PEMERINTAH KABUPATEN PASER

KECAMATAN LONGKALI
DESA SEBAKUNG
Jln. Rantau Belimbing RT.002 Kecamatan Long Kali Kab. Paser Kode Desa 2003

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : 471.13/ 004 /2003 /Kaur Umum

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sebakung Kecamatan Long Kali
Kabupaten Paser atau yang mewakili, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DESTI MIKAEL TANDI BURA

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir: Balikpapan, 18-12-1993
Alamat Sekarang : RT. 002 Desa Sebakung Kec. Long Kali Kab. Paser

Adalah benar warga Desa Sebakung, Kecamatan Long Kali, Kabupaten Paser, Propinsi
Kalimantan Timur, yang berdasarkan data dan informasi yang kami peroleh, yang bersangkutan
BELUM PERNAH MENIKAH sampai dengan tanggal surat ini dibuat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sebakung, 01 Maret 2024

Kepala Desa Sebakung

DATIK