NOTA – DINAS
Kepada : ${jabatan_tujuan}
Dari : ${jabatan_pengirim}
Tanggal : ${tanggal_naskah}
Nomor : ${nomor_naskah}
Sifat : ${sifat}
Lampiran : 1 Lembar
Hal : ${hal}
_____________________________________________________________________
${jabatan_pengirim},
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
Pembina
NIP.${nip_pengirim}