PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG

……………………………………………….
Jalan ……………………, Kel………………, Kec ………….., Kode Pos ……..,
Telp / Faks : …………….….., Email: …………………………….,
Website: ………………………………..

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : ${nomor_naskah}

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ${nama_pengirim}
b. Jabatan : ${jabatan_pengirim}

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Nama : ...............................................................................................
b. NIK : ...............................................................................................
c. Jenis Kelamin : ...............................................................................................
d. TTL : ...............................................................................................
e. Pekerjaan : ...............................................................................................
f. Agama : ...............................................................................................
g. Status Perkawinan : ...............................................................................................
h. Alamat : ...............................................................................................
i. No. Handphone : ...............................................................................................

Berdasarkan Surat Pengantar Ketua RT........ Kelurahan...... Nomor : ......... Tanggal..........,

yang bersangkutan tergolong dari keluarga kurang mampu.
Surat keterangan ini diberikan untuk ........................

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, ${tanggal_naskah}

${jabatan_pengirim},
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
pangkat dan golongan
NIP. ${nip_pengirim}