Rengat, ${tanggal_naskah}
Kepada
Nomor : ${nomor_naskah} Yth. ${jabatan_tujuan}
Sifat : ${sifat} di-
Lampiran : - Tempat
Hal : ${hal}
${jabatan_pengirim},
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
NIP. ${nip_pengirim}