No............... KWITANSI No.

Kode Rek :.

Sudah terima dari: BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KAB.

Uang sejumlahRp
.

Sebab dari :

Kegiatan : Penyediaan Dukungan Bantuan Operasional (DAK Non Fisik)

Diterima Setuju dibayar Alamat, 2019

Tgl.................................
Dibayar KuasaPengguna Anggaran,
Yang menerima,
Dibukukab tgl....................................

No.Folio Buku Kas ...........................

Barang-barang yang dibeli ini telah diterima dalam

Bendahara Pengeluaran
keadaan baik dan dibukukan sebagai barang Nama terang :
inventaris/stok dalam daftar inventaris/stok Alamat terang :
No.........................Tgl.......................

Oleh :..........................................................
No............... KWITANSI No.
Kode Rek : 1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.03.21

Sudah terima dari: BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KAB. LIMA PULUH KOTA

Uang sejumlahRp 1.200.000,- Satu juta dua ratus ribu rupiah.-

.

====================
Sebab dari : Pembayaran biaya jasa tenaga harian lepas petugas kebersihan Puskesmas Halaban bulan
Februari 2017
( Daftar rincian penerimaan terlampir ).

Kegiatan : Penyediaanbiayaoperasionaldanpemeliharaan
Program : Upayakesehatanmasyarakat

Diterima Setuju dibayar Halaban , 1 Maret 2017

Tgl.................................
Dibayar KuasaPengguna Anggaran,
Yang menerima,
Dibukukab tgl....................................
Dr.H.Iza
No.Folio Buku Kas ........................... NIP.197012172002121002
Barang-barang yang dibeli ini telah diterima dalam
keadaan baik dan dibukukan sebagai barang Bendahara Pengeluaran Nama terang : Desnita
inventaris/stok dalam daftar inventaris/stok
No.........................Tgl.......................
Alamat terang : Alang laweh
Tetty,SE
NIP. 197904132009012004
Oleh :..........................................................