PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

SEKRETARIAT DAERAH
Jln. Kusuma Bangsa No. 60 Kanigoro Blitar Telp. (0342) 801201
email : pemkab@blitarkab.go.id / website : www. blitarkab.go.id

SURAT KETERANGAN
NOMOR : ${nomor_naskah}

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ${nama_pengirim}
NIP : ${nip_pengirim}
Pangkat/gol : …………………………………………………
Jabatan : ${jabatan_pengirim}

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Mohamad Zaid, S. STP
NIP : 19950312 201708 1 003
Pangkat/gol : Penata Muda Tingkat I/ IIIb
Jabatan : Ajudan

………....................................................................................................................
................................................................................................................................................
.............................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Blitar, ${tanggal_naskah}
${jabatan_pengirim},
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
----Isikan Pangkat-----
NIP. ${nip_pengirim}