SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :
NIK :
NO. PESERTA :
KOHORT :
ALAMAT :

Setelah mengikuti kegiatan pertemuan tiap bulannya dengan pendamping, saya

memiliki kesadaran dan perubahan dalam hidup saya. Maka dengan ini menyatakan bahwa
saya mengundurkan diri dari kepesertaan PKH, karena sudah memiliki
usaha........................................................................dan kondisi ekonomi sudah lebih baik
(MAMPU). Mampu untuk membiayai, pendidikan, kesehatan dan kehidupan keluarga saya
secara mandiri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benar nya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Kepala Desa.................. ......................, .................2019

Materai 6000

(.......................................) (.............................................)