PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

KECAMATAN BATANG PERANAP

DESA SELUNAK
Jl. Kayu Batu Rt 002 Rw 001 Email. kantorselunak@gmail.com Kode pos. 29354

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 035/140/SKAW-SLK/04/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PUJIANTO
Jabatan : Sekretaris Desa Selunak Kecamatan Batang Peranap

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : ARMAN

NIK : 1402141809580001
Tempat/Tgl Lahir : Baserah, 18-09-1958
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Dwi Marta, Rt 010 Rw 005 Desa Selunak Kec. Batang Peranap

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 02 Juni 2023
Di : Rumah Sakit Santa Maria Pekanbaru
Disebabkan : Sakit

Mempunyai Ahli Waris sebagai berikut :

N Hubungan Tanggal
Nama Ahli Waris NIK Pekerjaan Tempat Tinggal
o Keluarga Lahir

1. ROSDIANA Istri/Suami 1402144301600001 03 - 01-1960 Pensiunan Desa Selunak

2. ROSE ARDIANA Anak 1402145704890001 17 - 04 -1989 PNS Desa Pematang

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selunak, 25 Maret 2024

a.n KEPALA DESA SELUNAK
Sekretaris Desa Selunak

PUJIANTO