Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN PATIA
KANTOR DESA PATIA
Alamat : Jl. Pagelaran – Perdana KM 05, Kec. Patia, 42265

SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAH


Nomor : 470/013-NTCR/Ds.2008/III/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama lengkap dan alias : MAMAN FATUROHMAN


2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang, 23-03-1986
4. Warga negara : WNI
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat tinggal : Kp. Binglu RT.01 RW.02 Ds. Patia
: Kec. Patia, Kab. Pandeglang

Orang tersebut diatas adalah benar warga desa kami, dan telah memohon keterangan: Surat ngendon
nikah / numpang nikah, Kepada kami dalam rangka: persyaratan untuk nikah

Numpang nikah/Ngendon kawin ke : Kp. Undar Andir RT.04 RW.02, Ds. Undar Andir, Kec.
Keragilan, Kab. Serang

Dengan seorang perempuan/lelaki bernama : SUBIHAT Binti SUKIA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan kepada pihak yang berkepentingan
kiranya dapat memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.

Patia, 18 April 2018


Kepala Desa Patia

SAMSUDIN

Anda mungkin juga menyukai