntut sesuai peraturan Perundang-undangan yang
berlaku.

Saksi-Saksi :
Gedangan, …………………… 2017
1. ………………
Yang membuat pernyataan

2. ………………
MATERAI
6000
_________________

Mengetahui :

Ketua RT 00 Ketua RW 00

______________ ____________

Kepala Desa ………………… . Mengetahui :

Kepala KUA Gedangan

__________________ ___________________

*surat pernyataan anak seorang ibu

 KOP DESA
SURAT JAMINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan : KEPALA DESA

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini saya menjamin dengan sebenarnya bahwa orang tersebut

diatas memang masih penduduk …………………...dan belum melakukan pindah.

Demikian pernyataan ini saya buat dan apabila surat pernyataan ini
Menyimpang atau tidak benar saya siap dituntut sesuai dengan hukum yang
Berlaku.

………,…………………..2017
Yang membuat pernyataan

_________________

*surat jaminan untuk yang tidak terdaftar di SIAK

 KOP DESA
SURAT JAMINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan : KEPALA DESA

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini saya menjamin dengan sebenarnya bahwa data

kependudukan ………………. yang benar adalah …………………… sesuai dengan
………………………………………………………………………………………………..
Dan data yang di KSK dengan data …………………………… adalah salah.

Demikian pernyataan ini saya buat dan apabila surat pernyataan ini
Menyimpang atau tidak benar saya siap dituntut sesuai dengan hukum yang
Berlaku.

Gedangan , ……………………….
Yang membuat pernyataan

_____________

*surat jaminan perubahan kependudukan

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat tgl. Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya

……………… belum pernah menikah.

Demikian pernyataan ini Saya buat dan apabila surat pernyataan ini

menyimpang atau tidak benar Saya siap dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Saksi-Saksi :
Gedangan, …………………… 2017
3. ………………
Yang membuat pernyataan

4. ………………
MATERAI
6000
_________________

Mengetahui :

Ketua RT 00 Ketua RW 00

______________ ____________

Kepala Desa ………………… . Mengetahui :

Kepala KUA Gedangan

__________________ ___________________

*surat pernyataan belum menikah

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat tgl. Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak

mengurus akte kematian atas nama …………………………… No.

KSK………………………………

Demikian pernyataan ini saya buat dan apabila surat pernyataan ini

menyimpang atau tidak benar saya siap dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Gedangan,…………………… 20

Yang membuat pernyataan

MATERAI
6000

_____________

*surat pernyataan tidak mengurus akte kematian

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat tgl. Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak

keberatan dan saya menyetujui anak saya yang bernama

………………………………

ikut KK ……………………………...

Demikian pernyataan ini saya buat dan apabila surat pernyataan ini

menyimpang atau tidak benar saya siap dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Gedangan,

Yang membuat pernyataan

MATERAI
6000

_____________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat tgl. Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama

(………………………………………………………….) belum pernah masuk KK

dimanapun dan akan di masukkan di KK saya sebagai orang tuanya.

Demikian pernyataan ini saya buat dan apabila surat pernyataan ini

menyimpang atau tidak benar saya siap dituntut sesuai hukum yang berlaku.

SAKSI - SAKSI Gedangan, ………………….

Yang membuat pernyataan

SAKSI 1 :………….
MATERAI
6000

SAKSI 2 :…………. _______________________

Mengetahui :

Ketua RT Ketua RW

______________ ____________

Kepala Desa …………………….

_______________

*surat pernyataan anak belum masuk kk manapun