Perihal : Permohonan Pembatalan

Kediri, November 2022

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Kediri

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Hubungan :
Alamat :
Bank Setoran :
Nomor Rekening :
No.Hp :

Bersama ini memberitahukan kepada Bapak Kepala Kantor Kemenag Kabupaten Kediri
untuk mengajukan pembatalan porsi haji karena meninggal dunia :
Nama :
No. Porsi :
Bank Setoran :
No. Rekening :

Dan untuk pengajuan pengambilan tabungan haji, dengan ini saya lampirkan :
1. Asli Lembar BPIH
2. Asli Lembar SPPH dari Kemenag
3. Surat Keterangan Kematian dari desa
4. Surat Keterangan Ahli Waris dari Desa Mengetahui Camat Beraterai
5. Surat Kuasa Pengambilan Dana Bermaterai
6. Foto Copy KTP Almarhum
7. Foto Copy KTP yang diberi kuasa
8. Foto Copy Buku Rekening Tabungan Haji Almarhum
9. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Ahli Waris Bermaterai 10.000
10. Slip Penyetoran Awal BPIH ke Rekening Menteri Agama
11. Foto Copy Tabungan Ahli Waris yang diberi kuasa (rekening ahli waris harus sesuai
dengan bank almarhum)

Demikian surat permohonan ini kami buat dan kami mohon agar pengembalian dana
tabungan haji bisa diproses sebagaimana mestinya. Atas terkabulnya disampaikan
terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pemohon,

_____________________
 SURAT KUASA
PENGAMBILAN DANA TABUNGAN HAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
Alamat :
2. Nama Lengkap :
Alamat :
3. Nama Lengkap :
Alamat :
4. Nama Lengkap :
Alamat :
5. Nama Lengkap :
Alamat :
6. Nama Lengkap :
Alamat :

Kami selaku para ahli waris dari Alm Bpk/Ibu ____________________________________

Menyatakan bahwa memberikan kuasa kepada :
Nama Lengkap :
Alamat :
Hubungan dengan Alm. :

Untuk memproses sampai dengan selesai penarikan tabungan ibadah haji :

Nomor Rekening :
Nama Lengkap :
Alamat :
BPS BPIH :

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian
hari ada permasalahan kami siap diproses sesuai hukum yang berlaku.

Kediri, November 2022

Ahli Waris
Yang diberi Kuasa

1. _____________________

______________________ 2. _____________________

3. _____________________
Mengetahui,
Kepala Desa

______________________
 SURAT KETERANGAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Kepala Desa .............. Kecamatan .................
Kabupaten Kediri menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
BOIRAN telah meninggal dunia pada hari Selasa tanggal 07 Juni 2022. Semasa hidupnya
almarhum menikah sah dengan ............... yang saat ini masih hidup. Dari pernikahan
tersebut telah dikaruniai 5 (lima) orang anak :
1.
2.
3.
4.
5.
Demikian Surat Keterangan Waris ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh
tanggung jawab untuk persyaratan Penarikan BPIH (Biaya Penyelenggaraan Ibadah Haji).
Apabila ternyata Keterangan Waris ini tidak benar kami bersedia dituntuk dihadapan
pihak-pihak yang berwenang.

Saksi – saksi Ahli Waris Tanda Tangan

1. Nama : 1. ............................... (.........................)

Umur :
Pekerjaan : 2. ............................... (.........................)
Alamat :
3. ............................... (.........................)
Tanda tangan : ________________
4. ............................... (.........................)

5. ............................... (.........................)

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Tanda tangan : ________________

Plosoklaten, November 2022

Mengetahui,
CAMAT Kepala Desa...........

___________________________ ________________________________
NIP. NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :

Nomor Hp. :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bertanggungjawab penuh atas kebenaran dan keabsahan seluruh dokumen
pembatalan jamaah yang saya sampaikan kepada Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Kediri;
2. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh pernyataan di dalam surat ini
benar dan tidak ada unsur penipuan, serta kami siap mempertanggungjawabkan di
depan hukum.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan proses pembatalan ini
dilakukan semata-mata dengan pertimbangan ibadah.

Yang membuat pernyataan,

..............................................