PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

KECAMATAN PANGKALAN KERINCI

KELURAHAN PANGKALAN KERINCI KOTA
TELP : - KODE POS : 28654

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 376/ S.Ket-PKK/X/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Pangkalan Kerinci Kota, Kecamatan Pangkalan Kerinci,
Kabupaten Pelalawan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ADI SAPUTRA GULTOM

Tempat / Tanggal Lahir : Batang Miha Jae, 19-03-1987

Jenis kelamin : Laki-laki

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Islam

Nomor KTP : 1203041903870005

Pekerjaan : Petani/Pekebun

Alamat : Jl. Beringin RT. 003 RW. 006 Kelurahan Pangkalan Kerinci Kota
Kecamatan Pangkalan Kerinci, Kabupaten Pelalawan.

Benar nama yang tersebut di atas, berdasarkan keterangan dari RT 001 RW 014, Kel. Pangkalan
Kerinci Kota, Kecamatan Pangkalan Kerinci, Kabupaten Pelalawan. adalah benar penduduk
yang berdomisili dirumah milik sendiri dan merupakan warga desa dari :

Perum. Nuansa Sakinah Blok C No. 9 RT 001 RW 014, Kel/Desa Pangkalan Kerinci
Kota, Kecamatan Pangkalan Kerinci, Kabupaten Pelalawan, Provinsi Riau.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya

Pangkalan Kerinci Kota, 12 Oktober 2023

an. Lurah Pangkalan Kerinci Kota

FITRAH RAMADHAN S.Stp