PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN PATIA
KANTOR DESA PATIA
Aalamat : Jl. Pagelaran – Perdana KM 05 Ds. Patia Pos. 42265

SURAT PENGANTAR KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 470/SKCK-018/Ds.2008/XI/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Patia Kecamatan Patia Kabupaten
Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : SARKA WIARSA

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Pandeglang, 23-12-1995
Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor Induk Kependudukan : 360124 090296 0001
Alamat : Dusun I, Pamekaran, RT.02 RW.01 Ds. Patia
Kecamatan Patia, Kabupaten Pandeglang

Orang tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Kami yang berdomisili di alamat diatas
serta kami menerangkan bahwa orang tersebut benar berkelakuan baik dan belum
pernah tersangkut perkara Polisi. Surat keterangan ini kami berikan untuk memenuhi
salah satu persyaratan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).

Demikian surat keterangan ini dibuat, kepada yang bersangkutan harap maklum serta
menjadikan bahan seperlunya.
Patia, 07 Juni 2018
u/b. Kepala Desa Patia
Kasi Pemerintahan

MUKSIN ARWANI